辨證施治概要--胡希恕

辨證施治概要--胡希恕辨證施治，又稱辨證論治，為中醫以方治病的傳統方法，它是我們曆代祖輩于長期的疾病鬥争實踐中，總結出來的一大奇績。所謂《伊尹湯液經》即集此總結的最早典籍。不過這也和《神農本草經》《黃帝内經》一樣，本是廣大人民的勞動成果，均一一記在帝王宰相們的功德賬上。《伊尹湯液經》見于《漢書。文藝志》，晉。黃埔谧于所著《針灸甲乙經》的序言中，謂“仲景論廣湯液為十卷，用之多驗”。可見仲景著作基本是取材于《伊尹湯液經》。謂論廣者，當不外以其個人的學識經驗，或間有博采發揮之處，後人以用之多驗，因有方劑之祖、醫中之聖等無稽過譽之推崇。試問在科學還不發達的古代，隻于變化多端的症狀反映上，探求疾病發展規律，并于此規律的基礎上，制定出多種多樣具體的證治驗方。若不是在長久的年代裡，和衆多的病體上，曆千萬次的反複觀察、反複實踐、反複總結，又如何可能完成這樣百試百驗的結論？故無論是伊尹還是張仲景，都不會有這樣的奇績的發明。而隻能是廣大勞動群衆在不斷與疾病鬥争實踐中，逐漸積累起來的豐碩成果。它有很長的曆史發展過程，而絕不是亦不可能是某一個時代，更不要說某一個人，便能把它創造出來。《伊尹湯液經》的出世，即标志了辨證論治方法的長成，但《伊尹湯液經》亦不會出于遙遠的商代，更與伊尹拉不上關系。至于張仲景，亦不外是《伊尹湯液經》的傑出傳人，《伊尹湯液經》已不可得，賴有仲景書則久經實踐考驗的證治結論，幸而流傳下來，對于辨證論治的研讨，因有了唯一可靠的藍本。

辨證施治既是來自于實踐，肯定它是客觀存在的自然規律。以是過去用之有驗，現在用之也驗，将來用之必然還驗，這是無争的事實。不過時至今日，這種辨證施治的方式方法，仍然沉睡在仲景的著作中，還沒有人如實的把它揭示出來。唯其如此，也就不可能更進一步探究其精神實質了，本篇是對此作個探讨的嘗試。

一、論六經與八綱

《傷寒論》以六經分篇，後世注家因有六經之辨隻限于傷寒的說法。其實六經即來自八綱，乃萬病的總綱，為便于說明，以下先從八綱談起。

八綱

是指表、裡、陰、陽、寒、熱、虛、實而言。其實表、裡之中還應有半表半裡，按數來論，本來是九綱，由于言表、裡，即括有半表半裡在内的意思，故習慣常簡稱之為為八綱。今依次說明于下：表、裡和半表半裡：表指體表，即由皮膚、肌肉、筋骨等所組成的機體外在軀殼，則謂為表。若病邪集中反應于此體部時，即稱為表證；裡：指人體的極裡即由食管、小腸、大腸等所組成的消化管道，則謂為裡。若病邪集中反應于此體部是，即稱為裡證；半表半裡：指表之内，裡之外，即胸腹兩大腔間，為諸髒器所在之地，則謂為半表半裡。若病邪集中反應于此體部時，即稱為半表半裡證。總之，表、裡、半表半裡三者，為固定的病位反應，即是說，不論什麼病，就其病位的反應來說，或為表，或為裡，或為半表半裡，雖亦有時其中二者或三者同時出現，但絕不出三者之外。

這裡必須指出：這裡所說的病位，是指病邪反應的病位，不要誤認為是病變所在的病位。就是說，即使病變在裡，但病邪集中反應于表位，即稱之為表證，亦或稱之為邪在表或病在表。反之，雖病變、病竈在表，但病邪集中反應于裡位，即稱之為裡證，亦或稱之為邪在裡或病在裡。餘則同此，不再贅述。

