六經辨證和經絡辯證的異同

六經辨證和經絡辯證的異同 六經辨證，始見于《傷寒論》，是東漢醫學家張仲景在《素問·熱論》等篇的基礎上，結合傷寒病證的傳變特點所創立的一種論治外感病的辨證方法。它以六經（太陽經、陽明經、少陽經、太陰經、少陰經、厥陰經）為綱，将外感病演變過程中所表現的各種證候，總結歸納為三陽病（太陽病、陽明病、少陽病），三陰病（太陰病、少陰病、厥陰病）六類，分别從邪正盛衰，病變部位，病勢進退及其相互傳變等方面闡述外感病各階段的病變特點。凡是抗病能力強、病勢亢盛的，為三陽病證；抗病力衰減，病勢虛弱的，為三陰病證。
六經病證，是經絡，髒腑病理變化的反映。其中三陽病證以六腑的病變為基礎；三陰病證以五髒的病變為基礎。所以說六經病證基本上概括了髒腑和十二經的病變。運用六經辨證，不僅僅局限于外感病的診治，對内傷雜病的論治，也同樣具有指導意義。
一、六經病證的分類
六經病證是外邪侵犯人體，作用于六經，緻六經所系的髒腑經絡及其氣化功能失常，從而産生病理變化，出現一系列證候。經絡髒腑是人體不可分割的有機整體，故某一經的病變，很可能影響到另一經，六經之間可以相互傳變。六經病證傳變的一般規律是由表入裡，由經絡而髒腑，由陽經入陰經。病邪的輕重、體質強弱，以及 治療恰當與否，都是決定傳變的主要因素。如病人體質衰弱，或醫治不當，雖陽證亦可轉入三陰；反之，如病護理較好，醫治适宜，正氣得複，雖陰證亦可轉出三陽。因而針對臨床上出現的各種證候，運用六經辨證的方法，來确定何經為病，進而明确該病證的病因病機，确立相應的治法，列出一定的方藥，這正是六經病證分類的意義所在。
（－）太陽病證
太陽病證，是指邪自外入或病由内發，緻使太陽經脈及其所屬髒腑功能失常所出現的臨床證候。太陽，是陽氣旺盛之經，主一身之表，簇攝營衛，為一身之藩籬，包括足太陽膀胱經和手太陽小腸經。外邪侵襲人體，大多從太陽而入，衛氣奮起抗邪，正邪相争，太陽經氣不利，營衛失調而發病；病由内發者，系在一定條件下，疾病由陰轉陽，或由表出裡。由于病人體質和病邪傳變的不同，同是太陽經證，卻又有中風與傷寒的區别。
1。太陽經證
太陽經證，是指太陽經受外邪侵襲、邪在肌表，經氣不利而出現的臨床證候。可分為太陽中風證和太陽傷寒證。
（l）太陽中風證
太陽中風證，是指風邪襲于肌表，衛氣不固，營陰不能内守而外洩出現的一種臨床證候。
臨床上亦稱之為表虛證。
【臨床表現】發熱，汗出，惡風，頭痛，脈浮緩，有時可見鼻鳴幹嘔。
【證候分析】太陽主表，統攝營衛。今風寒外襲肌表，以風邪為主，腠理疏松，故有惡風之感；衛為陽，功主衛外，衛受病則衛陽浮盛于外而發熱；正由于衛陽浮盛于外，失其固外開合的作用，因而營陰不能有内守而汗自出；汗出肌腠疏松，營陰不足，故脈浮緩。鼻鳴幹嘔，則是風邪壅滞而影響及于肺胃使然。此證具有汗出，脈浮緩的特征，故又稱為表虛證。
這是對太陽傷寒證的表實而言，并非絕對的虛證。
（2）太陽傷寒證
太陽傷寒證，是指寒邪襲表，太陽經氣不利，衛陽被束，營陰郁滞所表現出的臨床證候。
【臨床表現】發熱，惡寒，頭項強痛，體痛，無汗而端，脈浮緊。
【證候分析】寒邪襲表，衛陽奮起抗争，衛陽失去其正常溫分肉，肥腠理的功能，則出現惡寒；衛陽浮盛于外，勢必與邪相争，衛陽被遏，故出現發熱，傷寒臨床所見，多為惡寒發熱并見。風寒外襲，腠理閉塞，所以無汗；寒邪外襲，太陽經氣不利，故出現頭項強痛；正氣欲向外而寒邪束于表，故見脈浮緊；呼吸喘促乃由于邪束于外，肌腠失宣，影響及肺，肺氣不利所緻。因其無汗，故稱之為表實證。
2。太陽腑證
太陽腑證，是指太陽經邪不解，内傳入腑所表現出的臨床證候。
（1）太陽蓄水證
太陽蓄水證，是指外邪不解，内舍于太陽膀胱之腑，膀胱氣化失司，水道不能而緻蓄水所表現出的臨床證候。
【臨床表現】小便不利，小腹脹滿，發熱煩渴、渴欲飲水，水入即吐，脈浮或浮數。
【證候分析】膀胱主藏津液，化氣行水，因膀胱氣化不利，既不能布津上承，又不能化氣行水，所以出現煩渴，小便不利。水氣上逆，停聚于胃，拒而不納，故水入即吐。本證的特點是“小便不利，煩渴欲飲，飲入則吐”。
（2）太陽蓄血證
太陽蓄血證，是指外邪入裡化熱，随經深入下焦，邪熱與瘀血相互搏結于膀胱少腹部位所表現出的；臨床證候。
【臨床表現】少腹急結，硬滿疼痛，如狂或發狂，小便自利或不利，或大便色黑，舌紫或有瘀斑，脈沉澀或沉結。
【證候分析】外邪侵襲太陽，入裡化熱，營血被熱邪煎灼，熱與蓄血相搏于下焦少腹，故見少腹拘急，甚則硬滿疼痛。心主血脈而藏神，邪熱上擾心神則如狂或發狂。若瘀血結幹膀胱，氣化失司，輕則小便自利，重則小便不利，溺澀而痛。瘀血停留胃腸，則大便色黑。
郁熱阻滞，脈道不暢，故脈沉澀或沉結。本證婦女多見，除上述表現外，常兼有經水不調，病經或經閉等瘀熱阻于胞宮的見症。
（二）陽明病證
陽明病證，是指太陽病未愈，病邪逐漸亢盛入裡，内傳陽明或本經自病而起邪熱熾盛，傷津成實所表現出的臨床證候。為外感病的極期階段，以身熱汗出，不惡寒，反惡熱為基本特征。病位主要在腸胃，病性屬裡、熱、實。根據邪熱入裡是否與腸中積滞互結，而分為陽明經證和陽明腑證。
1。陽明經證
陽明經證，是指陽明病邪熱彌漫全身，充斥陽明之經，腸中并無燥屎内結所表現出的臨床證候。又稱陽明熱證。
【臨床表現】身大熱，大汗出，大渴引飲，脈洪大；或見手足厥冷，喘促氣粗，心煩谵語、舌質紅、苔黃膩。
【證候分析】本證以大熱、大汗、大渴脈洪大為臨床特征。邪入陽明，燥熱亢盛，充斥陽明經脈，故見大熱；邪熱熏蒸，迫津外洩故是大汗；熱盛煎熬津液，津液受損，故出現大渴引飲。熱甚陽亢，陽明為氣血俱多之經，熱迫其經，氣血沸騰，故脈現洪大；熱擾心神，神志不甯，故出現心煩谵語；熱邪熾盛，陰陽之氣不能順接，陽氣一時不能外達于四末，故出現手足厥冷，所謂“熱甚厥亦甚”正是此意；舌質紅、苔黃膩皆陽明熱邪偏盛所緻。
2。陽明腑證
陽明腑證，是指陽明經邪熱不解，由經入腑，或熱自内發，與腸中糟粕互結，阻塞腸道所表現出的臨床證候。又稱陽明腑實證。臨床是症以“痞、滿、燥、實”為其特點。
【臨床表現】日哺潮熱、手足汗出，臍腹脹滿疼痛，大便秘結，或腹中轉失氣，甚者谵語，狂亂，不得眠，舌苔多厚黃幹燥，邊尖起芒刺，甚至焦黑燥裂。脈沉遲而實；或滑數。
【證候分析】本證較經證為重，往往是陽明經證進一步的發展。陽明腑實證熱邪型多為日哺潮熱，即午後三至五時熱較盛，而四肢禀氣于陽明，腑中實熱，彌漫于經，故手中汗出；陽明證大熱汗出；或誤用發汗使津液外洩，于是腸中幹燥，熱與糟粕充斥腸道，結而不通，則臍腹部脹滿疼痛，大便秘結；燥夭内結，結而不通，氣從下夭，則腹中夭氣頻轉。邪熱熾盛上蒸而熏灼心宮，出現谵語，狂亂，不得眠等症。熱内結而津液被劫，故苔黃幹燥，起芒刺或焦黑燥裂。燥熱内結于腸，脈道壅滞而邪熱又迫急，故脈沉遲而實或滑數。
（三）少陽病證
少陽病證，是指人體受外邪侵襲，邪正分争于表半裡之間，少陽樞機不利所表現出的臨床證候。少陽病從其病位來看，是已離太陽之表，而又未入陽明之裡，正是半表半裡之間，因而在其病變的機轉上屬于半表半裡的熱證。可由太陽病不解内傳，或病邪直犯少陽，或三陰病陽氣來複，轉入少陽而發病。
【臨床表現】往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽幹，目眩，苔薄白、脈弦。
【證候分析】本證以往來寒熱、胸脅苦滿，心煩口苦嘔惡為其主症。邪犯少陽，邪正交争于半表半裡，故見往來寒熱；少陽受病，膽火上炎，灼傷津液，故見口苦、咽幹；胸脅是少陽經循行部位，邪熱壅于少陽，往脈阻滞，氣血不和，則胸脅苦滿。肝膽疏洩不利，影響及胃，胃失和降，則見嘔吐，默默不欲飲食。少陽木郁，水火上逆，則心中煩擾；肝膽受病，氣機郁滞，故見脈弦。
（四）太陰病證
太陰病證，是指邪犯太陰，脾胃機能衰弱所表現出的臨床證候。太陰病中之“太陰”主要是指脾（胃）而言。可由三陽病治療失當，損傷脾陽，也可因脾氣素虛，寒邪直中而起病。
【臨床表現】腹滿而吐，食不下，自利，口不渴，時腹自痛。或舌苔白膩，脈沉緩而弱。
【證候分析】太陰病總的病機為脾胃虛寒，寒濕内聚。脾土虛寒，中陽不足，脾失健運，寒濕内生，濕滞氣機則腹滿；寒邪内阻，氣血運行不暢，故腹痛陣發；中陽不振，寒濕下注，則腹瀉便溏，甚則下利清谷，下焦氣化未傷，津液尚能上承，所以太陰病口不渴；寒濕之邪，彌漫太陰，故舌苔白膩，脈沉緩而弱。
（五）少陰病證
少陰病證，是指少陰心腎陽虛，虛寒内盛所表現出的全身性虛弱的一類臨床證候。少陰病證為六經病變發展過程中最危險的階段。病至少陰，心腎機能衰減，抗病能力減弱，或從陰化寒或從陽化熱，因而在臨床上有寒化、熱化兩種不同證候。
1。少陰進化證
少陰進化證，是指心腎水火不濟，病邪從水化寒，陰寒内盛而陽氣衰弱所表現出的臨床證候。
【臨床表現】無熱惡寒，脈微細，但欲寐，四肢厥冷，下利清谷，嘔不能食，或食入即吐；或脈微欲絕，反不惡寒，甚至面赤。
【證候分析】陽虛失于溫煦，故惡寒倦卧，四肢厥冷；陽氣衰微，神氣失養，故呈現“但欲寐”神情衰倦的狀态；陽衰寒盛，無力鼓動血液運行，故見脈微細；腎陽虛無力溫運脾陽以助運化，故下利清谷；若陰寒極盛，将殘陽格拒于上，則表現為陽浮于上的面赤“戴陽”假象。
2。少陰熱化征
少陰熱化證，是指少陰病邪從火化熱而傷陰，緻陰虛陽亢所表現出的臨床證候。
【臨床表現】心煩不寐，口燥咽幹，小便短赤、舌紅，脈細數。
【證候分析】邪入少陰，從陽化熱，熱灼真陰，腎陰虧，心火亢，心腎不交，故出現心煩不寐；邪熱傷津，津傷而不能上承，故口燥咽幹；心火下移小腸，故小便短赤；陰傷熱灼，内耗營陰，故舌紅而脈細數。
（六）厥陰病證
厥陰病證，是指病至厥陰，機體陰陽調節功能發生紊亂，所表現出的寒熱錯雜，厥熱勝複的臨床證候。為六經病證的較後階段。厥陰病的發生，一為直中，系平素厥陽之氣不足，風寒外感，直入厥陰；二為傳經，少陰病進一步發展傳人厥陰；三為轉屬；少陽病誤治，失治，陽氣大傷，病轉厥陰。
【臨床表現】消渴、氣上沖心，心中疼熱，饑不欲食，食則吐蛔。
【證候分析】本證為上熱下寒，胃熱腸寒證。上熱，多指邪熱犯于上焦，此處應包括胃，患者自覺熱氣上沖于脘部甚至胸部，時感灼痛，此屬肝氣挾邪熱上逆所緻；熱灼津液，則口渴多飲；下寒，多指腸道虛寒，此處亦應包括胃。胃腸虛寒，納化失職，則不欲食；蛔蟲喜溫而惡寒，腸寒則蛔動，逆行于胃或膽道，則可見吐蛔。此證反映了厥陰病寒熱錯雜的特點。
二、六經病的傳變
傳變是疾病本身發展過程中固有的某些階段性的表現，也是人體髒腑經絡相互關系發生紊亂而依次傳遞的表現。一般認為：“傳”是指疾病循着一定的趨向發展；“變”是指病情在某些特殊條件下發生性質的轉變。六經病證是髒腑，經絡病理變化的反映，人體是一個有機的整體，髒腑經絡密切相關，故一經的病變常常會涉及到另一經，從而表現出合病，并病及傳經的病證候。
1。合病 兩經或三經同時發病，出現相應的證候。而無先後次第之分。如太陽經病證和陽明經證同時出現，稱“太陽陽明合病”；三陽病同病的為“三陽合病”。
2。并病 凡一經之病，治不徹底，或一經之證未罷，又見他經證候的，稱為并病。無先後次第之分。如少陽病未愈，進一步發展而又涉及陽明，稱“少陽陽明并病”。
3。傳經 病邪從外侵入，逐漸向裡傳播由這一經的證候轉變為另一經的證候，稱為“傳經”。傳經與否，取決于體質的強弱，感邪的輕重，治療的當否三個方面。如邪盛正衰，則發生傳變，正盛邪退，則病轉痊愈。身體強壯者，病變多傳三陽；體質虛弱者，病變多傳三陰。此外，誤汗、誤下，也能傳入陽明，更可以不經少陽，陽明而經傳三陰。但三陰病也不一定從陽經傳來，有時外邪可以直中三陰。傳經的一般規律有：
（l）循經傳：就是按六經次序相傳。如太陽病不愈，傳人陽明，陽明不愈，傳入少陽；三陽不愈，傳入三陰，首傳太陰，次傳少阻，終傳厥陰。一說有按太陽--少陽--陽明--太陰--厥陰--少陰相傳者。
（2）越經傳：是不按上述循經次序，隔一經或隔兩經相傳。如太陽病不愈，不傳少陽，而傳陽明，或不傳少陽、陽明而直傳太陰。越經傳的原因，多由病邪旺盛，正氣不足所緻。
（3）表裡傳：即是相為表裡的經相傳。例如太陽傳入少陰，少陽傳入厥陰，陽明傳入太陰，是邪盛正虛由實轉虛，病情加劇的證候，與越經傳含義不同。
4。直中 凡病邪初起不從陽經傳入，而徑中陰經，表現出三陰征候的為直中。
以上所述，都屬由外傳内，由陽轉陰。此外，還有一種裡邪出表，由陰轉陽的陰病轉陽證。所謂陰病轉陽，就是本為三陰病而轉變為三陽證，為正氣漸複，病有向愈的征象。
經絡辨證，是以經絡學說為理論依據，對病人的若幹症狀體征進行分析綜合，以判斷病屬何經、何髒、何腑，從而進一步确定發病原因，病變性質、病理機轉的一種辨證方法，是中醫診斷學的重要組成部分。
經絡是人體經氣運行的通道，又是疾病發生和傳變的途徑。其分布周身、運行全身氣血，聯絡髒腑肢節，溝通上下内外，使人體各部相互協調，共同完成各種生理活動。故當外邪侵入人體，經氣失常，病邪會通過經絡逐漸傳入髒腑；反之，如果内髒發生病變，同樣也循着經絡反映于體表，在體表經脈循行的部位，特别是經氣聚集的腧穴之處，出現各種異常反應，如麻木、酸脹、疼痛，對冷熱等刺激的敏感度異常，或皮膚色澤改變，或見脫屑、結節等。
例如《素問·髒氣法時論》“肝病者，兩脅下痛，引少腹；……肺病者，喘咳逆氣肩背痛”。
脅下，少腹、肩背，便是該髒經絡循行之處。正由于經絡系統能夠有規律地反映出若幹證候，因此臨床根據這些證候，用經絡辨證的方法，以進一步确定病變性質及其發展趨勢。
經絡辨證與髒腑辨證互為補充，二者不可截然分開。髒腑病證側重于闡述髒腑功能失調所出現的各種症狀，而經絡病證則主要是論述經脈循行部位出現的異常反應，對其所屬髒腑病證論述較為簡略，是髒腑辯證的補充，對臨床各科，特别是針灸、按摩、氣功等治療具有重要意義。
一、十二經脈病證
