“無為而治”思想在中醫臨床的妙用

中醫臨床中的“無為而治”思想主要包括兩層含義：一是保護機體自身生理機能，順應自然規律、休養生息，處理好“正邪”關系；二是疾病發生發展中要順應自然規律、在疾病恢複階段要扶助正氣，做到用藥适時、适量、适度，處理好“藥病”關系。值得注意的是，“無為而治”不是患者消極懈怠對待病情或醫者過度強調疾病程度而引起患者焦慮緊張，而是應該通過正确的科普和科學的防病養生觀念，來保持身心健康。

“無為而治”體現在中醫因、機、證、治的多個方面，通過正确地認識人體生理和疾病的核心病因病機，并采用精準的方法進行辨證，有助于最終實現順應自然的處方用藥，此為完整的中醫“無為而治”應用法則。

處理“邪正”關系

以“無為而治”思想處理好“正邪”關系，勿傷自然，應該保護正氣，注重養生，這也是中醫“治未病”思想的重要體現。具體包括“顧護正氣，寶命全形”和“祛除邪氣，給邪出路”兩個方面。

顧護正氣，寶命全形

《黃帝内經》言“正氣存内，邪不可幹”“邪之所湊，其氣必虛”，在健康無恙時注重保護正氣、防止邪氣侵襲，是中醫“治未病”思想的第一要義。具體來講，風為陽邪易襲陽位，寒為陰邪易傷陽氣，濕性趨下，燥邪幹澀，火邪趨上，暑性升散，六邪緻病各有特點，在養生防病時應該注意陰陽寒熱的平衡，并結合“三因制宜”思想，在節令變化或寒熱交替時注意飲食選擇和衣着加減。

另外，飲食不節、勞逸過度、七情内傷等都是常見緻病因素，形成合理的飲食習慣，不應進食生冷油膩食物，寒熱葷素及營養搭配合理；張弛有度，不過度勞累或被外界音色所累；情緒舒暢平和、靜心養氣都是保持機體健康的重要方式。

祛除邪氣，給邪出路

中醫學以“汗、吐、下、和、溫、清、補、消”為治病八法，其中“汗、吐、下、清、消”是直觀的祛邪方法，“溫、補”則是扶正祛邪的重要法則。研究發現《神農本草經》中對邪氣有治療作用的藥物有89味，這些藥物對邪氣的治療作用分為兩部分：一是直接祛除邪氣；二是通過補益氣血或溫陽化濕等功能達到祛邪效果，可見“給邪以出路”是中醫藥治療的重要法門。

筆者總結了“祛邪五徑”臨證法則，即在處方用藥時以“祛痰濁、微發汗、通大便、利小便、調血分”為徑。

①祛痰濁

中醫之“痰”是因脾、肺、腎多髒腑氣機失調所引起的黏膩、穢濁、流散性病理産物，同時也是緻病因素，分為實痰和虛痰。其治療應祛痰化濕或健脾燥濕，或采用祛痰序貫四步法：第一步竹茹、竹瀝水清熱滌痰；第二步茵陳、澤瀉化濕祛痰；第三步海藻、昆布祛痰散結；第四步生龍牡、海蛤殼化痰軟堅。又因為痰瘀互結日益成為複雜的緻病因素，筆者提出化瘀序貫四步法：第一步石菖蒲、郁金行氣化瘀；第二步川芎、丹參活血化瘀；第三步地龍、水蛭剔絡化瘀；第四步三七、雞血藤奇藥化瘀。如此則痰濕得化。

②微發汗

《素問·陰陽應象大論》言“其在皮者，汗而發之”，故而對于病邪在表或半表半裡者，采用汗法可以迅速驅邪外出。對于太陽表實證，《傷寒論》第35條言：“太陽病，頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之。”對于太陽表虛證，《傷寒論》第12條言：“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發，陰弱者，汗自出。啬啬惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴幹嘔者，桂枝湯主之。”故而用麻黃、杏仁、桔梗等宣肺解表；桂枝、白芍、甘草等養陰合營；柴胡、黃芩、半夏和解表裡，是通過汗法驅邪外出的主要方法。同時，中醫認為血汗同源、血能載氣，發汗過度會引起氣随津脫、津枯血燥，出現氣短乏力、口幹口渴等症，甚至導緻亡陰亡陽的危重病變，故而應該使用微汗法，而不可過汗、大汗。正如《傷寒論》桂枝湯方後注中所言“微似有汗者益佳”。

③通大便

《素問·五髒别論》言“魄門亦為五髒使，水谷不得久藏”，人體正常代謝所産生的糟粕應該從大便而解。宿食停留，腑氣不通，會引起脾胃樞紐升降失常，氣血運化無源，産生腹脹腹痛、胸滿膈脹等疾病。而通利大便，可以有效幫助機體糟粕排出體外，同時有利于熱邪、痰濕從大便而解。如癫痫、躁狂、焦慮等痰濕熱邪蒙蔽清竅的疾病，通過瀉下通便法可以祛邪開竅。

