實戰說經方 | 六經辨治荨麻疹體會

1.相關簡述
荨，是臨床上很常見的一個，俗稱塊。由于皮膚粘膜小血管擴張及滲透性增加而出現的局限性皮膚病。西醫對這個病的治療，我們可以看看2014年版本《中華醫學會皮膚病學指南》。這個指南裡面指出：一線治療用藥，首選是第二代非鎮靜或低鎮靜的抗組胺藥，治療有效後，逐漸減少劑量，以達到有效控制風團發作為标準。
為提高患者的生活質量，慢性荨麻疹療程一般不少于一個月，必要時可以延長至3到6個月，或者更長時間。從這裡我們可以看出，西醫治療荨麻疹，主要是以有效控制症狀為标準。在這個指南裡面，也順便提到了中醫中藥，認為中醫療法在治辨證治療荨麻疹中，有一定的療效，需辨證施治。這是國内的這個指南。
我們也可以看到歐洲的指南，如英國的《慢性荨麻疹和血管性水腫治療指南》，也提到非鎮靜類抗組織胺藥，并不能縮短慢性病變症狀的持續時間，在一個較早期的研究中顯示，這類藥物顯著的症狀緩解率為百分之三十一，一個較新的研究顯示，同樣的緩解率為百分之四十四，這可能是新推出藥物的療效更好。總的來說，西醫治療慢性荨麻疹療效都不是特别的好。
2.傳統的辨證分型
那麼中醫治療這個病的療效怎麼樣呢？以我個人的臨床經驗來看，我所有的病人都是一來就停西藥，用純中醫治療，我個人沒有做嚴格的統計，但是自己感覺，應該有80%的病人都能夠達到顯效以上的效果，應該還是不錯。
那麼中醫治療荨麻疹，我們權威的當然是教材了，但是教材對荨麻疹的辨證論治主要是分型論治，我們可以看看中國高等院校中醫藥教材的第九版，它是分為四型論治，一個是風寒束表證，用桂枝麻黃各半湯加減；一個是風熱犯表證，用消風散加減；一個是胃腸濕熱證，用防風通聖散加減；一個是血虛風燥證，用當歸飲子加減。
這種分型論治是不是比較符合臨床呢？教材這種論治我們可以看到，其實跟中醫臨床，還是有距離的。因為它隻把臨床的複雜的情況，分為四型論治，遠遠不能滿足臨床的需求，這種分型論治，不等于我們的辨證論治，這實際上隻是一個對于大學本科生的基本要求，并不等于說我們臨床上一定要按這個要求去做。
3.首辨六經，次辨方證
我們真正的中醫的辨證論治，套用《論》的話，就叫“觀其脈症，知犯何逆，随症治之。”這才是我們中醫辨證論治的核心。那麼《傷寒論》提出這個“觀其脈症，知犯何逆，随症治之”。這個就是中醫辨證論治的一個核心，所以我們通過研讀《傷寒論》呢，用六經辨證的方法來論治荨麻疹。
我根據個人臨床經驗認為，效果是相當好的。實際荨麻疹在臨床上的辨證論治非常的豐富，我明顯的感覺到，如果把荨麻疹的辨證論治，掌握的非常的熟練的話，那麼對皮膚病的這個辨證論治，應該來說是掌握到了一個最重要的一部分，就是你荨麻疹辨證施治掌握的好的話，其他的皮膚病相對來說辨證論治的思維，應該來說也是非常熟練了。
我們既然今天講的是六經辨證治療荨麻疹，但是六經辨證治療荨麻疹，在《傷寒論》裡面沒說過，《傷寒論》裡面幾乎很少講荨麻疹，怎麼用六經辨證去治？如果我們隻是死闆的照搬裡面的條文，去發掘哪些條文治療荨麻疹？就會發現很多東西是用不上，很多條文都套不上。所以我們要掌握六經辨證的思路，從哪個角度去考慮，所以我們首先要掌握六經，其次的話要辨準方證。