十二經脈，包括手足三陰經和三陽經。它們的病理表現有三個特點：一是經脈受邪，經氣不利出現的病證與其循行部位有關。如膀胱經受邪，可是腰背、腋窩、足跟等處疼痛；二是與經脈特性和該經所屬髒腑的功能失調有關。如肺經為十二經之首，易受外邪侵襲而緻氣機壅塞，故見胸滿，咳喘氣逆等肺失宣降的症狀；三是一經受邪常影響其它經脈，如脾經患病可是胃脘疼痛，食後作嘔等胃經病證。可見十二經病證是有一定規律可循的，掌握其規律和特點，便可以幫助我們推求出病因病機與病名，更好地指導臨床。
（－）手太陰肺經病證
手太陰肺經病證是指手太陽肺經經脈循行部位及肺髒功能失調所表現的；臨床證候。肺主氣，司呼吸、連喉系，屬于太陰經，多氣多血，每日寅時周身氣血僅注于肺。
【臨床表現】肺脹、咳喘、胸部滿悶；缺盒中痛；肩背痛，或肩背寒，少氣，灑淅寒熱，自汗出，濡或臂内前廉痛，常中熱，小便頻數或色變等。
【證候分析】肺者生氣之源，其脈循胃口上膈屬肺。肺合皮毛，肌表受邪，内傳于肺，失其宣降，緻胸悶脹滿，咳喘氣逆；缺盆為十二經通絡，與肺接近，肺氣不暢，故見疼痛；肺經行于時臂間，其經氣不利，則肩背及濡、臂内側前緣疼痛，掌中熱；邪客于肌表，衛氣郁閉，故是惡寒發熱；腠理不固，則汗出；外邪入裡化熱，或肺經有熱，則可見煩渴、咽幹；肺為腎母，邪傷其氣，故小便頻數或色變。
（二）手陽明大腸經病證
手陽是大腸經病是指手陽明大腸經經脈循行部位及大腸功能失調所表現的臨床證候。大腸禀燥化之氣，主津液所生的疾病，屬手陽明經，每日卯時周身氣血懼注人大腸。
【臨床表現】齒痛、頸腫；咽喉腫痛，鼻衄，目黃口幹；肩臂前側疼痛；拇、食指疼痛、活動障礙。
【證候分析】手陽明大腸經的支脈，從缺盆上頓貫頰人齒，故病則齒痛、頸腫、咽喉腫痛，大腸經之别絡達目，邪熱熾盛，則目黃口幹；熱盛迫血妄行，故鼻衄；病邪阻滞經脈，氣血不暢，則肩臂前例疼痛；拇、食指疼痛及活動障礙，均為本經經脈所及的病變。
（三）足陽明胃經病證
足陽明胃經病證是指足陽明胃經經脈循行部位及胃腑功能失調所表現的臨床證候。脾與胃相連，以髒腑而言，均屬土；以表裡而言，脾陰而胃陽；以運化而言，脾主運而胃主化。
足陽明胃經多氣血，每日辰時周身氣血俱注于胃。
【臨床表現】壯熱、汗出、頭痛、頸腫、咽喉腫痛、齒痛，或口角歪斜，鼻流濁涕；或鼻衄；驚惕狂躁；或消谷善饑，脘腹脹滿；或膝腹腫痛，胸乳部、腹股部、下肢外側、足背、足中趾等多處疼痛，足中肢活動受限。
【證候分析】胃經多氣多血，受邪後易從陽化熱，剛見裡實熱證。裡熱内盛則壯熱；邪熱迫津外出緻汗出；冒火循經上炎，則見頭痛、頸腫、咽喉腫痛、齒痛，口唇瘡疹；若風邪侵襲，可見口角歪斜，鼻流濁涕；熱盛迫血妄行，則鼻衄；熱擾神明，則驚惕發狂而躁動，胃火熾盛，緻消谷善饑；胃病及脾，中焦氣阻，則脘腹脹滿；胃經受邪，氣機不利，則所循行部位如胸乳部、腹股部、下肢外側，足背、足中趾等多處疼痛，且活動受限。
（四）足太陰脾經病證
足太陰脾經病證是指足太陰脾經經脈循行部位及脾髒功能失調所表現的臨床證候。脾為胃行其津液，為十二經脈的根本，屬足太陰經，主血少氣旺，每日已時周身氣血注于脾。
【臨床表現】舌本強、食則嘔、胃脘痛、腹脹善噫，得後與氣則快然如衰，身體皆重。
舌本痛，體不能動搖，食不下，煩心，心下急痛、溏瀉、症瘕、洩、水團、黃疸，不能卧，股膝内腫厥，足大趾不用。
【證候分析】脾經血少氣旺，如果經氣發生變動，因其脈連舌本，所以發生舌根強硬現象。脾病失運，所以食則嘔，胃脘痛，腹脹。若陰盛而上走陽明，故氣滞而為嗳氣；得後與氣則快然如衰者，為脾氣得以輸轉而氣通，所以矢氣或大便後腹脹和嗳氣就得以衰減或暫時消除。脾主肌肉，濕邪内困，故身體皆重。碑不健運，筋脈失養，則舌本痛，肢體關節不能動搖。足太陰的脈，上膈注心中，故為煩心，心下急痛。脾經有寒，則為溏洩；脾經有郁滞則為症瘕。脾病不能制水則為洩，為水閉，為黃疸，不能卧。足太陽脾經起于大趾。上膝股内前廉，故為腫為厥，為大趾不用等病。
（五）手少陰心經病證
手少陰心經病證，是指手少陰心經經脈循行部位及心髒功能失調所表現的臨床證候。手少陰心經少血多，十二經之氣皆感而應心，十二經之精皆貢而養心，故為生之本，神之居，血之主，脈之宗。每日午時，周身氣血僅注于心。
【臨床表現】心胸煩悶疼痛、咽幹、渴而欲飲、目黃、脅痛、撓臂内側後緣痛厥，掌中熱。
【征候分析】心屬火髒，故心經病變多見熱證。心火内盛，則心胸煩悶疼痛；本經的支脈從心系上挾于咽部，放心火上炎，心陰耗損，則咽幹，渴而欲飲；手少陰這脈系于目系，又出于脅下，故目黃脅痛。心脈又循撓臂内側入掌中，故而可見撓臂内側後緣痛和掌中發熱之征。
（六）手太陽小腸經病證
手太陽小腸經病證，是指手太陽小腸經經脈循行部位及小腸功能失調表現出的臨床證候。
小腸為受盛之官，化物所出，與心為表裡，居太陽經，少氣多血。每日未時周身氣血懼注于小腸。
【臨床表現】耳聾、目黃、咽痛；肩似拔、撓似折。頸項肩撓肘臂外後廉痛。
【證候分析】小腸經屬陽，其病多熱。小腸經支脈從缺盆循頸上頰，至目銳眦，即入耳中，故出現聾、目黃、咽痛；肩似拔，撓似折，乃由于手太陽之脈循撓外後廉出肩解繞肩胛，交肩上的緣故。熱邪侵襲小腸經脈，則肩、肘、臂外側後緣等處疼痛。
（七）足太陽膀胱經病證
足太陽膀胱經病證，是指足太陽膀胱經經脈循行部位及膀胱功能失調所表現的臨床證候。
膀胱為州都之官，藏津液，居太陽經，少氣而多血。每日申時周身氣血俱注于膀胱。
【臨床表現】發熱，惡風寒，鼻寒流涕，頭痛，項背強痛；目似脫項如拔，腰似折，（月國）如結，踹如裂；癫痫、狂證、瘧疾、痔瘡；腰脊、（月國）窩，腓腸肌、足跟和小趾等處疼痛，活動障礙。
【證候分析】膀胱經行于背部，易受外邪侵襲。邪客體表，衛陽郁滞，故是發熱，惡風寒，鼻寒流涕。本經脈上額交巅入絡腦，故是頭痛，項背痛；又因足太陽經起目内眦，還出别下項、抵腰中、過髀樞、下合（月國）中、貫踹内，故本經有病，疼痛得眼珠好象要脫出一樣，頸項好象被人拉拔一樣，腰好象要折斷一樣，膝彎部位好象結紮一樣不能彎曲，踹部（即小腿肚）象撕裂一樣疼痛，股關節屬各曲不利，其所過部位均疼痛，足小趾不能随意運動；熱邪極盛則發生癫痫、狂證、瘧疾；熱聚肛門，氣血壅滞，則釀生痔瘡。
（八）足少陰腎經病證
足少陰腎經病狂，是指足少陰腎經經脈循行部位及腎髒功能失調所表現的臨床證候。腎髒藏精主水，屬陽氣初轉，陽氣乍生的少陰。足少陰腎經，多氣而少血。每日酉時周身氣血俱注于腎。
【臨床表現】面黑如漆柴，頭暈目眩；氣短喘促，咳嗽咯血；饑不欲食，心胸痛，腰脊下肢無力或痿厥，足下熱痛；心煩、易驚、善恐、口熱舌幹，咽腫。
【證候分析】腎雖屬陰，内藏元陽，水中有火；腎又為五髒之本，則易影響其髒腑而出現寒熱錯雜、虛實相兼的證候。腎主水，水色黑、腎精虧損，不能上榮于面，故見面黑如漆柴，頭暈目眩；金水相生，腎虛子病及母，故咳唾有血或氣促而喘。腎陰不足，虛火上犯于胃，緻饑不欲食；心腎不交，故心煩，易驚、善恐和民主胸疼痛；病邪沮滞腎經，則腰脊下支無力或痿厥，足下熱痛。
（九）手厥陰心包經病證
手厥陰心包經病證，是指手厥陰心包經經脈循行部位及心包絡功能失常所表現的臨床證候。心包絡為心之宮城，位居相火，代君行事屬于厥陰經，少氣而多血。每日戍時周身氣血俱注于心包絡經。
【臨床表現】手心熱，臂肘攣急，腋腫，甚則胸脅支滿，心煩、心悸、心痛、喜笑不休面赤目黃等。
【證候分析】心包為心之外圍，内寄相火，其病多見熱證并往往影響到心。手厥陰之脈起于胸中，循胸出脅，入于掌中，故其所循行的部位發生病變，引起手心熱，上部上肘部攣急腋腫，胸脅支滿；氣血運行不暢，則心悸，心痛；神魂不甯，則心煩甚或喜笑不休；心火上炎，故目赤目黃。
（十）手少陽三焦經病證
手少陽三焦經病證，是指手少陽三焦經經脈循行部位及三焦功能失調所表現的臨床證候。
三焦為人體水谷精微生化和水液代謝的通路，總司人體的氣化，屬手少陽經，少血多氣。每日亥時周身氣血俱注于三焦。
【臨床表現】耳聾、心脅痛，目銳眦痛，頰部耳後疼痛，咽喉腫痛，汗出，肩肘、前臂痛，小指、食指活動障礙。
【證候分析】堿焦之脈上項系耳後，故本經受邪，熱邪上擾，則見耳聾，三焦出氣以溫肌肉、充皮膚，故為汗出。三焦是主氣所生病者，氣機抑郁，則心脅不舒而痛，肩肘，前臂疼痛，小指、食指活動障礙，都是由于經脈循行之所處，經氣不利所引起。
（十一）足少陽膽經病證
足少陽膽經病證，是指足少陽膽經經脈循行部位及膽腑功能失常所表現臨床證候。膽為中精之府，十一經皆取決于膽，屬足少陽經，多氣少血。每日子時周身氣血俱注于膽。
【臨床表現】口苦、善太息，心脅痛不能轉側，甚則面微有塵，體無膏澤，足外反熱。頭痛颔痛，缺盆中腫痛，腋下腫，馬刀俠瘿，汗出振寒為瘧，胸、脅、肋髀、膝外至胫，絕骨外踝前及諸節皆痛，足小趾、次趾不用。
【證候分析】膽經為人體氣機出入之樞紐，邪客于此，氣機失常，則見膽液外溢而口苦，膽郁不舒，故善太息。足少陽之别，貫心循脅裡，故心脅痛不能轉側；足少陽之别散于面，膽木為病，故面微有塵，體無膏澤。少陽屬半表半裡，陽勝則汗出，風勝則振寒而為瘧。其它各證，皆為其經脈所及經氣不利而成。
（十二）足厥陰肝經病證
足厥陰肝經病證，是指足厥陰肝經經脈循行部位及肝髒功能失調所表現的臨床證候。肝主藏血，主疏洩，屬足厥陰經，少氣而多血。每日醜時周身氣血俱注于肝。
【臨床表現】腰痛不可俯仰，面色晦暗，咽幹，胸滿、腹瀉、嘔吐、遺尿或癃閉，疝氣或婦女少腹痛。
【證候分析】足厥陰的支脈與别絡，和太陽少陽之脈，同結于腰踝下中部下部之間，故病則為腰痛不可俯仰。肝血不足，不能上養頭面，緻面色晦暗；肝脈循喉嚨之後，上入颃颡，上出額，其支者從目系下頰裡，故病則咽幹，肝經上行夾胃貫膈，下行過陰器抵少腹，故病則胸滿，嘔吐、腹瀉，遺尿或癃閉，疝氣或婦女少腹痛等。
二、奇經八脈病證
奇經八脈為十二正經以外的八條經脈，除其本經循行與體内器官相連屬外，并通過十二經脈與五髒六腑發生間接聯系，尤其是沖、任、督、帶四脈與人體的生理、病理，都存在着密切的關系。奇經八脈具有聯系十二經脈，調節人體陰陽氣血的作用。分言之，督脈總督一身之陽；任脈總任一身之陰；沖脈為諸脈要沖，源起氣沖；帶脈狀如腰帶，總束諸脈；陽跷為足太陽之别脈司一身左右之陽；陰跷為足少陰之别動脈司一身左右之陰；陽維脈起于諸陽會，陰維脈起于諸陽交，為全身綱維。撰人體髒腑經絡有病通過奇經八脈表現出來。
（一）督脈病證
督脈病證，是指督脈循行部位及與其相關的髒腑功能失調所表現的臨床證候。督脈起于會陰，循背而行于身之後，為陽脈的總督，故又稱為“陽脈之海”，其别脈和厥陰脈會于巅，主身後之陽。
【臨床表現】腰骶脊背痛，項背強直，頭重眩暈。大人癫疾，小兒風痫。
【證候分析】脈起于會陰，并于脊裡，上風府、人腦、上巅、循額，故病邪阻滞督脈，經氣不利，故腰骶脊背痛，項痛強直；督脈失養，腦海不足，故見頭暈頭重；若陰陽氣錯亂，則可出現大小癫疾和小兒風痫。
（二）任脈病證
任脈病證，是指任脈循行部位及與其相關髒腑功能失調所表現的臨床證候。任脈起于中極之下，循腹而行身之前，與沖脈主身前之陰又稱“陰脈之海”。任脈又主胞胎。
【臨床表現】臍下、少腹陰中疼痛，男子内結七疝，女子帶下症瘕。
【證候分析】任脈主陰，易感寒邪，寒凝于脈，血行不暢，則臍下，少腹陰中疼痛；任脈固主血前之陰，陰凝寒滞，氣血瘀阻，則見男子疝氣，女子帶下症瘕積聚。
（三）總脈病證
沖脈病證，是指沖脈循行部位及其相關髒腑功能失調所表現的臨床證候。沖脈起于氣街，與少陰之脈挾臍上行，有總領諸經氣血的功能，能調節十二經氣血，故又稱為“血海”、“經脈之海”，與任脈同主身前之陰。
【臨床表現】氣逆裡急，或氣從少腹上沖胸咽、嘔吐、咳嗽；男子陽萎，女子經閉不孕或胎漏。
【證候分析】沖為經脈之海，由于沖脈之氣失調，與足陽明之氣相并而上逆，氣不得降，故出現氣從少腹上沖胸、咽、嘔吐、咳嗽等症；沖為血海，與任脈共同參與生殖機能，沖任失調或氣血不充，緻男子陽萎，女子經閉不孕等。
（四）帶脈病證
帶脈病證，是指帶脈循行部位及其相關髒腑功能失調所表現的臨床證候。帶脈起于季脅，繞腰一周，狀如束帶，總約十二經脈及其他七條奇經。
【臨床表現】腰酸腿痛，腹部脹滿，赤白帶下，或帶下清稀，陰挺、漏胎。
【證候分析】帶脈環腰，總束諸脈，人身沖任二脈，與陽明合于宗筋，會于氣街，皆屬于帶脈，而絡于督脈，則太沖所以能夠上養心肺，須賴帶脈以主持之，而人身之氣所以能上下流行，亦賴帶脈為關鎖。帶脈經氣不利，故出現腰酸腿痛；中氣不運，水濕困阻于帶脈，則腹部脹滿，帶下清稀量多；帶脈氣虛，不能維系胞胎，則見陰挺、漏胎。
（五）陽跷、陰跷脈病證
陽跷、陰跷脈病證，是指陽跷、陰跷脈循行部位及其相關髒腑功能失調所表現的臨床證候。陰跷主一身左右之陰，陽跷主一身左右之陽，均起于眼中。跷脈左右成對，均達于目内眦，有濡養眼目，司開合的作用。
【臨床表現】陽跷為病，陰緩而陽急；陰跷為病，陽緩而陰急。陽急則狂走，目不昧；陽跷急則陰厥。
【證候分析】陽跷、陰跷二脈均起于足跟，陽跷循行于下肢外側，陰跷循行于下肢内側，二者協調關節，有保持肢體動作矯捷的作用。如某側發生病變，則經脈拘急，另一側則相對弛緩。兩脈均達于目内眦，故陽跷患病，陽氣偏亢則目内眦赤痛，或 失眠而狂走；陰跷患病；陰寒偏盛，寒盛則下肢厥冷。
（六）陽維、陰維病證
陽維、陰維病證，是指陽維、陰維二脈循行部位及其相關髒腑功能失調所表現的臨床證候。陽維起于諸陽之會，陰維起于諸陰之交，分别維系三陽經和三陰經。
【臨床表現】陽維為病苦寒熱，陰維為病苦心痛。若陰陽不能自相維系，則見精神恍惚，不能自主，倦怠乏力。
【證候分析】人身陽脈統于督，陰脈統于任，而諸陽清陰之散現而會者，又必有經脈以維系而主持之，二維脈有維系陰陽之功能。陽維脈起于諸陽會，以維系諸陽經，由外踝而上行于衛分，故陽維脈受邪，可見發熱、惡寒；陰維脈起于諸陰交，以維系諸陰經，由内踝而上行于營分，故陰維脈受邪，則見心痛。若二脈不能相互維系，陰陽失調，陽氣耗傷則倦息無力，陽精虧虛則精神恍惚，不由自主。
辨方證論治體系初探

