顧植山教授運用烏梅丸的經驗
烏梅丸首見于《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》篇其文指出傷寒脈微而厥至七八日膚冷其人躁無暫安時者此為髒厥非蛔厥也。蛔厥者其人當吐蛔今病者靜，而複時煩此為髒寒蛔上入其膈故煩，須臾複止，得食而嘔又煩者，蛔聞食臭出其人當自吐蛔蛆厥者烏梅丸主之又主久利”（金匮要略·跌溉手指臂腫轉筋陰狐疝蛔蟲病脈證治第十九）亦說蛔厥者烏梅丸主之。“烏梅丸曾是為治療蛔厥而确立的良方但自清代以來請多醫家對此提出異議，認為烏梅丸為厥陰病主方适用于上熱下寒證的治療，亦有醫家對烏梅丸證治提出質疑 如清代傷寒大家舒馳遠認為烏梅丸“雜亂無章不足為法”更發出“烏梅丸不中之方不論屬虛屬實皆不可主也“之論述随着現代社會的發展，個人飲食衛生的改善 蛆厥者甚少烏梅丸也被醫家鮮用
筆者跟随龍砂醫學流派代表性傳承人顧植山教授臨證學習時，卻發現老師基于“病機”和“厥陰病欲解時”運用烏梅丸十分廣泛臨床運用涉及肺系、心系、肝膽等各系統、多種疑難雜病并且運用烏梅丸促排卵治療不孕症取得良好療效深受啟發現淺談自己的認識并輔以2則案例
1注重辨證抓病機
《素問·車直要大論）日“謹守病機各司其屬有者求之無者求之盛者責之虛者責之必先五勝疏其血氣令其調達而緻和平此之謂也”病機是疾病發生、發展變化及轉歸的機理，也是臨床處方用藥的依據：“同病異治””異病同治”即病機同則治療同病機異則治療異病機的正确判斷對疾病至關重要顧老師臨證時對疾病的病機把握甚為重視比如烏梅丸治療厥陰病寒熱錯雜之證患者一般多表現為口渴手足厥逆、寒熱錯雜此外顧老師認為（黃帝内經）對病因的認識是三虛緻病三虛即天虛、人虛、邪虛臨床上應辨天（即五運六氣）辨人（即體質包括運氣體質）、辨病證三方面結合運氣辨治注重辨時、辨機、辨陰陽開聞變化是對靜态的空間的辨證的重要指導和補充運氣辨證屬顆陽風木主令時段，烏梅丸運用的機會也會增多
2注重“欲解時”抓時機《素問·四氣調神大論》曰春三月……此春氣之應養生之道也廈三月……此夏氣之應，養長之道也秋三月……此秋氣之應，養收之道也；冬三月……此冬氣之應，養藏之道也。”《素問·生氣通天論》日平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉”人與天地四時相應在生理狀态下其陰陽氣血變化與四季、一日的陰陽變更變化規律是一樣的表現為生、長、收、藏在病理狀态下其變化規律也是一緻的，如（靈樞·順氣一日分為四時）曰“夫百病者，多以旦慧、晝安、夕加、夜甚”人是大自然最有靈性的生命體與自然界的變化息息相關所以如果人們患病時把握住機體和自然界的陰陽氣血變化順應恰當的時機給藥則事半功倍療效顯著《傷寒論》中的辨證是多維度的是“病脈證并治”即辨病、辨脈、辨證相結合：辨“病“是辨三陰三陽張仲景辨三陰三陽的一個重要特色是辨“欲解時”通過“欲解時”來判斷三陰三陽的歸屬脈、證是疾病所表現出來的“象”态開阖樞”是時相“欲解時”是厘定分辨“六經”的時間節點抓住這個節點對于判定證候的六經歸屬具有特殊意義。
《傷寒論》中指出“六經病”各有“欲解時”如“太陽病欲解時從已至未上”“厥陰病欲解時從醜至卯上”顧老師指出，如果疾病有明确的發作或者加重時間，應該順應機體的陰陽變化順勢用藥在最合适的時間服藥 效果最好依據厥陰病欲解時與厥陰的相關性如果該疾病經常在夜間醜時（下半夜1點到3點）後症狀出現或加重者多考慮屬厥陰病從而立法方藥可從此着手