④利小便

《素問·湯液醪醴論》言“開鬼門，潔淨腑”，《金匮要略》言“諸有水者，腰以下腫，當利其小便”，通利小便是水濕腫滿、小便癃閉等疾病的有效治法。韓學傑提出，利小便有二法，當水液在裡或在下停聚，伴有水、濕、痰、飲等病理産物，以小便不利為主症時，以利水為主；當血虛津燥、排便無力為主時，不可單純利小便，應該輔以補益正氣，正如《傷寒指掌》言“若大病後，汗下後，津液内竭，故不利。若強利之，則水愈涸，必純用養陰生津之品，則津液複而水道行矣，痢亦然”。

⑤調血分

《溫熱論》雲“入血就恐耗血動血，直須涼血散血，如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物”，其中“涼血”指重用苦寒之品，釜底抽薪、涼解血分伏熱；“散血”指以丹皮、赤芍、生地等活血養陰。中醫刺絡放血法在濕疹、帶狀疱疹、兒科扁桃體炎、發熱等内外科疾病中發揮重要作用。《素問·陰陽應象大論》所言“血實宜決之”即為此意。

可見，正确的祛邪法是遵循邪氣緻病規律、治療疾病的有效路徑，對于以邪實緻病為主者療效顯著。反之，當以上疾病失治誤治，不能及時引邪外出或閉門留寇導緻病邪内郁，常引起神昏谵語、高熱不退、皮肉潰爛等危重症，是與機體抗病的天然機制相違背的。但是，對于虛證為主、亡血失津、陰陽虧虛的患者應該适當慎用，或采用攻補兼施法，以免傷正，違背了“無為而治”順應自然的根本要義。

處理“藥病”關系

以“無為而治”思想處理好“藥病”關系、“勿礙病情”。辨證時應該注重把握核心病因病機，正确認識髒腑、經脈、三焦、氣血津液的生理病理表現，是辨證準确的前提。正如《金匮要略》言：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪，即勿補之；中工不曉其傳，見肝之病，不解實脾，惟治肝也。”在處方用藥時注重四氣五味、君臣佐使，把握藥物偏性、“以偏糾偏”，使因、機、證、治相一緻，才能準确辨證論治，使五髒安和、陰陽平衡。正如《傷寒論》第58條言：“凡病，若發汗，若吐，若下，若亡血、亡津液，陰陽自和者，必自愈。”

辨證準确

宏觀來講，辨證論治的方法實則是“道法自然”的方法，不直接治病，不直接針對某種病因，不治而治、“無為而無不為”最終卻治愈了疾病。這是中醫學的特色和優勢，也是中醫學的科學思想所在。微觀來講，辨證論治是醫者基于望聞問切四診資料，發揮主觀能動性去辨析核心病因病機的“有為”步驟，是順應疾病演變規律從而實現治療“無為”的關鍵環節。

道法自然，辨髒腑經脈。《素問·髒氣法時論》言：“肝苦急，急食甘以緩之……心苦緩，急食酸以收之……脾苦濕，急食苦以燥之……肺苦氣上逆，急食苦以洩之……腎苦燥，急食辛以潤之。”在情志方面，怒傷肝、喜傷心、思傷脾、憂傷肺、恐傷腎。因此，應該順應五髒形志之苦樂。《素問·營衛生會》言“上焦如霧，中焦如漚，下焦如渎”，正确認識三焦的生理病理特點，明确“治上焦如羽，治中焦如衡，治下焦如權”的法則。經絡、氣血津液的生理病理表現同樣是辨證的基礎。

精确辨證以“無為”用藥。如全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師沈紹功認為，“辨證要準，主症要精”，提出以主症為核心，加數個兼症來形成對病因病機準确的認識。如主症為失眠，兼見心悸健忘、乏力納差就是“心脾兩虛證”。又如胸悶痞滿，口黏乏味，納呆脘脹為主症，兼以惡心嘔吐，頭重身困，就可确立為“痰濁閉塞證”。

用藥适宜

中醫有多項治療原則，如早期治療、治病求本、标本緩急、正邪兼顧、三因制宜等，已在病因病機等部分予以闡述。本部分主要針對具體的處方用藥，讨論臨床應該遵循的用藥原則，通過合理、規範地用藥，從而實現“因-機-證-治”的最後環節，給出契合患者病因病機的治療方案。

