馮世綸應用五苓散經驗
作者：項仁海
黑龍江省綏濱縣人民醫院
編輯 / 許紅 ⊙ 校對/劉剛
《傷寒雜病論》為方書之祖，臨床中醫大家如胡希恕、恽鐵樵、章太炎，必是精通此書而後有所建樹。《傷寒論》和《金匮要略》共有260餘方，其中約50個方子臨床應用頻率最高，其中就包括五苓散方，所以有必要熟悉和掌握其适應證，從而提高臨床療效。筆者有幸侍診當代經方名家、中日友好醫院馮世綸教授，半年來親曆馮老臨證應用五苓散，信手拈來，療效卓著。那麼五苓散臨床究竟對哪些疾病有效呢？馮老又是如何應用呢？下面我們一起來學習馮世綸教授應用五苓散方的經驗。
○ 馮世綸醫案
1夜裡陽強易舉
某男，65歲，2011年9月23日初診。
刻證：夜裡陽強易舉10多年，每夜最多陽強13次，需要小便或很長時間才能恢複常态，患者苦不堪言，夜尿3次，口偶幹，偶腰酸，大便日1～2行，汗出不多，納可，舌暗，苔白略膩，脈弦細。
辨六經為太陽陽明太陰合病，辨方證為五苓散加知母湯方證。
處方：桂枝10克，茯苓12克，澤瀉10克，豬苓10克，蒼術10克，知母15克，七劑，水煎日二服。
2011年9月30日二診，陽強從每夜13次減少到1～2次，夜裡口幹，大便日2～3行，但成型，早晨腰酸，服藥前陽強需要小便後方能緩解，現醒後即可緩解，無陽強時不起夜，苔白略膩，脈弦細。處方：上方加生山藥10克，七劑。
結果：顯效。
解析：初診時患者主訴夜裡陽強，據口偶幹，夜尿頻，苔白膩，脈弦細，馮老辨為太陽陽明太陰合病，辨方證為五苓散加知母湯方證。馮老講，陽強亦為陽性證，屬陽明，是裡飲化熱而緻。口偶幹是由于裡飲内停，新水不得吸收。機體欲排出内停水毒，故小便數。苔白膩亦裡飲之應，小便數傷津液，故脈弦而細。二診陽強次數明顯減少，可證一診辨證選方準确無誤，方證對應，效果顯著。一診加性味苦寒之知母，增強清陽明之力，兼以補虛；二診加生山藥治療大便次數多，兼補虛。後世見陽強，伴口幹皆認為陰虛，謂陰虛生内熱，虛熱向上熏蒸而口幹，熱擾陰器而緻陽強易舉，常用大量養陰清熱的六味地黃丸、鼈甲、枸杞來治療，療效不佳，反不如經方療效迅捷。
2陽痿、遺精
某男，29歲，2011年9月22日初診。
刻證：陽痿，遺精，平均每三天遺精一次，偶爾腰痛，口略幹，口渴、飲而不解，憋尿時和大便後會陰處疼痛，尿略頻，尿不盡，舌淡，苔白膩，脈弦細。
辨六經為太陽陽明太陰合病，辨方證為五苓散加生龍牡湯方證。
處方：桂枝10克，茯苓12克，豬苓10克，蒼術10克，澤瀉10克，生龍牡各15克（同煎），七劑水煎，日二服。
2011年9月29日二診，陽痿明顯改善，遺精已，口微幹，口渴減，喝水減少，略腰痛，憋尿和大便後會陰疼痛亦減輕，舌淡苔薄白，脈弦細。處方：上方合赤小豆當歸散，七劑水煎，日二服。
結果：顯效。
解析：後世多以陽虛、陰虛，更加蟲類藥來治療陽痿、早洩、遺精，效多不顯。經方則有是證用是方，據證用藥而非據病選方。該患者口略幹、口渴飲而不解，尿略頻，尿不盡，乃外邪内飲所作，非陽虛、陰虛使然。馮老不受病名所囿，據證而用五苓散兩解表裡，表解飲去，諸證皆減，彰顯經方用藥精簡、療效突出之本色。一診加生龍骨、生牡蛎澀精止遺，兼清陽明裡熱。二診合赤小豆當歸散增強去濕之力，兼養正。
○ 筆者醫案
某女，美國人，35歲 ，2011年9月8日。此為在美國行醫師弟之患者，請餘電話會診。
刻證：3年來尿頻急,小腹脹悶痛，小便後小腹仍疼，大便幹，3日一行 ，西醫檢查正常，口略幹、不欲飲，夜尿二次，易怒，胸悶，眠納如常，月經調，舌淡苔薄白，脈弦。
師弟自己考慮肝郁氣滞，經氣不暢，處方：柴胡10克，香附10克，台烏10克，茯苓15 克，豬苓10克，澤瀉10克，桂枝5克，蒼術10克，炙甘草５克，三劑。
療效不顯，仍尿頻、大便幹，師弟欲用大黃通便。
筆者認為，該患者為外邪裡飲，辨六經為太陽陽明太陰合病，辨方證為五苓散合赤小豆當歸散加血餘炭方證。
處方：桂枝10克，茯苓12克，豬苓10克，澤瀉18克，生白術30克，赤小豆15克，當歸10克，血餘炭10克，三劑，水煎日二服。
結果：一劑明顯改善。
解析：此案确為五苓散方證，然經方用藥，須方與證相對應，量與證相對應。胸悶，易怒不一定都見于柴胡證，五苓散方證陽明熱擾、水飲内停也可見上症，故加柴胡、香附、台烏為畫蛇添足。大便幹須用生白術生津通便，且需大量，澤瀉清陽明裡熱亦有通便之功，用量宜大。
甘草不利于利小便，有小便不利和水腫的表現盡量不用。
此便秘是虛寒性便秘而非實熱性便秘，不宜用大黃，應用生白術健胃生津而便自通，這三點是其治療無效的原因，方與證恰好相應，才能效彰。
《傷寒論》對五苓散的記載：
71條：太陽病，發汗後，大汗出，胃中幹，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈；若脈浮、小便不利、微熱、消渴者，五苓散主之。