自從“辨證論治”的概念産生以來，特别是經權威性的《中醫基礎理論》、《中醫診斷學》等教材進一步确認以後，現行辨證論治方法就被推崇為“中醫認識疾病和治療疾病的基本原則”。受教材導向作用的影響，不僅辨證論治本身在中醫臨床辨治學中占據了一統天下特殊地位，而且中醫學界也因此而很少探讨辨證論治的局限性以及除此之外的其它辨治方法與體系。

然而，在張仲景《傷寒論》、《金匮要略》及葉天士《臨證指南醫案》、吳鞠通《溫病條辨》等典籍中，蘊藏着另外一種與現行辨證論治方法截然不同的高層次的特殊的辨治體系，即“辨方證論治體系”，由于該辨治方法具有獨特的理論體系與極其重要的臨床意義，因此，筆者想就這一體系的特點、提出的依據及其在中醫臨床中的意義等問題作初步的探讨。

1 辨方證論治與辨證論治

辨方證論治的基本方法為：在認真研究《傷寒論》、《金匮要略》、《溫病條辨》等經典中的有效方及其适應證的基礎上，将方與證之間的本質性聯系、方證的特征性表現以及方與證的效應關系把握清楚，臨床上，從病人錯綜複雜的臨床表現中見微知著地抓住與某一方證特征性表現相一緻的症狀，即确定為某方證，并處以該方進行論治的一種方法。

擅長于運用傷寒方、溫病方的不少名醫在臨床中多使用辨方證論治的方法。在此試列舉筆者跟随著名傷寒學家劉渡舟教授與著名溫病學家趙紹琴教授臨床學習時見到的實例作一說明。劉老擅用苓桂術甘湯治療各種疑難雜病，他根據《傷寒論》、《金匮要略》原文所論述的脈證，将苓桂術甘湯的适應證概括為：水舌舌胖大、質淡嫩、苔水滑欲滴；水脈：沉弦或沉緊；水色：面黧黑或見水斑；水氣上沖症：心悸或動悸、胸滿、眩暈等。臨床上不論什麼病，隻要見到上述特征性表現，就徑投苓桂術甘湯，每可取得不可思議的療效。趙老對升降散有深刻的研究，以之治療火郁證。他把升降散的适應證概括為：舌紅起刺，脈弦滑細數，心煩急躁，自覺心中愦愦然，莫名所苦等。臨床上隻要見有上述升降散證，不論是什麼疑難雜病，就率先投以升降散，亦可每起沉疴。

分析他們此處共同而基本的臨床思路，可以看出一下3個特點：首先，把某一有效方的适應證特别是特征性表現把握清楚，如苓桂術甘湯的舌胖大質淡嫩、苔水滑欲滴等；升降散之心煩急躁，舌紅起刺等。其次，把某方與其适應證的特征性表現緊密連接在一起而形成一個個獨立的“方證”，如苓桂術甘湯證、升降散證；其三，在臨床上不管患者的病症多麼錯綜複雜，隻要能發現某一方證的特征性表現，就緊緊抓住這一特征性表現，确定為某“方證”，徑投該方予以治療。這一臨床思路就是本文所謂的“辨方證論治”的方法。

辨方證論治方法與現行辨證論治方法有着質的不同，主要有以下幾點。

其一，辨證論治方法着重強調的是“證”。何為“證”？五版《中醫基礎理論》教材的概念為：“證，是機體在疾病發展過程的某一階段的病理概括。由于它包括了病變的部位、原因、性質，以及邪正關系，反映出疾病的發展過程某一階段的病理變化本質，因而它比症狀更全面、更深刻、更正确的揭示了疾病的本質”。該教材同時指出：“所謂辨證，就是将四診所收集的資料、症狀和體征，通過分析、綜合，辨清疾病的原因、性質、部位，以及邪正的關系，概括、判斷為某種性質的證”。可見，“證”是由“辨”得到的，而“辨”是醫生主觀的思維活動，因此，證的可靠性則完全是由醫生的辨證的水平所決定的。正因為如此，對同一個患者如果同時由兩個醫生進行辨證時，所得出的“證”的結論往往不同，甚至會截然相反。這就說明，證不是客觀的，證不一定能夠反映疾病的本質。

辨方證論治體系着重強調的是“方證”。著名傷寒學家劉渡舟教授在“方證相對論”一文中指出：“方與證，乃是《傷寒論》的核心”。證，“簡而言之，凡人之疾病，反映體之内外上下，以及各種痛癢，各種異常現象，一些蛛絲馬迹，都可以稱之為證。證，就是'證明’，客觀存在，而領事物之先”（《劉渡舟全集》64頁）。由此可見，人們所說的《傷寒論》的方證，其“證”字所包含的本質性含義就是疾病的症狀，即症狀的“症”。《傷寒論》六經提綱辨六經“病脈證并治”的“證”，實質上也指的是“症”。