掌握六經，就是說，首先要弄清楚，它是在三陽，還是三陰？來了一個荨麻疹的患者，如果按六經辨證的話，你首先就要判斷它是在三陽，還是三陰？在三陽：再把它細化是太陽、少陽？還是陽明？在三陰：再把它仔細分為在太陰、少陰？還是厥陰？然後還分清楚它們之間是有并病，還是合病，這些狀态。這些東西弄清楚以後，最後，我們再考慮是落在哪個方證上面。
比如說這個患者，你考慮病是在太陽，太陽的話是太陽表證，那麼太陽表證的話，你能夠選出一個合适的方出來嗎？還不夠。太陽病的方還是很多的，比如說比較典型的像麻黃湯、桂枝湯。那麼如何解決辨到了太陽，還不能處方的問題呢？《傷寒論》就是一個方證辨證。方證辨證，就是你要把每個方的适應症掌握好。
1.麻黃湯與桂枝湯
麻黃湯是什麼樣的适應症？桂枝湯是什麼樣的适應症？麻黃湯是太陽的傷寒，桂枝湯是太陽中風，那我們對太陽傷寒和太陽中風，就要非常熟悉。比較典型的區分就是一個無汗、一個有汗，其實還包括其他的内容，包括一個惡寒，一個惡風；一個脈浮緊，一個脈浮緩或者浮弱等等。這些東西我們把它都區分開來了，那麼選擇麻黃湯和桂枝湯才有效果。
2.太陽表實證舉例
我舉個例子，比如說患者身體起風團，瘙癢，伴惡寒或者惡風1周來診，無汗，口中和，這個口中和就是口中沒有其他異常的味道，無口酸、口苦、口幹，有發熱或者沒有發熱。那麼通過這個案例我們來看，它應該屬于一個什麼狀态？
它就是一個太陽表實的狀态，這個是麻黃湯證。但是，是不是到此就結束了呢？我們其實還有一些證據可以考察，比如說如果這個患者舌體胖大，舌苔白潤，那麼是不是夾有水飲呢？如果是夾有水飲，那我們可能就不用麻黃湯，而是用小青龍湯。所以這些都在具體辨方證的時候，就對這個信息都要掌握好。
3.太陽表虛證舉例
剛才舉的是一個風寒表實的，如果一個病人，荨麻疹風團，瘙癢，但是它是一個惡風的，汗出，口中和，發熱或者未發熱，或者是脈浮緩或者浮弱，那麼肯定就是一個桂枝湯證。
但是如果在以上的基礎之上，又有明顯的汗出、明顯的惡風，那有可能就是桂枝加黃芪湯了。那麼在這個基礎之上，如果患者明顯的形體肥胖，肌膚疏松，膚色白，明顯的惡寒，或者疲倦狀态，那有可能就是夾有水飲，用防己黃芪湯可能會更好，這些都要辨清楚。
還有一種類型，它也屬于太陽表證，也有惡寒或者惡風，汗出不明顯，微汗出或者沒有汗出，口中和，出現這種急劇的發作或慢性荨麻疹急性發作，那麼這種情況下就很有可能應用到桂枝麻黃各半湯，而這個方在臨床上，應用的機會還是相當多的。
1.辨證關鍵：風寒表證
我們很多醫家，用桂枝麻黃各半湯來治療荨麻疹，往往就是取它的條文“因其不得小汗出，身必癢”這樣一個條文來選擇。其實我個人認為，單憑這一句條文來選擇桂枝麻黃各半湯的話，有效率不會特别高，因為我們考慮桂枝麻黃各半湯為什麼能治療荨麻疹？并不是說，因為它不得小汗出、身必癢，得不得小汗出，我們是通過什麼樣的信息來抓住的，這個才是最關鍵的。