陰和陽：陰即陰性，陽即陽性的意思。人若患了病，未有不影響機體機能的改變，尤其首先是代謝機能的改變。而其改變，不是較正常為太過，便是較正常為不及。如其太過，則患病的機體亦必相應要有亢進的、發揚的、興奮的等這類太過的病征反應出來，即稱之為陽證。如其不及，則患病的機體亦必相應要有衰退的、消沉的、抑制的等等這類不及的病征反應出來，即稱之為陰證。故疾病雖極複雜多變，但概言其為證，不為陰，便為陽。

寒和熱：從症狀的性狀分類則有寒熱之分，寒即寒性，熱即熱性的意思。若患病的機體反應為寒性的證候者，即稱之為寒證；反之，若患病的機體反應為熱性的證候者，即稱之為熱證。基于以上陰陽的說明，則寒為不及，當亦陰之屬，故寒者亦必陰；熱為太過，當亦陽之屬，故熱者亦必陽。不過這裡要特别指出，寒熱是一具有特性的陰陽，故若泛言陰，則不一定必寒；若泛言陽，則不一定必熱。故病有不寒不熱者，但絕無不陰不陽者。

虛和實：虛指人虛、正氣虛，實指病實、邪氣實。病還未解而人的精力、正氣已有所不支，機體的反應顯示出一派虛弱的形象者，即稱之為虛證。病勢在進而人的精力、正氣并亦不虛，機體的反應顯示出一派充實的病症者，即稱之為實證。基于以上說明，則虛實當亦和寒熱一樣，同是一種具有特性的陰陽。不過寒熱有常，而虛實無常。寒熱有常者，即如上述，寒者必陰，熱者必陽，在任何情況下永無變異之謂。但虛實則不然，當其寒熱交錯互見時，則即反其陰陽，故謂為無常。即如虛而寒者，當然為陰，但虛而熱者，反而為陽；實而熱者，當然為陽，但實而寒者，反而為陰。以是則所謂陽證，可有或熱、或實、或亦熱亦實、或不熱不實、或熱而虛者；則所謂陰證，可有或寒、或虛、或亦寒亦虛、或不寒不虛、或寒而實者。陰、陽、虛、實、寒、熱關系可由表1明之：陽證陰證

名稱 陽寒熱虛實

陽證◎

陽熱證◎ ◎

陽實證◎ ◎

陽實熱證◎ ◎ ◎

陽虛熱證◎ ◎◎

名稱陰 寒熱虛實

陰證＃

陰寒證＃＃

陰虛證＃ ＃

陰虛寒證＃＃ ＃

陰實寒證＃＃ ＃六經

是指太陽、陽明、少陽的三陽，和少陰、太陰、厥陰的三陰而言。《傷寒論》雖稱之為病，其實即是證，而且是來自八綱。茲先就其相互關系述之于下。

基于以上八綱的說明，則所謂表、裡、半表半裡三者，均屬病位的反應。則所謂陰、陽、寒、熱、虛、實六者，均屬病情的反應。臨床實踐說明，病情必反映于病位，而病位亦必因有病情的反映而反應，故無病情亦無病位，無病位則亦無病情。以是則所謂表、裡、半表半裡等證，同時都必伴有或陰、或陽、或寒、或熱、或虛、或實的為證反應。同理，則所謂陰、陽、寒、熱、虛、實等證，同時亦都必伴有或表、或裡、或半表半裡的為證反應。由于寒、熱、虛、實從屬于陰陽（見表1），故無論表、裡、或半表半裡的病位上，均有陰陽兩類不同為證反應，這樣三而二之為六，即病見之于證的六中基本類型，亦即所謂的六經者是也。其相互關系如表2所示。

六經八 綱

病位病情

太陽病 表陽

陽明病 裡陽

少陽病 半表半裡 陽

太陰病 裡陰

少陰病 表陰

厥陰病 半表半裡 陰

由上表可看出，六經的實質即是表、裡、半表半裡、三陽、三陰的六經證型。可能古人未明其來源真相，或以為與經絡有關，因冠之以經絡的名稱，遂稱之為六經。然此确實是錯了，反複分析仲景全書，貫穿着八綱辨證精神，對此當已有所認識，但仍沿用六經以名篇，又未免美中不足。六經辨證實即八綱辨證，六經名稱本來可廢，不過本文是通過仲景書的闡明，為便于讀者對照研究，因并存之。如以上所述，病之見于證，必有病位，複有病情，故八綱隻具抽象，而六經乃有定型，因此《傷寒論》于各篇均有概括的提綱，今照錄原文，并略加注語如下。