由于作為患者臨床表現的“症”是客觀存在的臨床事實，因此，“症”能夠反映疾病的本質。例如，《傷寒論》桂枝湯證為：“汗自出，啬啬惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴幹嘔”等，如桂枝湯證兼見“項背強幾幾”者，即變為桂枝加葛根湯證，桂枝加葛根湯于桂枝湯加葛根四兩，性味辛涼之葛根占居了主導地位，該方的性質也随之發生了根本性的變化；如桂枝湯證出現“腹滿時痛者”，即變化為桂枝加芍藥湯證，桂枝加芍藥湯系桂枝湯芍藥量增加一倍，芍藥的量變使桂枝湯的作用發生了質變，芍藥配甘草酸甘緩急止痛變成了主要作用，而桂枝隻起溫通經絡的輔助作用；如桂枝湯證見汗出“遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急”者，就成了桂枝加附子湯證，桂枝加附子湯于桂枝湯中加炮附子一枚，其方則由調和營衛的解表劑一變而成為溫經補陽、固表止汗的附子劑類方。可見，症狀變化，甚至一“症”之變，疾病的本質就可能發生變化；與症相應，一藥之變，桂枝湯的作用也随之而發生了本質性的變化。這就說明，能夠反映疾病本質的是“症”而不是“證”。“項背強幾幾”、“腹滿時痛”、“汗出遂漏不止、惡風”等症是無論哪個醫生也能診察得到的臨床事實，也是疾病本質的客觀表現。雖然辨方證也存在醫生的主觀判斷能力，但是，醫者可以将諸如桂枝加葛根湯證、桂枝加芍藥湯證、桂枝加附子湯證等既有方證的特征性症狀作為對照症，比較對照而辨之，即可以參照前人的已有方證的經驗進行辨證。相對而言，辨方證有利于避免主觀臆測，有利于提高臨床診斷的客觀性，有利于提高療效的重複性。

其二、辨方證論治的特點之一是可以“但見一症便是，不必悉具”的确定方證的診斷。即可以根據患者非主訴的、個别的但卻能夠反映疾病本質的症狀，或者疾病本質初露苗頭的細微表現，見微知著的作出某一“方證”的診斷，并投該方予以治療。這是辨方證論治的一個顯著的特點。筆者曾治一女性三叉神經痛患者，陣發性右側頭劇烈疼痛，痛時如電擊、錐刺，痛劇時不由自主用頭撞牆，或倒在地上打滾，嚎啕大哭，煩躁擾動。服西藥卡嗎西平可以臨時止痛，但該藥的副作用使患者出現了嚴重的肝、腎功能損害及泛發性皮疹。因此而不得不停服該藥，試請中醫會診。診脈見兩尺沉微而弱，問二便得知小便頻數而急，夜尿尤多。當時由小便特征結合脈象，突然聯想到《金匮要略》“男子消渴，小便反多，一飲一鬥，小便一鬥，腎氣丸主之”這一方證，随即處腎氣丸原方加全蠍5克，方中炮附子量至10克，囑試服1劑。結果1劑痛止，繼服五劑再未頭痛而出院。後随訪竟然痊愈如常。這一病案診斷過程沒有從辨别頭痛的部位、頭痛的性質等常規辨證入手，而是抓住了小便數多這一特殊症狀來确定方證的。小便數多并不是患者的主訴，而僅僅是主訴劇烈性頭痛的一個不起眼的伴随症狀，但卻反映了頭痛的本質。這就說明，辨方證論治的要點在于把握能夠反映疾病本質的症，哪怕是個别的症。這一點與辨證論治方法的思路完全不同。

其三，辨方證論治強調以經典原著的原始方證為基礎。要求醫者必須熟讀《傷寒論》、《金匮要略》、《溫病條辨》等經典著作的原文，明确其中方與證相關的規律，方證效應的規律以及辨識方證的理論。例如五苓散方證：首先，《傷寒論雜病論》分述了五苓散的适應證：如《傷寒論》第71條論述了五苓散蓄水證：“若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之”；第74條論述了五苓散水逆證：“中風發熱，六七日不解而煩，有表裡症，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之”；第386條論述了霍亂病五苓散證：“霍亂，頭痛，發熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之。寒多不用水者，理中丸主之”；《金匮要略·痰飲咳嗽病》第31條論述了五苓散癫眩證：“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”。其次，《傷寒論》辨析了五苓散證與有關方證的鑒别，如第73條論述了與茯苓甘草湯證的鑒别：“傷寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之”；第156條論述了與瀉心湯證的鑒别：“本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥，煩，小便不利者，五苓散主之”；第386條論述了與理中丸證的鑒别。其三，《傷寒論》還記載了五苓散方與證的效應關系，如五苓散方後載“多飲暖水，汗出愈”，即點出了五苓散是汗劑，其效應是“汗出愈”這一關鍵。醫者隻有真正掌握了仲景原著五苓散方證相關的這些内容，才能在臨床上更恰當更靈活地應用五苓散方證。辨證論治則不同，它不一定強調熟讀《傷寒論》相關的原文，不一定要求按照《傷寒論》方證使用五苓散原方。同樣是用五苓散，前者着眼于“小便不利、口渴、煩、脈浮”等五苓散證，既可将之用于水腫，更可以将之用于腹瀉、嘔吐、眩暈、心下痞、郁證等等病症，而且，在方證效應方面，着眼于“汗出愈”；後者則将之作為利水劑，主要用于水腫，多從辨水腫的水濕内停證為着眼點使用該方。由此可見，兩種體系辨證用方的要求和思路是不一樣的。

關于辨方證論治與辨證論治各自的特點，劉渡舟教授曾提出：“《傷寒論》既有辨證論治的學問，也有辨證知機的奧妙。兩個層次，則有高下之分，精粗之别”（《劉渡舟全集》64頁）。劉老所說的“辨證知機”，其基本精神實際上就是辨方證的學問。著名經方臨床家胡希恕先生曾認為：《傷寒論》有以方名證的範例，如桂枝證、柴胡證等；“方證是六經八綱辨證的繼續，亦即辨證的尖端”（《胡希恕》182頁) 。也就是說，《傷寒論》雖然有辨六經八綱的方法，但辨别一個一個的方證，才是其中最根本的最具體的辨證方法。可見，前輩們雖然沒有提出辨方證論治體系的概念，但已經認識到辨方證的重要性。筆者體會，現行辨證論治方法是一種最基本的臨床辨治方法；辨方證論治則是一種高層次的特殊的辨治方法。

2 辨方證論治體系提出的依據

2.1 《傷寒雜病論》經方方證是辨方證論治體系的理論基石

傷寒學界普遍認為《傷寒論》的辨證方法是六經辨證。但是，清代柯琴卻能獨辟徑蹊，方不拘經的以方證為主線研究《傷寒論》的辨治體系，柯氏認為：《傷寒論》一書，自叔和編次後，仲景原篇不可複見；後經方中行、喻嘉言各位更定，更大背仲景之意。因此，他有志重編《傷寒論》，但卻找不到仲景原書的有關根據，在苦于無從着手重編的情況下，他細心的發現了《傷寒論》中“仲景有桂枝症、柴胡症等辭”，由此便設想仲景必然是按方證為主來辨治傷寒與雜病的，因此，“乃宗此義，以症名篇（指以方症名篇），而以論次第之”。并認為這樣重編，雖然不是仲景原本的編次，但“或不失仲景心法耳”，即能夠從根本上抓住仲景《傷寒論》最核心的方與證這一關鍵，有效的把握方證辨治的實質（柯琴《傷寒來蘇集·傷寒論注·凡例》）。

在《傷寒論注·凡例》中，柯氏進一步指出：“是編以症為主，故彙集六經諸論，各以類從，其症是某經所重者，分别列某經，如桂枝、麻黃等症列太陽，栀子、承氣等症列陽明之類。其有變證化方，如從桂枝症更變加減者，即附桂枝症後；從麻黃症更變加減者，附麻黃症後。”這段論述道出了柯氏重編《傷寒論》的基本思路。按照這一思路，他于《傷寒論注》中分述了桂枝湯證、麻黃湯證、小柴胡湯證、真武湯證、四逆湯證等大證類，以及大證類下的各個具體的方證。從而闡揚了仲景的方證理論體系，開辟了辨方證論治的先河。

學術界認為《金匮要略》中包含的辨證方法是髒腑經絡辨證。但是，根據仲景自序“《傷寒雜病論》合十六卷”來看，仲景當時是把傷寒與雜病合編在一起論述的。另外，柯琴在《傷寒論注》中也曾指出：“原夫仲景六經為百病立法，不專為傷寒一科，傷寒雜病治無二理，鹹歸六經節制。”除此，從《金匮要略》的具體條文來看，其方證對應、相關的體例與《傷寒論》完全一緻。如果我們仿柯琴《傷寒論注》淡化六經，注重方證的編寫體例，對《金匮要略》也以方證為主線進行重新編次的話，《金匮要略》辨方證論治的思路就會躍然紙上。因此，筆者認為，《金匮要略》既有辨不同病的髒腑經絡病機的思路，更有辨方證論治的方法，與《傷寒論》一起，奠定了辨方證論治體系的理論基石。

在經方方證理論的推廣普及方面，陳修園功不可滅。陳氏在《長沙方歌括·小引》中指出：“大抵入手功夫，即以伊聖之方為據。有此病必用此方，有此方必用此藥，……論中桂枝證、麻黃證、柴胡證、承氣證等，以方明證，明明提出大眼目，讀者弗悟矣”(《修園·長沙方》437頁）。可見，陳修園深刻地認識到了經方及其方證的重要意義，認為掌握《傷寒雜病論》的方證是學習應用經方乃至中醫臨床的“入手功夫”。因此，為了使學醫者能盡快掌握經方方證，他苦心撰著《長沙方歌括》與《傷寒真方歌括》，用歌括形式，深入淺出地總結了仲景方的方證，對經方方證理論的發揚光大起到了承前啟後的重要作用。

2.2 葉天士、吳鞠通溫病方方證是辨方證論治體系的理論支柱

清代乾隆嘉慶年間的吳鞠通感歎溫病學界尚沒有象《傷寒倫》那樣方證對應、一條一辨的醫書，因此，他“仿仲景《傷寒論》作法”（《溫病條辨·凡例》），著《溫病條辨》一書，以期“羽翼傷寒”。關于證、治、法、方之間的關系，他在凡例中指出：“古人有方即有法，故取攜自如，無投不利，後世之失，一失于測證無方，識證不真，再失于有方無法。”因此，他在《溫病條辨》中不僅逐條論述溫病的證與方，而且注明了各方所屬的法，如銀翹散為辛涼法、清營湯為鹹苦甘法等，也就是說，他把方與證、方與法相互對應地進行了論述。這種仿照《傷寒論》體例，一方一證，方與證相關的辨治思路，為辨方證論治體系的建立提供了重要的理論依據。

由于《溫病條辨》的大部分方劑是吳鞠通根據葉天士《臨證指南醫案》的處方，經過其匠心巧運，一一拟定的。而葉天士是善于變通運用經方的大師，因此，《溫病條辨》中的諸多方證實質上是對葉天士變通運用經方經驗的總結，如小陷胸加枳實湯、加減複脈湯、連梅湯等等。由此可以認為，《溫病條辨》中蘊藏的方證理論不僅可以羽翼以《傷寒》，補充了《傷寒論》、《金匮要略》的方證内容，而且總結發展了葉天士的溫病方證理論，是辨方證論治體系的重要内容。

2.3 有效時方的方證是辨方證論治理論體系的重要組成部分

除仲景經方與溫病方外，曆代醫家在其不同的臨床實踐中總結了很多療效非凡的方劑，這些方劑經後世的不斷驗證、總結，有着與經方相類同的重要的臨床價值。

清代陳修園在畢生研究《傷寒論》、《金匮要略》的同時，也傾注精力研究時方，曾撰寫了《時方妙用》、《時方歌括》兩部臨床實用且至今不朽的著作。關于編輯時方的目的，他在《時方妙用·小引》中作了說明：“時方固不逮于經方，而以古法行之，即與經方相表裡，亦在乎用之之妙而已，因顔曰《時方妙用》”（《修園·時方妙用》870頁）。至于如何精選時方，他在《時方歌括·小引》中也作了論述：“向著《真方歌括》，非《内經》即仲景，恐人重視而畏敬之。每值公餘，檢閱時方，不下三千首。除雜沓膚淺之外，擇其切當精純，人皆共知者，不可多得，僅一百八首而韻之，分為十二劑，便查閱。有采集羅東逸、柯韻伯諸論及餘二十年讀書、臨證獨得之妙，一一詳于歌後，顔曰《時方妙用》”（《修園·時方歌括》827頁）。正因為時方有“與經方相表裡”的重要意義，所以他才苦心篩選，編撰了此兩書。陳氏的這兩本書中包含有較為豐富的方證相關内容。

清代吳謙等人編著《醫宗金鑒》，在該書《雜病心法要決》等内容中，每于病名之下，首列某病總括，或再列某病辨證，而後論述某病之法，可貴的是在論述治法時采用了以方類症的方法。如腳氣門，僅用四句歌括作為總括論述了腳氣的病機辨證，然後，即方證對應、以方類證的分述了當歸拈痛湯、加味蒼柏散、大防風湯、獨活寄生湯等方證。這部書中的方證内容有着十分重要的臨床價值。

另如李東垣的著作中就有類似《傷寒論》方證對應的體例和内容，如《内外傷辨惑論·卷中》的以下兩條：“肩背痛，汗出，小便數而少，風熱乘肺，肺氣郁甚也，當瀉風熱則愈，通氣防風湯主之”；“脊痛項強，腰似折，項似拔，此足太陽經不通行，以羌活勝濕湯主之”（《東垣·辨惑論》23頁）。