那麼桂枝麻黃各半湯應用于臨床上時，這個患者必須有一個表證，而且是風寒表證，而不是風熱表證。風寒跟風熱不一樣，桂枝麻黃各半湯證沒有熱，肯定是口中和，那麼患者就必須要有惡寒或者惡風的表現，哪怕有一點點，都是說明他有惡寒或者惡風。如果一個急性荨麻疹發作，沒有任何的惡寒或者惡風，用桂枝麻黃各半湯，是沒有理論依據的。
2.辨證着眼點：發熱/不發熱、無汗/微汗、惡寒/惡風、口中和、脈浮
所以選用桂枝麻黃各半湯，我們辨證的着眼點在哪裡呢？可以發熱或者不發熱，無汗或者是微微的有點汗，但是汗出不暢這種狀态，脈應該是浮的，所以必須具備有一些惡寒或者惡風，這個是關鍵，還有一個就是口中和，不然的話辨證就沒有着眼點。這個口中和很關鍵，他沒有口中的其他的異常感。
如果這個患者有口幹，那就說明它已經入陽明了，我們可以适當用一些石膏，或者用葛根，葛根也可以入陽明，或者直接就改用葛根湯或者麻杏石甘湯都是可以的，那麼已經就不是桂枝麻黃各半湯證了。
3.變方及合方應用
在臨床上，桂枝麻黃各半湯不但可以治療急性荨麻疹，也可以治療一些慢性荨麻疹。對一些慢性反複發作的荨麻疹，有的時候，我們可以用荊芥、防風來代替麻黃，實際上就變成一個荊防桂枝湯。這個荊防桂枝湯，在臨床上也用的比較多，效果比較好。
對一些年輕的女性，特别屬于當歸芍藥散那種體質的女性，反複發作的荨麻疹，我在臨床上，往往把這個當歸芍藥散和桂枝麻黃各半湯合用，麻黃往往改成荊芥、防風來代替，就變成荊防桂枝湯合當歸芍藥散合方，這個效果非常好。
4.當歸芍藥散體質
那麼在這裡我就提醒大家一點，就是這個當歸芍藥散的體質，現在很多患有慢性荨麻疹的年輕女孩子，往往有裡虛寒證。患者平時比較怕冷，手腳冰冷，膚色也白，這樣的一個狀态，裡虛寒證，但她發作荨麻疹的時候有兩種情況：一種情況就是荨麻疹發作的時候，覺得皮膚很熱，喜歡涼快，喜歡吹涼風、吹空調；另外一種情況是一發作的時候，不喜歡吹涼風，不喜歡吹空調，喜歡暖和，也有惡風，我剛才講的桂枝麻黃各半湯，或者是荊防桂枝湯合當歸芍藥散，它是治療這兩種類型中的哪一種呢？
大家一定要注意，這隻能治療第二種類型，第一種類型是不适合的。第一種類型就是患者平時容易怕冷，怕吹空調，但是她在發作荨麻疹，癢的很厲害的時候，她就不怕冷、不怕風了，反而喜歡吹風吹冷，吹風吹空調，局部覺得皮膚灼熱，這個時候你如果用當歸芍藥散合桂枝麻黃各半湯原方，效果就不會那麼好，就不會見效，這個非常關鍵。
5.平時體質及當下狀态需分清
實際上就涉及到一個問題，就是我們在臨床中，如何收集信息的問題。我看到在臨床中有不少的醫家，在辨治荨麻疹的時候，信息的收集不是特别清晰。像這種類型的患者，平時怕風、怕冷、怕空調和荨麻疹正在發作瘙癢很厲害的時候有沒有怕風、怕空調混淆不清。所以一定要把它分清楚，如果平時怕風、怕冷、怕空調，但是發作的時候反而不怕了，就說明有表熱，這個時候不是表寒，所以桂枝麻黃各半湯是不能用的，如果要用，必須要加清散表熱的藥，比如說銀花、連翹，這個非常關鍵。由于這個桂枝麻黃各半湯臨床中用的機會比較多，我就詳細講了這麼多。
