經方解表識未了（馮世綸）

在校讀過《傷寒論》，病在表，治用發汗解表，這是簡單之理，自認為早已明白。但随着臨床見證增多，反複讀經典，反複臨床，漸感到對表證的認識遠未到位，對表證的治療遠未理解。

　　記得學生時期，初次跟随宋孝志老師實習，用小青龍湯治療喘咳不得卧，顯效，非常驚喜，并以此習作論文題為《小青龍湯能用于無表證的喘證嗎？》。具體病例是：27歲男患者，自幼患咳喘病，15歲以後加重，經西醫多方診治無效。來本院中醫治療亦已2個月，前醫以宣肺、潤肺化痰方藥多治無效，用黑錫丹(補腎納氣)過兩，亦不見效果。刻下症：喘咳重，不能平卧，不得已吞服麻黃素、氨茶堿以平喘。胸脹滿悶，氣短，痰不易咯出，吐白泡沫清痰，自感周身冷，小便頻數，張口則口水流出，苔厚膩黃滑，脈沉細滑數。哮鳴音（+++）。

　　因患者滿口涎水，故語言不清，卻不時自語：服熱藥後吐黃痰，則症可愈，若痰咯不出，将憋死矣！精神消沉，痛苦萬狀。當時雖課堂學習過《傷寒論》，但以髒腑經絡辨證為主，辨證為脾腎陽虛，痰飲内阻，腎不納氣，肺氣失宣，用小青龍湯(麻黃三錢(泡去上沫)，桂枝木三錢，五味子三錢，半夏四錢，細辛三錢，幹姜三錢，白芍三錢，炙甘草三錢)治療，服藥３劑感身熱，吐痰爽快，喘減已能平卧睡覺，服一月，咳喘緩解。因認為患者是慢性長期咳喘，不屬外感，溫陽化飲，補腎宣肺而取顯效，認為小青龍湯證無表證。如今認識到，實際是對經方理論“表”的概念認識模糊。

　　通過反複讀《傷寒論》後，漸知經方理論的“表”與時方理論的“表”是不同的，《傷寒論》大量内容是講病在表或在裡，治療講可汗、不可汗、可下、不可下，是經方治病的主要特點，正如《漢書·藝文志》所述：“經方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，緻水火之齊，以通閉解結，反之于平”。至此，對表證概念有所認識，尤其讀到《傷寒論》第41條：“傷寒，表不解，心下有水氣，幹嘔、發熱而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹滿、或喘者，小青龍湯主之”，認識到小青龍湯方證是有表證的，對經方的表證引為注意。

　　實際曆代醫家對表證有不少論及和存有疑惑，如許叔微認為：“仲景論表證，一則桂枝，二則麻黃，三則青龍。桂枝則治中風，麻黃治傷寒，青龍治中風見寒脈，傷寒見風脈。此三者人皆能言之，而不知用藥對證之妙處，故今之醫者多不喜用，無足怪也”，由于對六經實質認識不清，而對表證的證治認識模糊，故對表證證治不能十分把握。胡希恕先生提出，經方治病是先辨六經，繼辨方證，但怎樣辨識表證的證治，怎樣認識《傷寒論》和《金匮要略》中的方證六經所屬，尚須不斷探讨。

　　又有關專著難得尋覓，隻得從仲景書中探索，此前作為學習筆記，不揣冒昧撰寫了《解讀張仲景醫學》。通過習作，不但進一步認識了六經、認識了各方證，更重要的是加深了對表證的認識。如在太陽病(表陽證)篇，歸類為53個方證，是以太陽病歸類，即方以類(六經證)聚，方證同條，統觀這些方證可看出：其方劑的組成俱含桂枝或麻黃多見，其主要功能發汗解表，其主要适應證為表陽證，即太陽病。如進一步分析發現，這些方劑分為兩大類，即以桂枝湯加減化裁的方劑和以麻黃湯加減化裁的方劑，其适應證為有汗出的中風證和無汗出的傷寒證。又從桂枝湯類方證和麻黃湯類方證比例構成來看，桂枝湯方證為33個，麻黃湯類方證為13個，桂枝湯類方證明顯多于麻黃湯類方證，這說明太陽病表陽證以表虛中風類證為多見，不但見于天行熱病、急性病，而更多見于慢性病，故張仲景把桂枝湯方證列于全書之首。