第1條（《傷寒論》趙開美本序号，以下同）：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。”

注解：太陽病，即表陽證，它是脈浮、頭項強痛而惡寒等一系列的證候為特征的 ，即是說，無論什麼病，若見有以上一系列的證候者，即可确斷為太陽病，便不會錯誤。

按：這裡應當注意到，太陽病的提綱是以臨床證候為據，不是以經絡走向、分布為據，更于肺之主表無關系。

第180條：“陽明之為病，胃家實是也。”

注解：陽明病，即裡陽證。胃家實，指病邪充實于胃腸之裡，按之硬滿而有抵抗和壓痛的意思。胃家實胃陽明病的特征，故凡病胃家實者，即可确斷為陽明病。

按：陽明病也是以證候為提綱，不是以經絡為提綱。更突出的是，提綱強調胃家實，而髒腑經絡的陽明病要包括胃家虛、胃家寒等。

第263條：“少陽之為病，口苦，咽幹，目眩也。”

注解：少陽病，即半表半裡的陽證，它是以口苦、咽幹、目眩等一系列證候為特征的，凡病見此特征者，即可确斷為少陽病。

按：口苦、咽幹、目眩，可是肝膽病的部分症狀，但作為半表半裡陽證，它有廣泛的概括意義，咽炎、肺炎、胃腸炎等急慢性病常出現此類證候。

第273條：“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結硬。”

注解：太陰病，即裡陰證。它是以腹滿而吐、食不下、自利益甚、時腹自痛等一系列的證候為特征的，凡病見此特征者，即可确斷為太陰病。此腹滿為虛滿，與陽明病的胃家實滿有别，若誤胃實滿而下之，則必緻胸下結硬之變。

第281條：“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”

注解：少陰病，即表陰證。這是對照太陽病說的，意思實說，若太陽病而脈微細，并其人但欲寐者，即可确斷為少陰病。

第326條：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中痛熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。”

注解：厥陰病，即半表半裡陰證。它是以消渴，氣上撞心、心中疼熱、饑而不欲食，食則吐蛔等一系列證候為特征的，凡病見此特征者，即可确斷為厥陰病。半表半裡證不可下，尤其是陰證更不可下，若不慎而誤下之，則必緻下利不止之禍。

以上注解，隻就原文略明其大意，如參照分論各章仔細研讀，自可明了。

表裡相傳和陰陽轉變

在疾病發展過程中，病常自表傳入于裡、或半表半裡，或自半表半裡傳入于裡，或自表傳入于半表半裡而再出入于裡。凡此種種，均謂為表裡相傳。

病本是陽證，而後轉變為陰證；或病本是陰證，而後轉變為陽證，此即謂陰陽轉變。

并病和合病

病當表裡相傳時，若前證未罷而後證即見，有似前證并于後證而發病，故謂為并病。如太陽、陽明并病，少陽、陽明并病等均屬之。若不因病傳，于初發病時，二者或三者同時出現，有似合在一起而發病，故謂為合病，如太陽、陽明合病，三陽合病等均屬之。

六經八綱辨證的順序

關于六經八綱，已略述如前，茲再順便談一談有關它們辨證的順序問題。病之見于證，必有病位，複有病情。故八綱雖為辨證的基礎，但辨證宜從六經始，《傷寒論》以六經分篇就是這個道理。六經既辨，則表裡别而陰陽判，然後再進行寒熱虛實的分析，以明确陰陽的實情（參考表1），至此六經八綱則俱無隐情了。治則簡介