上述時方方證相關的内容，為辨方證論治體系的建立提供了重要的依據。

3 闡揚辨方證論治體系的意義

3.1 有利于把握中醫診治學的精髓而提高臨床療效

雖然六經辨證論治方法在把握傷寒病的發展變化規律方面有着重要的作用，但是，《傷寒論》一書更為重要的内容并不是六經辨證，而是仲景“博采衆方”、“平脈辨證”所總結的治療傷寒病的方證，也就是說，方與證才是《傷寒論》的精髓與核心。抽取了《傷寒論》中具體的方證及辨方證論治的内容，六經辨證就變成了現行《中醫診斷學》中介紹的六經辨證的内容，其臨床價值就會大打折扣。衆所周知，雖然目前已經見不到仲景當時所遇到的使其家族在10年之内死亡“三分有二”的傷寒病，但是傷寒學理論卻仍然有效的指導着現今臨床的診斷與治療，其原因正在于《傷寒論》中的方與證以及辨方證論治的内容可以跨越時間空間而移植于其他疾病的診治。

張仲景在《金匮要略》中确定了以髒腑經絡病機理論為重心的髒腑經絡辨證論治方法，用以把握雜病病機發展變化的規律。但是，與《傷寒論》一樣，《金匮要略》的精髓與核心仍然是具體的方與證以及辨方證論治的理論。除去了《金匮要略》的方與證這一核心内容，單純的談髒腑辨證，《金匮要略》的辨治學理論就會黯然失色。可以說，《金匮要略》之所以能夠逾越千年而不衰的指導當今臨床的診治，其原因也正在于該書中包含有豐富的方與證以及方證相關的理論。

葉天士、吳鞠通根據溫病的發病特點，确立了以衛氣營血、三焦理論為中心的衛氣營血辨證與三焦辨證方法，用以揭示溫病發生發展與病機變化的規律。但是，如果沒有葉、吳等醫家創立的能夠有效控制溫病的方以及與之相關的方證理論，衛氣營血與三焦辨證就會被架空而失去其存在的價值。另外值得一提的是以吳又可為代表的溫疫學派，這一學派不主張衛氣營血辨證，力主辨雜氣的特殊性。其雜氣理論在當時不可否認是偉大的天才性的創舉。然而，從現今醫學發展的水平來看，又可的雜氣學說多數内容已經成為曆史，他所歎息的崇祯辛巳流行的“千載以來，何生民不幸如此”的瘟疫也早已不複存在了。但是，他所制定的達原飲、三消飲、三甲散等方證卻能仍然有效的用治于現今的疑難雜病。

綜上述所見，盡管各辨證方法在把握某一種或某一類疾病發展變化規律方面有着重要的意義。但是，這些辨證方法賴以存在的具體的方證及其方證相關的理論才是這些辨證理論的精髓和核心。因此，闡揚辨方證論治體系有利于真正掌握各種辨證論治方法的精髓與核心而提高臨床療效。

3.2 有利于傷寒與溫病方論治雜病的研究

傷寒學以及與之一脈相承的溫病學的研究能否取得長足的發展，其關鍵是能否很好地轉軌，在傷寒方、溫病方治療雜病、現代難治病的研究領域取得進展。這是因為，任何一種辨證方法的确立均是以深入研究某種疾病流行與病機變化的規律為前提的，當某種疾病絕滅，或者其流行發展規律有了新的變化，該辨證方法就有可能不再适應新的疾病而失去其臨床意義。因此，六經辨證、衛氣營血、三焦辨證已經不能完全适應現代疾病的辨證論治的需要，對這些辨證方法的研究也已經不可能取得什麼重大的進展。然而，方證的确立則不同，它是以具體的方以及患者的一個個具體的臨床症狀為基礎而形成的，如小柴胡湯證有口苦、咽幹、目眩、默默不欲飲食、心煩喜嘔、胸脅苦滿等；清營湯證有舌绛、斑疹隐隐、心煩躁擾等。因此，現今的疾病，其病變過程有可能出現與傷寒、溫病時代的疾病相同的症狀，如發熱、嘔吐、口苦、舌绛、斑疹等，卻是理所當然的臨床事實。由此看來，療效可靠的方及與之相關證的理論是可以不受某種疾病發展規律變化與否的限制的。因此，以傷寒、溫病方證理論指導雜病、現代難治病的臨床研究有着廣闊的前景。

辨方證論治體系的提出，着重強調了方證理論對現今臨床的指導意義。鑒于把治療一種疾病的方移植于另一種疾病的治療的基礎是方與證的相互關系問題，因此，辨方證論治體系深入研究勢必會對傷寒經方、溫病方用于治療現代疑難雜病的研究提供良好的思路。

3.3 可為中醫的現代研究提供全新的思路

冷靜地分析近幾十年來中醫現代研究的曆程，值得我們總結的經驗與教訓的确不少：單純的方藥的研究可以揭示其治療機理，但卻無助于中醫理論本身的提高與發展。如青蒿的研究、丹參的研究等等；單純的中醫“證”的研究也曾遇到了難以繼續深入的困境。

然而，如果從辨方證論治的思路出發，從方證效應、方與證相互作用的角度進行研究，則中醫現代的研究有可能走出困境而使之柳暗花明又一村。回顧北京中醫藥大學中醫藥現代研究的曆史，筆者認為可載入史冊成為輝煌一頁的當數清開靈的研究。清開靈的原始處方是吳鞠通《溫病條辨》的安宮牛黃丸。精簡原方、更新工藝、改變劑型，使之成為新制劑且能保持原方的療效，本身就是創新。清開靈最初用于感染性疾病的高熱，這是原始處方本來的治療方面；繼後用以治療肝病；進而将其臨床使用範圍擴展到治療中風，而且收到了很好的效益。該藥還被用于免疫性疾病等更加廣泛的病症。這項研究不僅為臨床提供了一種有效的複方新藥，而且發展創新了溫病學涼血解毒、醒腦開竅的理論；基于清開靈治療中風的研究，王永炎院士提出了中風病機“毒損腦絡”的新學說，即創新了中醫對中風病臨床研究的理論。清開靈研究之所以取得了衆所矚目的成果，其原因正是在于對“方”的藥學研究及對“證”的臨床研究均沒有違背方與證相關聯的規律。也就是說，該研究始終是把安宮牛黃丸、清開靈方與其相關的證聯系在一起進行的。

由此可見，辨方證論治體系強調方證相關的理論是中醫現代研究的基點，在方證理論指導下，從藥學角度研究“方”，從臨床角度研究“證”以及方與證的“效應”問題，不失為現階段中醫現代研究的可靠途徑。因此，闡揚辨方證論治體系，有利于促進中醫現代化研究的進程。

以上筆者初步讨論了辨方證論治體系的有關問題，由于這一題目涉及到許多理論問題，如辨方證論治與現行辨證論治的關系問題等等，均有待進一步深入探讨。

[本文曾發表于：北京中醫藥大學學報，2004，27（2）：1～5]

再論溫病方治療雜病——兼論溫病方證與辨溫病方證論

關于溫病方治療雜病的問題，筆者曾在《論溫病學理法辨治雜病》一文中作了較為詳細的論述[1]。但是，由于當時的認識水平所限，對于溫病方治療雜病研究進展緩慢的原因問題、溫病方證與辨溫病方證在雜病臨床中的意義等問題，未能深入讨論。因此，今續撰此文，以期對這兩個問題作進一步探讨。

1 溫病方治療雜病研究進展緩慢的原因

溫病學與傷寒學一脈相承，是在傷寒學的基礎上發展起來的，然而，傷寒經方治療雜病的研究代有發展而已成共識；相比之下，溫病方論治雜病的臨床研究卻進展緩慢，甚至至今也未得到學術界的充分重視。這一現狀産生的根本原因是什麼？筆者通過較長一段時間的實踐與研究，發現其主要有以下兩點。

1.1 缺乏對溫病方證及辨方證論治這一核心問題的研究

學術界普遍認為，葉天士的《溫熱論》是溫病學的登峰造極之作。但是，與《傷寒論》比較而言，該書最大的缺憾是有論無方。因此，人們隻能從中學習葉天士辨衛氣營血的思路，卻難以領略他論治溫病的方證。葉天士的另一部著作《臨證指南醫案》則是後學根據葉氏的門診記錄整理而成。雖然其中包含着葉氏豐富多彩的臨床經驗和許多獨特的理論，但它畢竟是一部醫案而不是一部論著。加之葉氏對病人脈證的描述過于簡練，而用方又前所未有的靈活，因此，人們很難把握書中方與證相關的規律。

也就是說，溫病學創始人的經典性著作就缺少方證相關的研究内容。

《傷寒論》則不同，它是仲景繼承伊尹《湯液經法》等經方的應用經驗，并“博采衆方”，結合自己治療傷寒病與雜病的實踐體會，撰成的一部病、證、治、方統一的曠世之著。書中既有辨六經的方法，更有辨方證論治的理論,一方一證，或一方數證，方證對應、相關的系統論述了傷寒病的診治規律。

吳鞠通在溫病臨床研究中，深切地感覺到溫病學尚缺少象《傷寒論》那樣的方證對應的著作，因此，他痛下決心，仿《傷寒論》的寫作體例，采集葉天士《臨證指南醫案》的有關方證，結合自己的臨床經驗，一條一辨，一方一證，方證對應的著成了《溫病條辨》一書。正如他在《溫病條辨·凡例》中所說：“是書仿仲景《傷寒論》作為”；“雖為溫病而設，實可羽翼傷寒”；“與《傷寒論》為對待文字，有一縱一橫之妙”。在吳鞠通的努力下，溫病學始有了辨方證論治的方法與體系。

遺憾的是，從20世紀50年代至今的溫病學教材，均沒有認識到溫病原著方證的重要性，所有統編教材無一不是跟在西醫《傳染病學》後面拾零，以溫病的診斷、辨證、治法為總論、以春溫、風溫、伏暑、秋燥等近10種溫病的辨證論治為各論的同一模式編寫教材。雖然其中絕大部分内容是從《溫病條辨》中采集而來，但是，卻将吳氏原文經過闡釋，編譯成現代文并納入現行辨證分型論治的系列，從而使堪與傷寒經方方證媲美的辨溫病方證的科學方法重新戴上了辨證分型的“緊箍”；使吳鞠通苦苦從葉案中整理出來的“方證”喪失了靈魂與特點。受這一原因的影響，溫病學至今的研究仍以四時溫病辨證分型論治為中心，以衛氣營血與三焦理論為重點，始終未能重視方證相關的研究以及辨方證論治這一核心問題；同樣是這一原因，學生們學完溫病學後，由于不能掌握葉天士、吳鞠通等醫家原著的溫病方證以及辨方證論治的方法，因此，臨床上幾乎不會用溫病方治療現代病與雜病。

《傷寒論》教學則不然，各種版本的《傷寒論講義》均以講仲景原文為宗旨。比較完整地講授經方方證相關的條文，學生掌握了《傷寒論》方證及辨方證這一核心理論，臨床上就可以借助辨方證的方法，應用經方治療現今的雜病。

為什麼忽視溫病方證會影響到溫病方治療雜病的研究進程？

其一，由于衛氣營血、三焦辨證是清代醫家在研究他們當時所親身經曆的溫病的發病流行規律的基礎上總結出來的。現代難治病或雜病與清代溫病的發病流行規律不盡相同，因此，用衛氣營血與三焦辨證指導現代難治病或雜病的辨證論治就有較大的局限性。然而，溫病方證的确立則有所不同，它是以一個一個具體的方以及方的适應證，即患者的具體的證狀為基礎而形成的。因此，辨方證論治可以不受疾病種類的限制而據證用方。即不管什麼病，隻要在病變過程出現了與某一方證特征性表現相一緻的證狀，就可以診斷為某方證，投與該方予以治療。如翹荷湯證，《溫病條辨》上焦篇秋燥第57條載：“燥氣化火，清竅不利，翹荷湯（薄荷、連翹、生草、黑栀皮、桔梗、綠豆皮）主之。”吳鞠通根據葉氏《臨證指南醫案》原案自注雲：“清竅不利，如耳鳴目赤，龈脹咽痛之類”。掌握了這一方證，臨床上根本用不着考慮是否是秋燥，隻要見到郁火上升的翹荷湯證，如咽痛、龈腫、目赤、耳鳴等，用之辄效。而且，翹荷湯是葉氏變通仲景栀子豉湯的經驗方（以辛涼之薄荷代替辛溫之豆豉，合甘桔湯加連翹、綠豆皮）。結合栀子豉湯理解該方的方證，就會發現它有更加廣闊的應用範圍。再如清營湯證，《溫病條辨》上焦篇第30條講的是暑溫清營湯證：“脈虛夜寐不安，煩渴舌赤，時有谵語，目常開不閉，或喜閉不開，暑入手厥陰也。手厥陰暑溫，清營湯主之。”中焦篇第20條論述了陽明溫病清營湯證：“陽明溫病，舌黃燥，肉色绛，不渴者，邪在血分，清營湯主之”。臨床實踐證明，清營湯可廣泛用于雜病，不論什麼病，隻要出現了上述舌绛、煩渴等清營湯證，就可以用清營湯治之，無需考慮是否是手厥陰暑溫或風溫陽明病。期刊雜志報道用清營湯治療雜病的文獻很多，僅筆者見到的就有：中風、病毒性心肌炎、慢性腎功能衰竭、原發性血小闆減少性紫癜、過敏性紫癜、系統性紅斑狼瘡、蠶豆病、皮膚粘膜淋巴結綜合、眼口生殖器綜合征、單疱病毒性角膜炎、慢性粒細胞性白血病、急性藥物性粒細胞缺乏證、淋巴肉瘤、放射性膀胱損傷尿血、銀屑病、藥物性皮炎、剝脫性皮炎、接觸性皮炎、燒傷等等病證。這些資料進一步說明，隻要把握了溫病方證這一核心，臨床上就可以“有是證用是方”的将溫病方應用于現今的疑難雜病。