　　不過要說明的是，不論是什麼病，不論是急性病或慢性病，不論是内傷和外感，當病在表，表現為單純的桂枝湯證或麻黃湯證是較少見的，而多見合并證，或表裡、或半表半裡合病并病，或合并痰飲、水濕、瘀血等等，以是表現為大青龍湯、麻杏石甘湯、桂枝二越婢一湯、小建中湯、桂枝人參湯、柴胡桂枝湯、麻黃加術湯、苓桂術甘湯、桂枝茯苓丸等方證。因此，仲景在《傷寒雜病論》中有關桂枝湯和麻黃湯加減的方證還有許多，雖有關表證太陽病的治療，但為了便于了解其主治和六經病的概念，未列于太陽病篇解讀，而放在相應的篇章中，如桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯方證，為太陽陽明合病，放于太陰病篇；如五苓散方證，為太陽陽明太陰合病，麻黃連翹赤小豆湯方證，為太陽陽明合病，皆放于陽明病篇；當歸四逆湯，為太陽太陰合病，放于厥陰病篇。習作《經方六經類方證》以六經歸類分篇，亦未把這些方證都歸太陽病，而放在相應的篇章中。這裡也可體驗到，仲景及史前醫家，是通過“方以類聚，物以群分”而總結出六經證治規律。從解讀本篇的方證可看到，所謂太陽病，不是指太陽經絡(脈)病、或某一髒腑病；不是指特定的、個别的一個病，而是各種疾病常見的一般的證。它經常以脈浮、頭項強痛而惡寒等一系列症狀反映出來，而表現一定的特征，即在表而病性屬陽，而呈表陽證，這也即太陽病的實質，其治療原則是發汗解表。與太陽病相類的是少陰病，治亦須發汗解表，但因屬虛寒表證，故須強壯發汗解表。

　　另外，還有生姜、蔥白、蘇葉、葛根、蜀椒、黃芪等組成的解表劑，其适應治療方證亦屬太陽病證或少陰病證。縱觀《傷寒論》記載有單純的表證有太陽病和少陰病的不同，還有與裡、半表半裡合病的不同，這些有關表證的證，不但存在于仲景書中，亦廣泛見于臨床上。

通過臨床不斷探索和反複閱讀有關條文，越來越感到認識表證的重要性，認清表證事關治療的成敗，近有兩案例感悟識表的重要性：

　　一是會診病例：患者，女，35歲。脘腹脹滿多年，有硬塊成條狀，兩橫兩豎，以肚臍為中心，成井字型，臍上下動悸，病重時大小便不通，導瀉後大便發熱感，觸診能觸到膨起的腸管，怕冷，口中和不渴，喝水就喝熱水，發病時不能喝水吃飯，小便調，大便一天一次，不成形，舌淡苔白，脈沉弦。初診用苓桂棗甘湯和厚姜半甘參湯，無效反而加重。

　　問其無惡寒、口幹、頭痛等症，告知為太陰茯苓飲方證，服之即安。這一例的經驗教訓是：未讀懂《傷寒論》第65條：“發汗後，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之”，是講表不解氣上沖，是有表證的方證；此案臍上下動悸是水飲為患，純屬太陰無表證，用桂枝解表當然不效。

　　二是救治幹燥綜合征後期病案，具體病案是：某女，67歲，患幹燥綜合征16年，2011年4月15日起常規服用強的松治療。6月2日出現發熱，門診中西藥治療效不佳，6月27日住院治療，診斷為幹燥綜合征、肺纖維化合并感染、Ⅰ型呼吸衰竭、系統性硬皮病、高血壓、心包積液、青光眼等。治療用百定粉針、硫酸依替米星抗感染、痰熱清注射液、甲潑尼龍片、雷公籐多苷片、甲氨蝶呤片、立普妥、蓋三淳等治療，維生素C、B6營養支持。中藥以清熱化痰、疏風潤燥法，以清燥救肺湯、青蒿鼈甲湯加減治療。一月後，咳嗽吐痰好轉，他症無明顯變化，仍汗出發燒體溫每天波動于37.5℃～38.5℃。院内外多次會診，結論謂幹燥綜合征後期，治療加激素量、布洛芬而燒不退，患者慌恐不可終日。刻下症見：眼幹，口幹但欲漱不欲咽，汗出身熱（37.5℃～38.5℃），汗落則惡寒，全身皮膚發緊，刺痛但按之不痛，頭痛，耳鳴心煩，眼幹甚無淚液，每日用人工淚液10餘瓶，每1～2日去眼科清除脫落角膜細胞，左舌根灼痛、潰瘍，雙腨拘攣，大便幹3日一行，神疲乏力，四逆，舌苔光，舌質暗紅，脈細弦數。