此所謂治則，即通過六經八綱辨證的施治準則，今分述如下。

太陽病：由于病在表，宜發汗，不可吐、下，如桂枝湯、麻黃湯、葛根湯等，均屬太陽病的發汗法劑。

少陰病：此與太陽病雖均屬表證而宜汗解，但發汗必須配伍附子、細辛等溫性亢奮藥，如桂枝加附子湯、麻黃附子甘草湯、麻黃附子細辛湯等，均屬少陰病的發汗法劑。

陽明病：熱結于裡而胃家實者，宜下之；但熱而不實者，宜清熱。下劑如承氣湯，清熱如白虎湯。若胸中實者，則宜吐，不可下，吐劑如瓜蒂散。

太陰病：裡虛且寒，隻宜溫補，汗、下、吐均當禁用。如理中湯、四逆湯等，均屬太陰病的溫補法劑。

少陽病：半表半裡證，法宜和解，汗、吐、下均非所宜。如柴胡劑、黃芩湯等，均屬少陽病的解熱和劑。

厥陰病：此雖亦屬半表半裡證而宜和解，但須和之以溫性強壯藥。如當歸四逆湯、烏梅丸等均屬之。

寒者熱之，熱者寒之：寒者熱之者，謂寒證，治宜溫熱藥以驅其寒；如幹姜、附子、烏頭等配劑，均屬溫熱驅寒藥。熱者寒之者，謂熱證，治宜寒涼藥以除其熱，如以栀子、黃芩、黃連、石膏等之配劑，均屬寒涼除熱藥。

虛者補之，實者攻之：虛者補之者，謂虛證，宜用強壯藥以補益其不足，汗、吐、下等法均當嚴禁，如炙甘草湯、建中湯、腎氣丸等，均屬補虛劑。實者攻之者，謂實證宜以汗、吐、下等法徹底攻除其病邪，如麻黃湯、承氣湯等 ，均屬攻實劑。論方證

六經和八綱雖然實辨證的基礎，并于此基礎上即可制定施治的準則，不過若說臨床實際應用，這還是遠遠不夠的。例如太陽病依法當發汗，但發汗的方劑很多，是否任取一種發汗藥，即可用之有驗呢？我們的答案施：不行！絕對不行。因為中醫辨證不隻是辨六經和八綱而已，而更重要的是，還要通過它們再辨方藥的适應症。太陽病當然須發汗，但發汗必須選用适應整體情況的方藥。如更具體的講，即于太陽病的特征之外，同時還要祥審其他一切情況，來選用全面适應的發汗藥，這才可能取得預期的療效。既如太陽病，若同時出現頭痛、發熱、汗出、惡風者，則宜與桂枝湯；若同時出現頭痛、發熱、身痛、腰痛、骨節疼痛、惡風、無汗而喘者，則宜與麻黃湯；若同時出現項背強幾幾、無汗、惡風者，則宜與葛根湯；若同時出現脈浮緊、發熱、惡寒、身痛、不汗出而煩躁者，則宜與大青龍湯……以上諸方雖均屬太陽病的發汗法劑，但各有其不同的适應證，若用得其反，不但無益反更有害。方劑的适應證，即簡稱之為方證，某方的适應證，即稱之為某方證，如桂枝湯證、麻黃湯證、柴胡湯證、白虎湯證、承氣湯證等等。方證是六經八綱辨證的繼續，亦即辨證的尖端，中醫治病有無療效，其主要關鍵就在于方證是否辨的正确。如衆所周知，農村常有以家藏方專治某病的醫生，雖于辨證施治毫無所知，但于其秘方的應用确心中有數，因而往往有驗。又如即使中醫的辨證說法分歧，而所以各有一定療效者，亦是這個道理。不過讀者于此必須注意，凡是有驗方劑，無論用者知與不知，若分析其主治（即方證），則均屬于六經八綱的細目, 這是可以斷言的。至于方證之辨，祥于分論各章（或可參見《經方傳真》一書），于此不贅。 有關辨證施治精神的實質探讨

辨六經，析八綱，再辨方證，以緻施行适方的治療，此即辨證施治一整套的方法體系，有如以上所述。不過這種治病方法的精神實質是什麼？還有待進一步探讨。

基于前之六經八綱的說明，可得出這樣的結論：即不論什麼病，而患病的機體的反應，在病位則不出于表、裡、半表半裡，在病情則不出于陰、陽、寒、熱、虛、實，在類型則不出于三陽三陰。驗之于臨證實踐，這都是屢經屢見的事實。以是可知，則所謂六經八綱者，實不外是患病機體一般的規律反映。中醫辨證即以它們為綱，中醫施治，亦是通過它們而制定施治的準則。故可肯定地說，中醫的辨證施治，其主要精神，是于患病機體的一般的規律反應的基礎上，講求疾病的通治方法。為了便于讀者理解，茲以太陽病為例釋之如下。