其二，就溫病的辨證方法而言，衛氣營血辨證重在辨别疾病發展變化的淺深層次，如邪在衛分、氣分？還是營分、血分？三焦辨證的重點是辨識疾病所在之三焦髒腑部位，如病在上焦肺、中焦胃、或下焦肝腎等。這兩種方法是溫病辨證的最基本的方法，能夠揭示溫病發展變化的一般規律。而辨溫病的方證，才是一種終端性的特殊的具體的辨證方法。例如，通過衛氣營血與三焦辨證，确定出某患者病變屬于上焦、衛分，這仍然無法具體的指導施治用方。隻有進一步辨識方證，看病人的臨床表現是銀翹散證？還是桑菊飲證？是桑杏湯證？還是三仁湯證等等。隻有這樣，才能具體的遣方用藥。因此，辨溫病的方證是任何一種辨證方法也難以替代的特殊的辨證方法，是實施溫病辨證的最具體的起決定性作用的方法。由于辨溫病方證論治方法有一個重要的特點，就是可以不考慮疾病的種類而“有是證用是方”，例如冬溫過程出現了甘露消毒丹證，就要用甘露消毒丹治療。因此，雜病過程，隻要出現了某一溫病方證的特征性表現，理所當然，就可以用這一溫病方來治療。這就說明，借助外感病的辨證方法辨治雜病時，辨方證的方法是最直接最有效的方法。由于溫病學自身忽視了辨方證論治這一重要的理論問題，因此就必然會影響到溫病方論治雜病研究的進程。

1.2 未能重視溫病學經典中雜病論治理論的研究 從《傷寒論》原序：“為《傷寒雜病論》合十六卷”可知，仲景當時是把傷寒病與雜病合在一起論述的，後世将其分編為《傷寒論》與《金匮要略》。就是在專論傷寒病的《傷寒論》中，仍有不少論治雜病的内容。如金壽山曾指出：“桂枝湯在《傷寒論》就既用于傷寒外感病，又用于雜病，'病人髒無它病，時發熱，自汗出，而不愈者，此營衛不和也，先其時發汗則愈，宜桂枝湯’。我看這裡指的就是雜病，所謂甘溫除熱之方，首推桂枝湯”[2]。陳亦人《傷寒論求是》甚至認為：太陰病從“腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛”及“自利不渴”等證來看，就是雜病[3]。

臨床事實表明，外感病與雜病很難截然分開，一是外感病可以轉變為雜病；二是雜病過程可以複感外邪；三是不少雜病早期多以外感病的形式出現；四是部分疾病究竟是外感病還是雜病的确難于斷然判别清楚。注重臨床的張仲景沒回避這一臨床事實，在《傷寒論》中借“誤治”、“壞病”等措辭兼述了雜病的論治。

正因為如此，吳鞠通在《溫病條辨·凡例》中指出：“是書原為溫病而設，如瘧、痢、疸、痹，多因暑濕、濕溫而成，不得不附見數條，以粗立規模”。在下焦篇濕溫第62條減味烏梅圓法後自注說：“本論原為溫暑而設，附錄數條（指關于瘧痢論治的條文）于濕溫門中者，以見瘧痢之原起于暑濕，俾學者識得源頭，使雜證有所統屬，粗具規模而已”。也就是說，他認識到了外感病與雜病之間的這種複雜關系。因此，他在《溫病條辨》上、中、下三焦中均論述了瘧、痢、疸、痹等雜病的方證。另外，《溫病條辨》詳細而精彩地闡述了寒濕的因、機、辨、治，所述寒濕方證多數是雜病。至于為什麼要把寒濕列在《溫病條辨》之中，吳鞠通在該書上焦篇寒濕桂枝姜附湯條自注說：“載寒濕，所以互證濕熱也，按寒濕傷表陽中經絡之證，《金匮》論之甚祥，此不備錄。獨采葉案一條，以見濕寒、濕溫不可混也”。從而暗示人們要把《溫病條辨》與專論雜病的《金匮要略》以及《臨證指南醫案》聯系起來進行研究。他在《溫病條辨》下焦篇寒濕第42條自注中進一步說：“瑭所以三緻意者，乃在濕溫一證。蓋土為雜氣，寄望四時，藏垢納污，無所不受，其間錯綜變化，不可枚舉。其在上焦也，如傷寒；其在下焦也，如内傷；其在中焦也，或如外感，或如内傷。至人之受病也，亦有外感，亦有内傷，是學者心搖目眩，無從捉摸。其變證也，則有濕痹、水氣、咳嗽、痰飲、黃汗、黃疸、腫脹、瘧疾、痢疾、淋證、帶證、便血、疝氣、痔瘡、癰膿等證，較之風火燥寒四門之中，倍而又倍，苟非條分縷析，體貼入微，未有不張冠李戴者。”在《溫病條辨》上焦篇，吳氏将濕溫、寒濕并列在一起論述，而中焦、下焦篇不僅将寒濕單獨列出，而且先論寒濕，次論濕溫，足見對寒濕的重視程度。其論治寒濕的方證多是從葉案中采集而得，議論精辟，驗之有效，是一章十分珍貴而學術價值很高的著述。

然而，十分遺憾的是，一些評注《溫病條辨》的學者卻極力抨擊吳鞠通在《溫病條辨》中兼論雜病，現行溫病學教科書一概不選《溫病條辨》關于雜病論治的内容。背離臨床實際，把溫病中關于雜病辨治的内容棄之不加研究，這是造成溫病方論治雜病研究難于發展的另一重要原因。

2 促進溫病方論治雜病研究的基本思路

由于把溫病方拓展用于雜病的研究能否取得長足的發展，是關系到溫病學生死存亡的關鍵問題。因此，在溫病方辨治溫病研究的基礎上，必須進一步加強溫病方論治雜病的研究。對此，筆者提出四點基本思路如下。

2.1 加強溫病方證的研究

明清時代的溫病學家曾确定了一系列溫病病名，如吳鞠通《溫病條辨》列有風溫、溫熱、春溫、暑溫、伏暑、濕溫、寒濕、秋燥、冬溫、溫毒、溫瘧等溫病。這些病名概念的建立，在當時的确起到了促進溫病學發展的重要作用。但從現在的臨床實際來看，以四時季節主氣與疾病流行發病特點命名的上述溫病，由于其概念過于籠統，已經遠遠不能适應現今臨床實際的需要。除此，吳又可、餘師愚、楊栗山等溫疫學派的醫家，曾根據自己臨床所遇到的各自不同的溫疫病的特點，創造性的提出了一系列溫疫病的概念。他們所倡導的以雜氣為中心的疫病理論，在明清時代堪稱是天才性的發現。但是，站在現今臨床醫學發展水平的高度來看，這些關于雜氣的許多理論不僅過時而成為曆史，而且，他們所描述的溫疫病在當前的臨床上也已經很難找到了。臨床醫學發展的事實無情而客觀的說明：如果繼續将明清時代發現的溫病作為研究重點的話，不僅研究本身難于深入，而且也會因溫病學漸漸脫離臨床實際而面臨淘汰的危機。

然而，明清溫病學家在臨床實踐中，總結出來的驗之有效的“方”及其與方相關的“證”卻仍然具有重要的臨床意義。如銀翹散方證、益胃湯方證、清燥救肺湯方證、甘露消毒丹方證、達原飲方證等等，至今仍有效地被用于諸多疑難雜病的臨床之中。如果能夠轉變思路，将研究的重點轉為溫病方證的研究以及用溫病方辨治雜病的研究，其前景将十分廣闊。例如，北京中醫藥大學教授趙紹琴老師曾用楊栗山治療溫疫病的主方升降散論治雜病火郁證，得心應手而療效顯著[4]。北京中醫藥大學教授王洪圖老師用吳鞠通治療瘧疾的草果知母湯治療癫痫獲得良效[5]。這些經驗已經為溫病方證的研究以及溫病方論治雜病的研究提供了可資借鑒的資料。

2.2 深化辨溫病方證論治體系的研究

衛氣營血與三焦理論被作為溫病學研究的中心理論，一直是學術界最多關注的重點課題。20世紀80年代初，以四川為代表曾掀起了衛氣營血理論研究的熱潮。然而，這項研究最終未能持續下去。其中最主要的原因是研究本身難以進一步深入。客觀事實證明，衛氣營血的證候研究、衛氣營血的本質研究等等均沒有獲得預期的成果。

衛氣營血與三焦辨證作為外感病的基本的辨證方法，具有重要的臨床意義，這是不可否認的。但是，對該辨證方法的過于崇拜使人們忘記了另外一種高層次的更為重要的辨治體系，即“辨溫病方證論治”的體系。這一體系的基本方法是：根據方證對應、方證相關的理論，首先要把《溫病條辨》等溫病學原著中的一個一個方證把握清楚，如清湯營湯證、沙參麥門冬湯證、三甲複脈湯證、三仁湯證等；在臨床上，不管是什麼病，不論患者的臨床表現多麼錯綜複雜，隻要能見微知著地在患者的臨床證狀中發現某一溫病方證的特征性表現，就抓住該證，徑投該方給予治療。關于辨溫病方證論治體系的特點、意義等問題，筆者在《辨方證論治體系初探》一文中從總體上已經作了讨論[6]，辨經方方證論治體系如此，辨溫病方證論治體系亦如此，故不再贅述。

在既往衛氣營血理論的研究中，筆者認為有一項研究值得總結和推崇，這就是生脈散方證的研究。生脈散原出于李東垣《内外傷辨惑論》暑傷胃氣論。治療暑傷元氣，身重短氣，骨乏無力，其形如夢寐間，朦朦如煙霧中，不知身所有也等。吳鞠通《溫病條辨》以此方治療手太陰暑溫，“汗多脈散大，喘喝欲脫者”。該課題的藥學研究成功地研制出了新的制劑生脈散注射液；臨床研究以暑傷元氣，“氣津兩傷”為出發點，将之拓展應用于冠心病、低血壓證、窦性心動過緩、窦性心動過速、肺心病、心功能不全等等疾病之氣津兩虛生脈散證，均有理想的療效。此項研究實質上從溫病生脈散方證直接切入的，與衛氣營血的研究關系不大。對“方”的藥學研究及對“證”的臨床研究始終沒有脫離方與證相關這一原則，臨床拓展研究又遵循了辨方證論治體系的基本思路，這是該項目取得重大效益的關鍵所在。

由此看來，溫病方證及辨方證論治體系的研究，比衛氣營血的研究更為重要，更容易出成果。它不僅是溫病現代化研究的有效途徑，而且也是促進溫病方治療雜病研究進程的重要方法。

2.3 注重溫病學中雜病辨治内容的研究

由于葉天士、吳鞠通等醫家是在研究溫病的同時從事雜病的臨床研究，他們往往站在溫病的角度，從診治外感病的思路出發審視雜病的因機辨治。從而形成了一套獨具風格的溫病雜病學理論。因此，對這部分内容的深入研究，不僅可以拓寬溫病研究的視野，促進溫病理法治療雜病的研究，而且也是内科學、婦科學等學科有待開發的處女地。例如《溫病條辨》下焦篇第14條用三甲複脈湯治療“脈細促，心中憺憺大動，甚則心中痛”之類胸痹證。吳鞠通自注說：“甚則痛者，'陰維為病主心痛’，此證熱久傷陰，八脈麗于肝腎，肝腎虛而累及陰維故心痛，非如寒氣客于心胸之心痛，可用溫通。故用鎮腎氣補任脈通陰維之龜闆止心痛，合入肝搜邪之二甲，相濟成功也。”這是吳鞠通根據葉氏用血肉有情之品，通補奇經的理論辨治胸痹心痛的經驗之一。另外，《溫病條辨·卷五·解産難》推舉三甲複脈湯類方七首治療婦人産後“三大證”（動風、頭眩目瞀、大便難）與産後虛熱以及産後心虛諸證。吳鞠通自稱此法“用之無不應手而效，故敢以告來者”；并強調：這七首三甲複脈湯類方為“補陰七法，所以補丹溪之未備。”吳氏的這些經驗，其構思獨樹一幟，可以大大彌補内科學、婦科學相關疾病治法之不足。

2.4 溫病學教學應以講授原著為重點

溫病學教學應與《傷寒論》教學同步而以學習原著為重點，以《溫病條辨》原文為基礎，以其他溫病學家論方證的原文為拓展。教學要求學生熟記一定數量的原文，特别是有方有證、方證相關的條文。如能從教學作起，溫病方論治雜病的研究進程将會大大加快。

綜上所述，溫病方治療雜病研究進展緩慢的主要原因：一是忽視了溫病方證與辨溫病方證的研究；二是未能重視溫病學中有關雜病論治内容的研究。今後的溫病學應充分注重溫病方證的研究、注重辨溫病方證論治體系的研究、注重溫病學中雜病辨治内容的研究；溫病學教學應盡快轉向以學習溫病原著方證理論為中心的新模式。 [本文曾發表于：北京中醫藥大學學報，2004，27（6）：7～10]

論溫病學理法辨治雜病

　　溫病學理論核心是衛氣營血三焦辨證。衛氣營血三焦辨證的實質是分析疾病由淺入深或由深淺出的病機變化以及三焦所屬髒腑氣血陰陽的病機變化規律。由于任何疾病均存在淺深變化和髒腑氣血陰陽變化的基本病機，因此，衛氣營血三焦理論不僅可以辨治溫病，而且可以辨治雜病。實踐證明，用衛氣營血三焦理論及其溫病學獨特的治法方劑辨治雜病，不僅可以獲得卓越的臨床療效，而且可以開拓雜病、難治病辨證論治的思路。然而，學術界對于溫病學理法辨治雜病這一重要問題，尚乏足夠的重視，因此，筆者略述有關認識如下。