　　辨證為表裡合病呈太陽陽明太陰合病，治以解表清裡生津，服一煎，熱除，大便暢，腨攣已。患者感到有生的希望，後随證治之五個月，症狀及化驗結果皆明顯好轉。同行好奇者急索其方，見是桂枝甘草龍牡加術芍湯(桂枝10克，炙甘草10克，生龍骨15克，生牡蛎15克，生白術30克，白芍30克)，此能退燒？不解其意。這裡須細讀經典聯系臨床，本案治驗的關鍵：一是本案有表證，是表裡同病；二是解表取微汗。

　　認清本案有表證甚為重要，患者發熱汗出2月不退，眼幹、口幹、汗出身熱、惡寒、全身皮膚刺痛按之不痛、頭痛、耳鳴心煩。讀《傷寒論》48條可明：“二陽并病，太陽初得病時，發其汗……若發汗不徹，不足言陽氣怫郁不得越，當汗不汗，其人煩躁，不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短氣但坐，以汗出不徹故也，更發汗則愈。”本案汗出多、惡寒、周身皮膚刺痛、按之不痛、頭痛明顯，為太陽病證不罷；又據口幹、煩躁明顯，可知為二陽合病。其證治還可由《傷寒論》118條得到啟發：“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蛎湯主之。”讀懂這一條是非常重要的，原文是說：本來是太陽病，病在表應以發汗解表治療，錯誤的治療反以火逆、燒針、攻下造成煩躁，主要原因是大傷人體津液，不但使症不解，還引邪入裡，形成太陽陽明合病，故使人煩躁；《傷寒論》有許多條文還記載了不正确的發汗，亦緻人煩躁如第29條、147條、157條。由于誤治造成本方證，不論是古代還是現代臨床屢見不鮮，本例是常見典型，其特點是：長期用大量激素、布洛芬，西醫謂正确治療，而中醫認為這是不正确的，大發汗使表不解而裡熱盛，因而症狀反應為口幹、眼幹、心煩、發熱、汗出惡寒、大便幹、腨拘等，具體病情是：表不解裡熱盛，并見津血虛而緻腨拘攣、大便幹，即呈太陽陽明太陰合病的桂枝甘草龍骨牡蛎加術芍湯方證。

　　本案解表清裡生津血、解表退燒更是突出經方特點：後世疾病分外感、内傷，緻使一些人認為慢性病無表證，經方認為不但急性病有表證，而且慢性病亦有表證。頭痛、惡寒、汗出發熱、皮膚刺痛，為表陽證中風證，治療必以桂枝湯類方發汗解表，治療不注意解表是錯誤的，西藥用大量的布洛芬等過度發汗，使汗大出表不解，且津傷入裡，使病情加重，前醫不重視48條所論，用養陰清熱重劑隻治裡，不注意解表，因而熱不退。這裡要特别注意的是，發汗解表要恰到好處，不能發汗太過，《傷寒論》有多處記載，反複強調不可發汗太過，如第12條桂枝湯煎服法中記載：“煎取三升，去滓，适寒溫，服一升……遍身漐漐微似有汗者益佳”；第35條麻黃湯煎服法：“煎取二升半，去滓，溫服八合，覆取微似汗”，第38條大青龍湯煎服法：“煮取三升，去滓，溫服一升，取微似汗。”第48條：“二陽并病……如此可小發汗。”《金匮要略·痙濕暍病》第18條：“若治風濕者，發其汗，但微微似出汗者，風濕俱去也。”強調解表是“微似汗出”。本案長期大量服布洛芬，大汗出不但使表不解，而且緻使裡熱盛津血虛，治療這種表證，不但要小發其汗，更重要的是要同時清裡熱，養津血，故能使熱退，并使其他症狀好轉。

　　由以上兩案可知，臨證識表是非常重要的，治表主以發汗，當無表證用發汗治療，徒傷津液加重病情；當有表證時，不注意解表，使病情纏綿不愈，因此，必須重視表證的證治。

　　《傷寒論》詳細記錄、總結了前人有關表證證治經驗，如能用心解讀，心領神會，多能學以緻用。但實踐說明，對表證證治的認識并非易事，一者是前人文獻記載不集中、不全面或不詳，或傳抄有誤、或缺乏認識，如桂枝茯苓丸隻有《金匮要略·婦女妊娠病》篇一條記載，症狀隻強調了瘀血，其他症狀很不明确，以藥測證，桂枝以解表降沖逆。又如《傷寒論》第106條：“太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外，外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。”桃核承氣湯方證有表證嗎？方中桂枝的作用是什麼？又如烏梅丸中有桂枝、柴胡桂枝幹姜湯中有桂枝，它起解表作用嗎？……這些都值得我們深思。對表證的認識，對藥物作用的認識，對表證的治療，古今并未十分明确，并未十分完善，需要後世經方醫家在臨床中反複總結經驗，反複探讨提高認識，以逐漸完善其證治。