3尊重原方而不拘泥
顧老師臨證時非常重視《傷寒論》的經典原方尊重原方的用藥、用量顧老師認為（傷寒論）的經典原方是經過臨床多次反複實踐的具有非常好的效果所以才會流傳至今。後學者臨證時首先要在把握住病機的基礎抓住病機要點然後根據方證相應原理選擇原方，盡可能與原方的藥物劑量相一緻若服用過後有不适的，可以适當調整藥物的劑量和方藥。
但并非說一定要泥古不變如果病情有變化，比如寒熱錯雜之證熱重寒輕可以适當增大黃連、黃柏的劑量減少幹姜、附子的劑量這即是重古而不泥古的體現
4重視煎煮法與服藥時間
顧老師認為煎服方法對于藥物的療效有時會起到事半功倍的效果如果煎服方法有誤輕則藥效減輕重則毒副作用增強，使病情加重甚則命喪于藥比如對于方中細辛，并未一味泥古“細辛用量不過錢”而是根據病情情況，有時會用到5-6g但是一定會告訴患者要除了熟附片要先煎外細辛用量如果超過3g也要先煎，以減輕其毒性洪且方中黃連、黃柏等苦寒之品皆用炒，借以減輕其苦寒傷胃之性本方運用時如果患者發病或加裡時間在夜間醜時至如時則藥物應該首劑夜間服用這樣就增強了療效，讓藥物在病情發作時更大地發揮作用
5病案舉隅
案例1患者，女1951年5月出生2015年4月4日初診主訴尿頻、尿道灼熱1周。患者1周前感置後出現尿頻，一夜10餘次尿道灼熱，伴焦慮感（有抑郁症病史），會陰部疼痛近1周來尿頻，尿道灼熱反複發作胸悶納谷尚可。大便稀夜寐一般舌淡暗苔薄白脈細數上述症狀每至醜時加重、診斷淋證膀胱濕熱證。處方烏梅丸合縮泉丸加減炒烏梅30g炒川連8g炒黃芩10g炒黃柏10g熟附片5g（先煎），北細辛5g（先煎），肉桂3g川桂枝5g淡幹姜5g當歸6g潞黨參10g炙黃芪24g台烏藥15g益智仁15g淮山藥15g7劑水煎服，每日1劑首劑夜間服用患者服藥後自覺效果尚可但因事耽擱又停服一周4月18日二診患者訴上方服後尿頰，大便稀改善惟覺會陰部疼痛仍存胸悶緩舒餘症平穩納可大便尚調寐尚可舌淡舌邊有齒痕、潰瘍，苔薄膩脈沉澀：原醜時症狀加重現象已消失改用豬苓湯加減處方炒山栀10g制大黃10g淨連翹15g，炒知母12g生石骨15g豬苓10g澤瀉15g炒白術10g，雲茯苓15g滑石15（包煎）陳阿膠10g.14劑水煎服每日1劑，分2次服用5月7日随訪患者服藥後諸症改善按患者一診時，以尿頻、尿道灼熱為主訴按照以往經驗則判斷為下焦濕熱，多以清利下焦濕熱為處理方法，方藥則以八正散、萆薢分清飲等為主。但患者這些症狀多在夜間醜時加重符合厥陰病發病時間特征根據“厥陰病欲解時從醜至卯上“的這種特點，運用烏梅丸加縮泉丸治療，有效改善了患者尿頻、尿道灼熱症狀并且醜時加重現象也消失。烏梅丸具有緩肝調中、清上溫下之功效，縮泉丸具有溫腎祛寒，縮小便的功效這種根據六經病發病時間來診治疾病，完全出平常理反而得到意想不到的結果患者二診時雖然症狀改善，但有會陰部疼痛，舌淡舌邊有齒痕、潰病，苔膩等現象表明患者目前體内仍有濕熱，即予以豬苓湯配伍清熱類諸藥。猜苓湯具有利水、養陰、清熱之功效臨床常用于治療泌尿系感染、腎炎、膀胱炎等屬水熱互結兼陰虛者而炒山栀、淨連翹、炒知母、生石膏具有清熱除煩的功制大黃則通過瀉下而清熱全方共同起到清熱利濕的效果