1　衛氣營血理論是雜病辨證的重要方法

　　衛氣營血理論是葉天士在《溫熱論》中提出來的。他将溫病的病機由淺入深地分為四個層次，即衛分、氣分、營分、血分。臨床上，如果僅僅将葉天士的衛氣營血理論理解到“四分”程度，那是遠遠不夠的。實質上，葉天士在辨析疾病病機淺深方面，還有更為重要的一種思路，即“辨在氣在血、在經在絡、在絡在奇”理論。這一理論在指導雜病辨治方面具有其它辨證方法所難以比拟的重要意義，現分述如下。

1.1　重在辨氣分、血分

　　葉天士《溫熱論》指出：“肺主氣屬衛，心主血屬營”。說明他把衛分氣分作為一個層次，把營分血分作為一個層次。衛氣分和營血分之間才有本質性的差别，如他在《三時伏氣外感篇》指出：“秋燥一證，氣分先受，治肺為急。若延綿數十日之久，病必入血分，又非輕浮肺藥可醫。”論風溫病機更是如此：“肺位最高，邪必先傷。此手太陰氣分先病，失治則入手厥陰心胞絡，血分亦傷。”

吳鞠通深刻地理解了葉天士的辨證思路，于《溫病條辨》中在辨析溫病衛、氣、營、血的病機變化時，也注重辨疾病病機之在氣在血。如《溫病條辨》載：“秋感燥氣，右脈數大，傷手太陰氣分者，桑杏湯主之”。“陽明溫病，舌黃燥，肉色绛，不渴者，邪在血分，清營湯主之”。桑杏湯為衛分治方，清營湯為營分治方，辨證卻将桑杏湯證歸屬氣分，将清營湯證歸屬血分，足以證明辨衛氣營血的關鍵是辨析疾病病機之在氣或者在血。

雜病尤要辨氣分血分，氣分多屬機能性病變，病機較為輕淺；血分多為髒腑器質性病變，病機較為深重。氣分、血分的分界以舌為指針，凡舌绛、舌紫或有绛紫色瘀斑瘀點者為病入血分，否則則在氣分。氣分病可深入血分，血分病可轉出氣分，病機可互相轉化。

1.2　由氣分血分進而辨析在經在絡

　　受《難經·二十二難》：“氣留而不行者為氣先病也，血壅而不濡者為血後病也”的影響，葉天士在明确氣、血的層次關系後，進而與經絡聯系，推究經病、絡病，使辨證的思路進深一步。如《臨證指南醫案》指出：“初病在氣，久必入血，以經絡主氣，絡脈主血也，此髒腑經絡氣血，須分析辨明”[1]。更明了的講，他認為“初為氣結在經，久則血傷入絡”。在經為什麼屬氣，在絡為什麼屬血？因經直接與髒腑相連接，髒腑在内，經外出循行于體表，部位相對表淺；且經病病機以經氣郁滞為主，即病機病情也相對輕淺，因而經病屬氣。

　　絡雖有表淺者，浮于皮膚肌肉，但更有深在髒腑深層者。從葉天士反複提到的“肺絡”、“脾絡”、“胃絡”、“腎絡”分析，他所說的絡，應指髒腑深層的絡脈[1] ，絡為聚血之所，絡病即是病邪深入髒腑血絡的病變，理所當然也就屬于血分病變。氣分經病為輕淺，血分絡病為重深。“初為氣結在經，久則血傷入絡”；“久病頻發之恙，必傷及絡，絡乃聚血之所，久病病必瘀閉”。這些論述是葉天士獨具創新的見解，對于指導雜病的辨治有重要的意義。

　　吳鞠通對葉天士的經病絡病理論心領神會，于《溫病條辨》中也重述了氣分經病和血分絡病辨治的理論。

　 關于氣分經病：吳鞠通在分析二加減正氣散方證時指出:“身痛舌白，脈象模糊，則經絡證矣，故加防己急走經絡中濕郁”，認為該方“以急宣經隧為主”。在分析中焦宣痹湯證病機時指出：濕聚熱蒸，蘊于經絡，因寒戰熱熾，知其在經絡，故以防己急走經絡之濕；痛甚加片子姜黃、海桐皮者，所以宣絡而止痛也。如不知循經入絡，則罔效矣。

　　關于血分絡病：吳鞠通《溫病條辨》在分析下焦篇青蒿鼈甲湯方證時指出：邪氣深伏陰分，混處氣血之中，故以鼈甲蠕動之物，入肝經至陰分，既能養陰，又能入絡搜邪；以青蒿芳香透絡，從少陽領邪外出，細生地清陰絡之熱，丹皮瀉血中伏火，知母佐鼈甲而成搜剔之功焉。他将抵當湯列為“飛走攻絡苦鹹法”，桃仁承氣證是抵當湯證之輕證，故也歸屬于血分絡病。将治婦女熱入血室之加減桃仁承氣湯列為“苦辛走絡法”，認為其以逐血分瘀熱為急務。将治療伏暑、濕溫脅痛的香附旋複花湯列為“苦辛淡合芳香開絡法”，認為：“香附、旋複，善通肝絡而逐脅下之飲”。将鼈甲煎丸列為“辛苦通降，鹹走絡法”，認為鼈甲專入肝經血分，領帶四蟲，深入髒絡，飛者升，走者降，飛者兼走絡中氣分，走者純走絡中血分……。

　　以上是葉、吳辨溫病在經在絡的基本思路。雜病尤當辨析在經在絡。經病是髒腑經脈氣機郁滞的病變；絡病是髒腑絡脈瘀滞的病變。治經治絡自不相同，臨床如能參照葉、吳手法論治雜病之經病、絡病，則可大大開拓雜病辨證論治的思路。

1.3　由絡病聯系奇經辨治

　　辨奇經病是葉天士的一大發明，更可貴的是他将絡病與奇經病聯系在一起來認識[1] 。奇經病是絡病的進一步發展，是由實轉虛的病機過程。如《臨證指南醫案》指出：“由髒腑絡傷，已及奇經”；“通絡兼入奇經”；“夫曰結曰聚，皆奇經中不司宣暢流通之義，醫不知絡病治法，所謂愈究愈窮矣”。從葉案分析可以看出，絡病實證多稱為“病入絡脈”，絡病虛證則認為是“病及奇經”。

　　奇經與髒腑的關系，葉天士認為：“醫當分經别絡，肝腎下病，必留連及奇經八脈； “下元之損，必累八脈”；“肝腎必自内傷為病，久則奇經諸脈交傷”；“肝腎内損，漸及奇經”[1] 。

　　吳鞠通宗葉氏之意，認為絡病可以傷及奇經。如《溫病條辨》下焦篇71條，對于“痢久陰陽兩傷，少腹肛墜，腰胯脊髀痠痛”者，認為系由髒腑傷及奇經，用參茸湯主之。并明确指出：少腹墜，沖脈虛也。腰、胯、脊、髀俱痠痛者，由陰絡而傷及奇經也。參補陽明，鹿補督脈，歸茴補沖脈，……俾八脈有權，肝腎有養，而痛可止，墜可升提也。同時，吳鞠通也重述了葉氏絡病實證屬絡病，絡病虛證屬奇經的看法。如燥氣延久下焦，搏于血分而成癥者，以絡病治法用化癥回生丹；而燥氣久伏下焦，不與血搏，老年八脈空虛者，則按奇經治法，用複亨丹。認為老年八脈空虛，當用複亨丹補陽護陰，通沖任與肝腎之邪。并将複亨丹與《解産難》中的通補奇經丸方作了比較：此（複亨丹）則溫養溫燥合法，彼（通補奇經丸）則專以通補八脈為主；并認為複亨丹與化癥回生丹為對待之方。

　　以上是溫病在絡在奇的辨證思路。雜病更應辨在絡在奇：絡病為實證，奇經病為虛證。絡病要據不同髒腑之絡的病機作具體辨證，奇經病分為八脈，也當分任、督、沖、帶、陰陽跷、陰陽維脈而辨論之。

2 溫病舌診對雜病辨治有特殊的指導意義

葉天士《溫熱論》最重要貢獻之一是提出了一系列診舌辨治的理論。他論舌診絕不僅僅局限在診斷，而是論舌辨證立法用藥。其辨舌理論在指導雜病論治方面具有重要的臨床價值。試舉兩種舌象作一說明。

2.1　辨绛舌論治

　　绛舌是病入營血，血熱絡瘀、耗血動血的特異性舌象，見此舌則必須首先涼血散血，藥用犀角、玄參、羚羊角或生地、丹皮、阿膠、赤芍等物。除此，绛舌尚有以下辨治内容：

　　舌初绛而兼黃白苔，為氣分之邪未盡，需洩衛透營，兩和治之。純绛鮮澤，為包絡受病，宜用犀角、鮮生地、連翹、郁金、石菖蒲等。舌绛而中心幹，為心胃火燔，劫爍津液，于犀角、生地等物中加入黃連、石膏。舌绛而紫暗，扪之濕，為素有瘀傷宿血在胸膈中，挾熱而搏，當加入散血之品，如琥珀、丹參、桃仁、丹皮等。舌色绛而有粘膩似苔非苔，中挾穢濁之氣，加芳香化濕藥以逐之。舌绛而欲伸出口，但抵齒難伸者，痰阻舌根，為内風之象，當加入芳香透絡化痰開竅、鹹潤滋陰息風之品以治之。舌绛而有大紅點者，為熱毒乘心，加入黃連、金汁。有雖绛而不鮮，幹枯而痿者，腎陰涸竭，急以阿膠、雞子黃、地黃、天冬等救之。

　　筆者在臨床上發現：糖尿病、腎功能不全、冠心病、腦血管病、系統性紅斑狼瘡等諸多疾病病變過程，均可出現典型的绛舌，隻要一見到绛舌，就可拟涼血散血之法，并遵照葉天士的上述經驗論舌辨證立法處方，往往可以收到理想的療效。

2.2　辨膩苔論治

　　苔膩為濕郁三焦的重要标志，當用化濕法以治之。但濕、熱孰多孰少不同，濕郁上、中、下三焦有異,則有具體論舌辨治的心得。

　　胃脘按之痛，或自痛，或痞脹，可用苦洩之法，方用小陷胸湯或瀉心湯随證治之，但必驗之于舌，隻有苔膩而或黃或濁為有地之黃時方可用之。同樣是脘中痞脹，如果未見黃膩、黃濁之苔，而為或白膩不燥，或黃白相兼，或灰白不渴之苔時，則改用開洩之法，宣通氣滞，以達歸于肺，用杏、蔻、橘、桔等輕苦微辛, 具流動之品，而絕不能用苦洩之法。苔白膩而舌質绛者，為濕遏熱伏，當先洩濕透熱。苔白膩如積粉而滑，四邊色紫绛者，溫疫病初入膜原，未歸胃腑，急急透解。白苔粘膩，吐出濁厚涎沫，口必甜味，為脾瘅病，乃濕熱氣聚與谷氣相搏，土有餘也，盈滿則上泛，當用省頭草芳香辛散以逐之。

　　筆者在臨床上發現：許多雜病如萎縮性胃炎、冠心病、非特異性潰瘍性結腸炎、腦血管病、強直性脊柱炎等病的病變過程均可出現膩苔；且不論什麼病，隻要見到厚膩濁苔，必須當先化濕辟穢，否則，厚膩濁苔不去，脾胃不醒，用其它任何方藥也難以奏效。然而，要想化濕，就必須遵照葉天士的上述經驗，首辨舌苔，并據苔論治。

3　溫病治法方劑用于雜病有良好的療效

在溫病學理論體系建立的同時，溫病學家就創制了一系列溫病的治法和方藥，這些治法和方藥移植于雜病的治療有其獨特的療效，試舉幾法為例論述如下。

3.1　祛濕法與化濕類方

分消走洩法：用杏、樸、苓為代表藥“分消上下之勢”以治療濕熱邪留三焦證。葉天士将該法所主之證與《傷寒論》小柴胡湯證相比較，認為“邪留三焦”尤如傷寒之少陽證，“彼則和解表裡之半，此則分消上下之勢”。小柴胡湯和解少陽可廣泛應用于雜病，此法分消三焦，亦為和法，用于雜病的廣泛性，實不亞于小柴胡湯。筆者體會到：臨床上不論何種雜病，隻要見到苔白膩，脘痞，不思飲食，就可用該法，往往可以取得不可思議的療效。由該法發展而成的三仁湯，可廣泛用于病态窦房結綜合征、心肌炎、風濕性心髒病、肝炎等病的濕熱證。

苦洩法：葉天士《溫熱論》對于濕熱阻滞中焦而形成的濕熱痞證，主張用苦洩之法，選半夏瀉心湯或小陷胸湯治療。該法可廣泛用于嘔吐、腹洩、便秘、酒濕、胃痛、關格、結胸、膽胃不調、膽脾不調等病證的治療。《臨證指南醫案》葉天士從苦洩法着眼，用瀉心法達60多例，用小陷胸法達20多例。吳鞠通《溫病條辨》有半夏瀉心去參姜棗草加枳實杏仁方，半夏瀉心湯去參姜草棗加枳實生姜湯，人參瀉心湯，小陷胸加枳實湯等，這些方劑用于雜病均有良好的療效。

開達膜原法：該法由吳又可創立，葉天士、薛生白、雷少逸在用治濕熱方面均有發揮。筆者體會，許多疑難雜病均可出現以白厚膩如積粉為特征的舌苔，當見到這種特殊舌苔時，無論什麼病，即用達原飲化裁，以草果、厚樸、槟榔辛香苦溫燥濕，濕去積粉之苔消退，療效自在其中。