善用引經

易水學派張元素創立了“引經報使”理論，他認為取各藥性之長，使之各歸其經，則效專力宏。《醫學階梯》所言：“湯之有引，如舟之有楫。”用藥應注意引經，主要包括兩點：其一，分部引經，上行者用升麻、桑枝、姜黃、葛根、柴胡、蟬蛻、石菖蒲，用量宜輕；下行者用川牛膝、桑枝、木瓜、獨活、車前草、澤瀉、生薏苡仁，用量宜重。其二，分髒引經，川黃連、炙遠志、琥珀入心；川楝子、薄荷、菊花、柴胡入肝；砂仁、幹姜、法半夏入脾；桔梗、橘紅、桑白皮入肺；黃柏、肉桂、川牛膝、益智仁入腎。

治療用藥應注意适量、适時、适度三個原則

一是适量用藥。《素問·陰陽應象大論》言“壯火食氣”“少火生氣”，過用黃芪、人參等補益藥物容易造成氣機不利、氣郁化火，産生發熱、胃痛、心慌心悸、口幹口渴等症。有學者提出，小劑量柴胡有升舉陽氣之功，中劑量有疏肝解郁、調暢氣機之功，大劑量有和解少陽、解表退熱之功，過量久服有“耗氣傷陰”之嫌”。因此，升散陽氣、活血化瘀、芳香理氣類藥物不可多服久服，以免傷陰耗氣，形成神疲體倦、胸悶氣短之弊。《景嶽全書》言：“虛者可固，實者不可固；久者可固，暴者不可固。當固不固，則滄海亦将竭；不當固而固，則閉門延寇也。”《儒門事親》言：“若先論固其元氣，以補劑補之，真氣未勝，而邪已交馳橫骛而不可制矣。”故過用或誤用收澀藥容易閉門留寇，形成“實實”之弊。有研究表明，苦寒藥物對胰蛋白酶的抑制應是“苦寒敗胃”機制的重要内容之一，而不僅局限于抑制胃蛋白酶、損傷胃黏膜等作用。故應該避免過用苦寒傷胃。此外，過用溫熱藥易引起血敗肉腐，形成瘡瘍潰膿病變。《素問·五常政大論》言“大毒治病十去其六，常毒治病十去其七，小毒治病十去其八，無毒治病十去其九”，應該慎用有毒藥物，講究藥物四氣五味、升降浮沉和毒性，并采用先煎、久煎、火炙等煎煮、炮制方式減毒增效。

二是适時用藥。及時解決“急則治标，緩則治本”的矛盾，在疾病初期及時救治，是“未病先防”思想的體現。同時要注意中病即止，在治療有效後根據邪正程度選擇用藥時間，以正盛邪除、正進邪退為度，對于龍膽草、白頭翁、肉桂、附片等寒熱屬性較強藥物的應用，尤應重視。

三是适度用藥。要善用君臣佐使配伍法則，合理選擇藥物劑型和服法。外用藥物有助于直達病所，内服藥物有助于标本同治。丸藥緩圖可以免于疾病複發，主要以滋腎柔肝、補養脾胃為主，通過補陽氣及先後天之本，來提高防病康複能力。一般需要服用2~3個月。在藥物配伍中應該重視反佐，可以減少副作用，如溫熱藥中少佐蒲公英、連翹、黃連、黃柏、栀子、丹皮、白花蛇舌草等寒性藥物，寒涼藥中反佐高良姜、川椒、肉桂、烏藥、細辛、小茴香等溫熱藥，亦可防止藥物服用時出現寒熱格拒等現象，如寒藥溫服、熱藥冷服等，均可提高療效。

注意事項

患者勿予輕視

“無為”不代表消極懈怠、諱疾忌醫。缺乏對疾病的客觀認識或逃避診治的行為都是不可取的，因此應該樹立正确的就醫、診療觀念。學習正确的養生保健方法，在疾病已經出現時應該給予重視。

醫者勿誤患者

醫者應該進行科普，可以幫助患者樹立正确的思想。同時應該在告知病情的同時給予合理的建議，而不能單純引起患者的恐懼情緒。對患者進行疾病流行病學、生活方式、飲食方式、情緒調整等知識的普及，可以幫助患者樹立戰勝疾病的信心，并且增強對醫生的信賴，提高患者依從性，從而取得更好的療效。

價值意義

以養代治

“無為而治”，順應自然，可以保命全形，延長壽命。通過保護機體本真，減少疾病發生頻率、持續時間或病症程度。同時減少外界對機體的刺激和傷害過度；幫助辨證準确，取效益佳，對于失眠、焦慮抑郁等疾病，可以更好地防治。并且減輕醫療負擔，形成全民養生的健康觀念。

形神和諧

通過鍛煉、生活調養，可以實現情志和諧，安康順遂。減輕醫療壓力，将治療壓力轉為養生防病的動力，形成“保健重于治療”的新觀念和新風氣。總之，道家“無為而治”思想體現在中醫養生觀和疾病觀因、機、證、治的各個方面，在生活、工作節奏過快的當下社會，具有重要理論和實踐價值，值得推廣。（韓學傑 任聰 中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所）

（注：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）