如前所述，太陽病并不是一種個别的病，而是以脈浮、頭項強痛而惡寒等一系列的證候為特征的一般的證。有如感冒、流感、肺炎、傷寒、麻疹等等，于初發病時，經常發作這樣太陽病之證，中醫即依治太陽病的發汗方法治之，則不論原發的是什麼病，均可給以徹底治愈。試想，以基本不同的各種病，而竟都發作太陽病這樣相同的證，這不是患病機體一般的規律反應是什麼？依治太陽病證的同一發汗方法，而能治愈各種基本不同的病，這不是于患病機體一般的規律反應的基礎上，而講求疾病的通治方法，又是什麼呢？

再就方證的說明來看，對于六經八綱治則的執行，勢必遵循适應整體用藥的嚴格要求，顯而易見，則中醫的辨證施治還存在又适應整體治療的另一精神。也就是說，中醫辨證施治，雖然是于患病機體一般的規律反應的基礎上，講求疾病的通治方法，但同時必須在适應整體的情況下施行之。若為中醫辨證施治下一個簡明的定義，那就是：于患病機體一般的規律反應的基礎上，而适應整體、講求疾病的通治方法。衆所周知，中醫以一方常治多種病，而一種病常須多方治療，即這種治療精神的有力證明。

對于辨證施治的精神，雖如上述，但它究竟治療疾病的實質是什麼？這一本質的問題還未明确，因而也就無從知其所以有驗的道理。解答這個問題，隻有弄清患病機體之何以會有六經八綱這樣一般的規律反應才行。基于唯物辯證法“外因是變化的條件，内因是變化的依據，外因通過内因而起作用”這一普遍真理，則患病機體之所以有六經八綱這樣一般的規律反應，其主要原因，當亦不是由于疾病的外在刺激，而是由于機體抗禦疾病機制的内在作用。衆所周知，冬時天寒則多溺，夏時天熱則多汗，假如反其道而行之，人于夏時當不勝其熱，而于冬時将不勝其寒，此皆機體抗禦外來刺激的妙機。若疾病的侵害，則遠非天時的寒熱所能比，機體自有以抗禦之，又待何言！中醫謂為正邪交争者，意即指此，屢有不治即愈的病，均不外于正勝邪卻的結果。不過往往由于自然良能的有限，機體雖不斷鬥争，而病終不得解，于是則正邪相拒的情況，亦随時以證的形式反應出來。如所謂表證，即機體欲借發汗的機傳，自體表以解除其病的反應。如所謂裡證，即機體欲借排便或湧吐的機轉，自消化道以解除其病的反應。如所謂半表半裡證，即機體欲借諸髒器的功能協力，自呼吸、大小便、出汗等方面以解除其病的反應。此為基于機體的自然結構，勢所必然的對病鬥争的有限方式，以是則表、裡、半表半裡便規定了凡病不逾的病位反應。若機體的機能旺盛，則就有陽性的一類證反應于病位；若機體的機能沉衰，則就有陰性的一類證反應于病位。一句話，疾病刺激于機體，機體即應之以鬥争，疾病不除，鬥争不已，因是則六經八綱便永續無間地而見于疾病的全過程，成為凡病不逾的一般規律反應。

古人于此早就有明确的認識，以下介紹有關論說，以供參考。

《素問·評熱病論》曰：“今邪氣交争于骨肉，而得汗出者，是邪卻而精勝也。精勝則當能食，而不複熱。複熱者，邪氣也。汗者，精氣也。今汗出而轍複熱者，是邪勝也；不能食者，精無俾也；病而留者，其壽可立而傾也”。