薛生白《濕熱病篇》專論濕熱病的辨治，創立了一系列論治濕熱的手法，如黃連三四分、蘇葉二三分煎湯呷下法治療濕熱嘔吐，該法用治神經性嘔吐有卓效。以羚羊角、蔓荊子、鈎藤、元參、生地、女貞子治療濕熱頭痛不止、厥陰風火上升，該法用治血管神經性頭痛有良好療效。以仿吳又可三甲散法用醉地鼈蟲、醋炒鼈甲、土炒穿山甲、生僵蠶、柴胡、桃仁泥治療默默不語、神志昏迷，進辛香涼洩，芳香逐穢，俱不效之邪入厥陰，主客渾受證，該法對于腦血管病後遺證肢體僵直不用或思維語言遲鈍症有很好的療效。

溫病治療濕熱的名方有三仁湯，甘露消毒丹，黃芩滑石湯，三石湯，上焦宣痹湯，中焦宣痹湯，一、二、三、四、五加減正氣散，草果知母湯，厚樸草果湯，宣清導濁湯，枳實導滞湯等，這些方劑有治熱偏重者，有治濕偏重者，有治濕熱并重者，有治寒濕者，有的偏治上焦之濕，有的偏治中焦之濕，有的偏治下焦之濕，可用治内傷雜病濕邪郁阻的種種病證。臨床用三仁湯治療大動脈炎無脈症；用五加減正氣散治療慢性非特異性結腸炎和腸激惹綜合征；用上焦宣痹湯治療頑固性呃逆；用中焦宣痹湯治療類風濕性關節炎；用甘露消毒丹、黃芩滑石湯治療免疫性疾病低熱，均收到理想的療效。

3.2　疏風法與疏風類方

《溫熱論》指出：“……挾風則加入薄荷、牛蒡之屬，挾濕加蘆根、滑石之流。或透風于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣”。這段經文大有奧義，不僅可以指導外感溫病邪郁表證的治療，而且在指導病毒性心肌炎、急性腎炎、風濕熱、系統性紅斑狼瘡、荨麻疹等内外科雜病的辨治方面具有重要的意義。因為這些病在發病過程，可見熱毒挾風、挾濕，郁結于表裡之間，壅阻于上下，形成錯綜複雜的病機變化。對此，如能仿葉氏思路，既透風于熱外，又滲濕于熱下，使風、濕、熱三者不相搏結，孤立而分解之，則往往可上焦得通，下焦得暢，風毒得汗而外達，濁濕得溺而下滲，表裡調和而收顯效。

　　吳鞠通根據葉天士的經驗所制定的銀翹散被列為辛涼解表的代表方，該方的特點是用荊芥穗、薄荷、牛蒡子、豆豉疏風透散，用銀花、連翹甘寒清解，用竹葉、蘆根導熱下行。仍不失透風于熱外，滲濕于熱下之意。吳鞠通《溫病條辨》另有銀翹散去豆豉加生地丹皮大青葉倍元參方，銀翹散去牛子元參加杏仁滑石方，銀翹散加生地丹皮赤芍麥冬方等，這組方可用于多種皮膚病、過敏性鼻炎、多種眼科疾患。另外，同類方翹荷湯可治療高血壓頭痛、血管神經性頭痛及多種五官科疾患；楊栗山升降散是一張疏風洩熱的效方，該方可廣泛用風濕熱痹、肢體疼痛等疾病。

3.3　清營涼血散血法和清營涼血類方

該法包括清營透熱轉氣法和涼血散血法，是葉天士根據邪入營血分的病機而拟定的治法。

清營透熱轉氣法具有清營涼血化瘀、解毒、透邪等重要作用，其代表方清營湯是治療糖尿病及其多種并發症的重要治方。葉天士就有用清營湯治消渴的案例：王，久有煩勞，肌肉瘦減，善飲渴飲，脈偏于左搏，此症用苦寒莫制其烈，用甘補無濟其虛，為營絡虛熱，治宜清營絡而養陰，始以犀角、鮮生地、元參心、鮮白沙參、麥冬、柿霜為方，繼以人參固本丸(人參、天冬、麥冬、生地、熟地)加沙參善後(《臨證指南醫案·三消》)。

清營涼血熄風法可治療高血壓病眩暈動風證，試舉葉案兩則如下：王，辛甘寒，眩暈已緩，此絡脈中熱，陽氣變現，内風上冒，是根本虛在下，熱化内風在上，上實下虛，先清标恙。羚羊角、玄參、鮮生地、連翹心、郁金、石菖蒲(《臨證指南醫案·眩暈》)。某，初起左邊麻木，舌強，筋吊腦後痛，痰阻咽喉，此系肝風上引，必由情懷郁勃所緻。羚羊角、連翹心、鮮生地、玄參、石菖蒲、郁金汁（《臨證指南醫案·郁》)。　

另外，清營法及清營湯對尿毒症、久用激素而不效的部分免疫性疾病也有不可忽視的療效。

涼血散血法具有涼血解毒、化瘀養陰等作用，既可用于溫病，更可用于雜病。衆所周知，王清任《醫林改錯》血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯諸方作為活血化瘀法的代表方，是治療内、兒、婦、外多科雜病特别是疑難怪病的經世名方。葉天士涼血散血法以涼血解毒與散血通絡并舉為思路，是活血化瘀法中别具一格的特殊的治法，尤當予以重視。因為糖尿病、腎功能不全、尿毒症、冠心病、腦血管病等諸多雜病均可出現血熱絡瘀、熱瘀互結的病機，涼血散血之法足可與理氣活血等法媲美而有着不可低估的療效。

3.4　滋陰法和滋陰類方

葉天士《溫熱論》創造性地提出了甘寒和鹹寒兩類滋陰法，對後世滋陰法的發展有着舉足輕重的影響。其甘寒益胃和甘寒之中加入鹹寒等法，可廣泛用于蒌縮性胃炎、糖尿病、心腦血管病等雜病。

吳鞠通根據葉天士經驗制定的沙參麥冬湯、益胃湯、增液湯、玉竹麥門冬湯等方用治雜病肺胃陰虧證有很好的療效。另外，薛生白《濕熱病篇》載有一法，對于幹嘔不止，脈細數，舌光如鏡，胃液受劫，膽火上沖證，用西瓜汁、金汁、鮮生地汁、甘蔗汁，磨服郁金、木香、香附、烏藥等味治之，其組方思路比甘寒滋陰法更高一籌，将之用于治療慢性胃病陰虧氣滞證有很好的療效。

以加減複脈輩為基礎方的鹹寒滋陰法，在雜病肝腎陰液虧竭證的治療上有十分重要的意義，此不贅述。

需要說明的是：葉天士常将鹹寒滋陰法和酸甘法化陰法、熄風法等法并用，以治消渴、胸痹等難治病，試舉兩例醫案如下：

蘇，向來反胃，原可撐持，秋季驟加驚擾，厥陽陡升莫制，遂廢食不便，消渴不已，心熱，嘔吐涎味，五味中善酸甘。肝陰胃汁，枯槁殆盡，難任燥藥通關。胃屬陽土，宜涼宜潤，肝為剛髒，宜柔宜和，酸甘兩濟其陰。烏梅肉、人參、鮮生地、阿膠、麥冬汁、生白芍(《臨證指南醫案·噎膈反胃》)。

安，脈小數色蒼，心痛引背，脅助皆脹，早上牙宣龈血，夜寐常有遺洩。此形質本屬木火，加以性情動燥，風火内燃，營陰受劫。議用柔劑，熄其風，緩其急。細生地、阿膠、牡蛎、玄參、丹參、白芍、小麥、南棗(《種福堂公選續醫案》)。

4　經方變通方是雜病論治的重要制方

目前，學術界公認《傷寒論》經方不僅可應用于外感熱病，也可應用于内傷雜病。

溫病學不少方劑是葉天士等溫病學家根據傷寒方的組方原則結合溫病臨床而創造的，探讨這些方劑的臨床應用不僅可以拓寬傷寒學的研究思路，而且可以開拓雜病辨治的思路。現舉幾方作一論述。

4.1　加減複脈湯

該方由仲景炙甘草湯化載而得，炙甘草湯雖氣、血、陰、陽俱補，但生地量重至一斤，又配以阿膠二兩，麥冬半斤，麻仁半斤，顯然以滋陰養血為主。葉天士抓住本方的這一特點，每去姜、桂或再去人參，加白芍、雞子黃、牡蛎等，變通陽複脈法為鹹寒滋陰法，廣泛用于溫病真陰虧竭，以及雜病虛勞，失血，中風，痙厥，婦人胎前産後諸病症。

吳鞠通根據葉天士的經驗于《溫病條辨》指出：在仲景當日，治傷于寒之脈結代，自有取于參、桂、姜、棗，複脈中之陽；今治傷于溫者之陽亢陰竭，不得再補其陽也。用古法而不拘用古方，醫者之化載也。他用加減複脈湯治療溫病誤用升散之“脈結代，甚則脈兩至者”；用加減複脈湯去麻仁，加生龍骨、生牡蛎為救逆湯，主治津液被劫，心中震震，汗自出，中無所主之證；用加減複脈湯加生牡蛎、生鼈甲、龜闆名三甲複脈湯，主治“脈細促，心中憺憺大動，甚則痛者”。

這些均是吳鞠通以複脈輩論治心病的經驗，他在《溫病條辨》精辟地指出：甚則心中痛者，陰維為病主心痛，此證熱久傷陰，八脈麗于肝腎，肝腎虛而累及陰維故心痛，非寒氣客于心胸之心痛，可用溫通。故以鎮腎氣補任脈通陰維之龜闆止心痛，合入肝搜邪之二甲，相濟成功也。實為曆驗有得之見，其從肝腎奇經八脈入手辨治真心痛的理論，不僅發展創新了炙甘草湯，并且為冠心病的臨床治療提供了新的方法和思路。

筆者以三甲複脈湯治療多例冠心病心絞痛患者和心房纖顫患者，辨證依據有二：一為心中自覺動悸不甯；二為舌绛光紅無苔或少苔。隻要見到這兩個指征，則經投三甲複脈，确能收到良好療效。

當然，加減複脈湯，一甲、二甲、三甲複脈和大、小定風珠方并非僅僅治療心病，這組方劑用治中風病肝腎陰虧、風陽上亢證和神經精神系統疾病類痙厥證，也有很好的臨床療效。

4.2　青蒿鼈甲湯

《溫病條辨》吳鞠通根據葉天士的經驗拟有兩個青蒿鼈甲湯。中焦青蒿鼈甲湯主治“脈左弦，暮熱早涼，汗解渴飲，少陽瘧偏于熱重者”。該方的來源吳鞠通注雲：小柴胡湯清者清，補者補，升者升，降者降，平者平，故曰和也；青蒿鼈甲湯用小柴胡法而小變之，卻不用小柴胡之藥者，小柴胡原為傷寒立方，瘧緣于暑濕，其受邪之源本自不同，故必變通其藥味，以同在少陽一經，故不能離其法。青蒿鼈甲湯以青蒿領邪，青蒿較柴胡力軟，且芳香逐穢，開絡之功則較柴胡獨勝。寒邪傷陽，柴胡湯中之人參、甘草、生姜皆護陽者也；暑熱傷陰，故改用鼈甲護陰，鼈甲乃蠕動之物，且能入陰絡搜邪。柴胡以脅痛，幹嘔為飲邪所緻，故以姜、半通陽降陰而清飲邪；青蒿鼈甲湯以邪熱傷陰，則用知母、花粉以清熱邪而止渴。丹皮清少陽血分，桑葉清少陽絡中氣分，宗古法而變古方者，以邪之偏寒偏熱不同也。該方一般方劑學書中很少介紹，但臨床用于治療免疫性疾病低熱甚至癌症低熱有良好的療效。小柴胡湯治療膽經膽腑郁熱而胃陽胃氣不足之證，本方治療膽經膽腑郁熱而胃肝陰液不足之證，且入血分，與小柴胡湯具有同樣的廣泛性。

下焦青蒿鼈甲湯主治“夜熱早涼、熱退無汗，熱自陰來者”，與複脈湯、黃連阿膠湯共為下焦三法。該青蒿鼈甲湯有學者認為是從《傷寒論》麻黃附子細辛湯變通而得。彼用麻黃解太陽之表，用附子溫少陰之真陽，另用細辛外助麻黃散寒發汗，内助附子溫通腎陽；此用青蒿清透少陽之表，用鼈甲、生地滋少陰之真陰，另用丹皮、知母外助青蒿清透熱邪，内助鼈甲、生地滋陰涼血。麻黃附子細辛湯可以廣泛應用于雜病，且能救大疴沉寒之疾；下焦青蒿鼈甲湯有鼈甲補任脈、滋肝腎，合青蒿、丹、知則搜絡透邪，在雜病治療中與麻黃附子細辛湯具有同樣的實用性。

4.3　加減木防已湯

木防已湯( 防已、石膏、桂枝、人參) 在《金匮要略》原治“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之數十日，醫吐下之不愈”。葉天士以此方為基礎，化裁用治濕熱痹證。吳鞠通遵葉天士之法拟加減木防已湯(防已、桂枝、石膏、杏仁、滑石、白通草、薏仁)治療暑濕痹。贊賞此為“治痹之祖方”。

筆者在臨床上發現，類風濕性關節炎多見于青年患者，早期病變以濕熱為主，病機以濕熱痹阻氣分經筋為關鍵，投加減木防己湯，痛甚加片姜黃、海桐皮，關節不利加地龍、烏梢蛇等，可收到良好的療效。

當然，由《傷寒論》經方變通而制定的溫病方很多，其中不少不失為雜病的有效良方，此不一一枚舉。

遵上所述，我們從四個方面論述了溫病學理法辨治雜病的理論根據及其可行性。在中醫學面臨重大疾病和現代難治病防治挑戰的今天，結合當今臨床實際，深入探讨溫病理法辨治雜病這一前景廣闊的課題，将會大大開拓我們的視野，有着重要的現實意義和深遠的曆史意義。

[ 本文曾發表于：北京中醫藥大學學報，1997，20（6）：14～17]