案例2
患者女1944年2月出生2015年4月3日初診主近右側腰以下及下肢發麻反複發作10年患者近10年來右側腰以下及下肢反複發麻戴診幹當地醫院西醫診斷為“脊髓壓迫症”給予藥物、按摩等（具體不詳）處理後，無明顯緩解患者既往有高血壓病史現症見側腰及下肢麻木雙下肢浮腫按之凹陷時有頭暈發作視物旋轉納谷不香夜麻易醒（1-3點）醒後口幹甚二便暢，舌紅苔黃膩左脈弦滑右脈弦細診斷水腫腎虛水泛證夾濕熱予烏梅丸治療處方妙烏梅40e妙當歸10e細辛5e（先煎）于姜5g潞黨參10g炒蜀椒3g川桂枝10g炒黃連10g炒黃柏6g熟附片6先煎）14劑水煎服每日1劑，首劑夜間服用4月17日二診患者頭暈、口幹、足冷症狀改善，惟右側腰以下下肢麻仍存，下肢浮腫仍有夜寐轉安，納谷不馨二便調，舌淡紅苔中黃膩左脈小滑右脈細弦予以實脾飲治療，處方木瓜15g獲苓5g獲苓皮15g妙白術15g廣木香10g炙甘草6g大腹皮15g草果6g,幹姜6g制附片6g（先散）川厚樸10g7劑每日1劑，分2次服用患者服用7劑後腰麻及下肢浮腫症狀改善按本例患者以右側腰以下發麻、雙下肢水腫為主訴，考慮為體内水濕不運，氣血運行不暢、患者夜眠易醒易醒的時間為夜間1-3點顧老師考慮為機體陰陽不相順接，阻滞不通此為厥陰病發病時間遂用烏梅丸治療。服藥14劑後患者諸症多有改善但是下肢水腫減輕不明顯遂用實脾飲以溫陽健脾、行氣利水服後水腫消退
6小結
烏梅丸一方首見于（傷寒論）厥陰病篇烏梅丸由烏梅、細辛、幹姜、附子、桂枝、蜀椒、黃連、黃柏、人參、當歸、甘草組成，方中黃連、黃柏性寒味苦細辛、幹姜、附子、桂枝、蜀椒性熱味辛寒熱并用烏梅為君，性平味酸澀放肺生津澀腸安蛔補肝體以制其用：漢以人參補氣、當歸補血，甘草則調和諸藥烏梅丸一方集酸苦辛甘，寒熱之藥于一體，可以起到氣血雙調、寒熱同治的效果所以臨證時遇到這種寒熱錯雜的厥陰病證隻要證把握準确用藥得當效果是肯定的劉渡舟對此曾有描述：“凡臨床見到的肝熱脾寒或上熱下寒寒是真寒，熱是真熱又通非少陰之格陽，藏陽可比，盾應歸屬于厥陰病而求其治法”17故以上案例雖然病名不同，但隻要辨證得當把握厥陰病發病時間規律，可以運用梅丸治療正如蒲輔周先生所言“外感陷入厥陰，七情傷及厥陰雖臨床表現不一謹守病機昔可用烏梅丸或循其法而達異病同治””1）1史鎖芳教授亦曾在臨床多次驗證了這種根據六經病“欲解時”用藥的療效，認為六經病皆有“欲解”的時間廚，當值之際經氣正盛正能勝邪易于愈病若能捕良機，“得時而調之”施以方藥則可得益天時資助，卻病除疾，可事半而功倍，[厥陰病的病機主要為樞機不利，臨床表現出寒熱錯雜之候而烏梅丸正是基于機體寒熱錯雜、陰陽不相順接而設的方劑，為厥陰病主方（素問·陰陽離合論）曰：三陰之離合也太陰為開厥陰為阖少陰為樞“厥陰為陰之“閻”兩陰交盡，由陰出陽，顧植山教授認為厥陰為兩陰交盡由陰出陽之時間節點陰陽順接之關鍵厥陰病欲解時從醜至卯上根據機體陰陽的變化順時服藥，藥物借助機體陽氣的作用而解，這正是中醫學“天人相應”思想的體現根據患者病情和機體氣血、經絡等運行狀況順應時間的節點，恰時給藥，可以順時幫助患者調整陰陽順接疏通氣機，扭轉局勢往往起到事半功倍的效果。
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