注解：此段大意是說，今邪氣與精氣正交争于體表的骨肉間，此原是機體欲借以發汗的機轉而解除病邪，故一般說來能得汗出者，大都是病邪卻而精氣勝。精氣來自谷氣，化生于胃，如果精氣真勝，則其人當能食。邪氣使人發熱，如果邪氣真卻，則必不複熱。若複熱，為邪氣還在，汗出為精氣外越。今汗出而還發熱，顯系邪勝而精亡，而不得謂為邪卻而精勝也。若更不能食,則精氣斷絕而病獨留，故不免于死。《傷寒論》第9條：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下。正邪分争，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食，髒腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。”

注解：傷寒初作，則邪氣與精氣交争于骨肉，即太陽病在表的一般病理過程。若精氣已不足抗拒邪于外，則退而衛于内。以是則體表的血弱氣盡，腠理遂不密而汗，邪乃乘虛入于半表半裡，與正氣相搏，結于脅下，因而胸脅苦滿，這就進入少陽病的病理階段了。正邪分争，即正邪相拒的意思。正進邪退，病近于表則惡寒；邪進正退，病近于裡則惡熱，故往來寒熱。分争時則寒熱作，否則寒熱亦暫息，故休作有時。熱邪郁集于胸脅，故嘿嘿不欲飲食。胸脅之處，上有心肺，旁及肝脾，下接胃腸，故謂髒腑相連。邪熱激動胃腸中的水氣，則腹痛。邪高于胸邪之上，而痛在胃腸之下，故使其人欲嘔。此宜小柴胡湯主之。

按：以上《内經·素問》一段雖是論述陰陽交的死證，但與表證時，機體欲汗的抗病機制同理，尤其對或精勝或邪勝的闡述，均頗精祥。《傷寒論》一段，是說太陽病自表傳入半表半裡，亦由于機體抗病機制的改變所緻。古人對于疾病的體驗，達到如此精深境界，正所謂實踐出真知。

六經八綱的來曆既明，對照前述的治則，顯而易見，則中醫的辨證施治，恰為适應機體抗病機制的一種原因療法，其所以有驗自非偶然。為證明所言非虛，再以太陽病證釋之。如前所述，太陽病是以脈浮、頭項強痛而惡寒等一系列證候為特征的，今就這些證候分析如下。

脈浮：這是由于淺在動脈的血液充盈所緻。

頭項強痛：因為上體部血液充盈的程度為更甚，故在上的頭項體部，更感有充脹和凝滞性的疼痛。

惡寒：體表溫度升高，加大了與外界氣溫的差度，故覺風寒來襲的可憎。

由于以上的證候分析，正足說明機體已把大量體液和邪熱，驅集于上半身廣大的體表面，欲汗出而不得汗的一種情況。太陽病的治則是發汗，這不正是适應機體欲汗出的機制，而使達到汗出的原因療法嗎？

由以上可看出，适應機體的抗病機制的治療，可以說使最理想的一種原因療法，即号稱進步的現代醫學，恐亦不免認為是一種理想而已。但中醫的辨證施治，其實質不是别的，而恰是這種最理想的治病方法，難道這在治療學上，不是極可珍視的一大發明嗎？按：以上是胡老在1978年6月28日學術報告的講稿。此雖是一次學術講座，它實際是胡老一生研究、教授《傷寒論》的高度概括總結，代表了胡老研究《傷寒論》的主要成果，反映了胡老的主要學術觀點。這裡僅指出引人注目的幾點：

一、提出《傷寒論》的主要淵源，“仲景著作基本是取材于《伊尹湯液經》”。

二、認為《傷寒論》的六經辨證不是髒腑經絡辨證，而是八綱辨證。具體講即病位和病情所涵蓋的六類證：也即三陽證，為在表的陽證太陽證、在裡的陽證陽明病、在半表半裡的陽證少陽病；三陰證，為在表的陰證少陰病、在裡的陰證太陰病、在半表半裡的陰證厥陰病。

三、首倡方證辨證，方證是六經八綱辨證的繼續，亦即辨證的尖端。

四、為辨證施治定義：中醫的辨證施治是：于患者病機一般的規律反應的基礎上，而适應整體的、講求疾病的通治方法。

五、駁後世注家謂六經之辨隻限于傷寒之說，強調《傷寒論》的六經八綱辨證是辨萬病的總綱。