72條：發汗已，脈浮數，煩渴者，五苓散主之。
73條：傷寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。
74條：中風，發熱六七日不解而煩，有表裡證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。
141條：病在陽，應以汗解之；反以冷水噀之。若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散；若不瘥者，與五苓散。
156條：本以下之，故心下痞；與瀉心湯，痞不解。其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。
244條：太陽病，寸緩、關浮、尺弱，其人發熱汗出，複惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫下之也。如其不下者，病患不惡寒而渴者，此轉屬陽明也。小便數者，大便必硬，不更衣十日，無所苦也。渴欲飲水，少少與之，但以法救之。渴者，宜五苓散。
386條：霍亂，頭痛，發熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之。
《金匮要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第31條：假令瘦人臍下有悸，吐涎沫兒而癫眩，此水也，五苓散主之。
● 曆代醫家對五苓散的解讀
《太平惠民和劑局方》 “治傷寒、溫熱病，表裡未解，頭痛發熱，口燥咽幹，煩渴飲水，或水入即吐”。“煩渴不止者，宜服之”。“又治霍亂吐利，躁渴引飲”。“又治瘀熱在裡，身發黃疸，濃煎茵陳蒿湯調下，食前服之；疸病發渴，及中暑引飲，亦可用水調服之”。
《景嶽全書》 “凡發黃黃疸等證，多由濕熱。如小便不利，或黃或赤，或小腹脹滿不痛，或大便實而渴甚，脈來沉實有力，皆濕熱之證。輕則茵陳五苓散，重則茵陳湯”，“乃利水導濕之劑也”。“若外傷暑熱，霍亂洩瀉，小水不利，内陰外陽者，宜五苓散”。“酒質傷髒，緻生洩瀉不已，若氣強力壯者，惟五苓散，胃苓湯之類，皆可除濕止瀉”。
《備急千金要方》 “主時行熱病但狂言煩躁，不安，精彩言語不與人相當者方”。“治黃膽利小便方”。
《脾胃論》 “治渴而小便不利，無惡寒者，不得用桂”。“治煩渴飲水過多，或水入即吐，心中淡淡，停濕在内，小便不利”。
● 胡希恕和馮世綸對五苓散方的解讀
胡希恕先生和馮世綸教授曾把五苓散方詳盡解析，以便于理解和掌握。五苓散中，茯苓、豬苓、澤瀉、蒼術四藥為利尿藥，重在逐内飲，豬苓、澤瀉解其煩渴。桂枝不但解外，亦降氣沖，使水不上犯而下行。五藥配伍，解外利水，治療脈浮有熱，氣沖水逆，渴而小便不利者。
五苓散證為外邪裡飲，兩解表裡，本方證屬太陽陽明太陰合病。辨證要點為：太陽表虛證兼見心下停飲、小便不利者。
1、小便數而緻大便硬，何以還用五苓散以利小便？曆來注家以為條文有誤，此皆隻知利尿藥能治小便不利，而不知其并治小便數也。胡希恕和馮世綸基于多年的經驗和研究，認為小便頻數大多由于有水毒的存在，機體欲自小便加速排出的反應，但以自然機能有限，雖使小便數，亦達不到預期的效果，此時與以利尿的适方，使水毒得以排出，則小便數亦自止，并由于小便數所緻的大便硬和渴，亦不治而自愈。
2、渴的原因：小便不利，廢水不得排出，新水不能吸收，但機體缺乏水液的滋潤，故渴欲飲水，雖飲也隻留于胃腸，因緻随飲随渴的消渴證，與五苓散利其小便，使水代謝恢複正常，消渴自已，則表亦自解。
3、水逆：小便不利，飲停不消，故再飲則吐。
4、心下痞為胃中虛，水乘之逆迫于心下所緻。
臨床中應用五苓散治療的疾病有：前列腺炎，尿路感染，頭暈，心下痞，失眠，腰痛，風濕，陽強等，臨證時需據證用方。
○ 小 結
發熱汗出、口渴、小便不利是五苓散的主證，或然證有：頭痛、頭暈、心煩、心下痞、水腫、心悸、失眠等。可見五苓散為外邪裡飲，太陽陽明太陰合病。臨證中有上三個主證即可應用，無論是急性病或慢性病，不必顧及西醫病名，有是證用是方，就可有良效。五苓散方如此，《傷寒論》諸方亦如此。仲景之書乃示人理法，而非全貌。臨證或加味或減味，或加量或減量，或改變劑型，或變化煎服方法，或合方，即可變化出千方萬方，執簡馭繁，以應無窮之變。
胡希恕先生慧眼識真經，仲景之方法得以繼承發揚，馮世綸教授不餘遺力，通過網絡教學、臨床帶教、學術會議全方位傳承經方，讓中醫瑰寶大放異彩。
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