荨麻疹辨證在太陽的時候，臨床上比較常見的還有太陽和陽明合病的那種狀态，就是我們剛才講的身上起風團、瘙癢，但是既有惡寒、無汗這個表實證，但是又出現陽明證，比如說像口幹、皮膚灼熱，癢得非常劇烈、甚至煩躁等等，這些都是陽明病的兼證。那麼我們臨床中往往用一些什麼藥呢？葛根湯、麻杏石甘湯、越婢湯，這些都有機會。
1.大青龍湯證
有一些非常劇烈的荨麻疹，急性發作的時候，惡寒、無汗、口幹、煩躁，有發熱或者是沒有發熱，癢得非常劇烈，口幹而渴、煩躁很厲害，那麼這個時候，我們直接用大青龍湯，這也是一個太陽陽明合病的狀态。當然這種情況的話，臨床上也不多見。
2.葛根湯證/葛根湯加石膏證
比較多見的是葛根湯證，或者是葛根湯加石膏證。這個我詳細跟大家說一下，那麼辨為葛根湯證，首先我們一定要辨惡寒或者惡風、無汗為要點，這個非常重要。如果一個急性荨麻疹發作和慢性荨麻疹急性發作時，你想用葛根湯，但是患者沒有一絲一毫的惡寒或者惡風，那麼用葛根湯效果就不會那麼好。我們講這個葛根湯既治項背強幾幾、惡寒、無汗，也治太陽陽明合病下利。
那麼，為什麼把它辨成是太陽陽明合病？一是從疹色鮮紅，肌膚灼熱可以辨成是有陽明證，其實應該是一個表熱證；還有一個就是口幹、煩躁，這也可以說是陽明證。我們在經驗上，往往在葛根湯的基礎之上加上石膏，這個效果非常好，對于劇烈發作的荨麻疹，效果非常快。
有一些甚至是性荨麻疹，檢查血象白細胞高，隻要符合葛根湯、葛根湯加石膏方證，用起來都可以非常快的解決問題。所以有時候皮膚科的夜急診荨麻疹比較多，夏天晚上吃海鮮或者吃宵夜，一下劇烈發作來看急診，我碰到這個病都盡可能地用純中醫解決，就開中藥顆粒劑，沖了就馬上喝，喝了就進行觀察，急診科的護士都知道，我的病人都是吃中藥。像這種急性發作的荨麻疹，葛根湯的機會确實很多，甚至一些感染性荨麻疹，看到血象高，都可以用，還有的。
3.葛根加半夏湯證
還有一些就是伴有、、惡心、嘔吐的胃腸性的荨麻疹，其實用葛根加半夏湯，效果也是非常好的。這個太陽陽明病合病裡面都講過了，“不下利但嘔者”，但是又下利又嘔其實也是可以用的。
我們舉個例子，女性患者40歲，發熱伴起風團瘙癢3天，檢查血象是白細胞15000，當時西醫抗治療兩天沒有效果。來看急診的時候，全身大片的風團，瘙癢劇烈，伴有惡寒發熱，低熱體溫37.8℃，無汗，伴有腹痛、腹瀉，每天大便四五次，想嘔吐，有點口幹，脈浮緊稍數，還有點喉嚨痛。
大家看到案例，我們用什麼方呢？這個病人有發熱、惡寒、無汗，起風團，瘙癢，伴有惡心嘔吐，腹瀉，腹痛。實際上這就是一個葛根加半夏湯證，我就給他直接用葛根加半夏湯，她有口幹，灼熱，瘙癢的厲害加石膏，喉嚨有點痛加桔梗。吃完以後馬上熱也退了，腹痛腹瀉也好了，風團明顯消退，然後複查血常規，已經降到正常。
從這裡我們可以看出，不要一看到血象高，就一定要上抗生素上西藥，其實中藥解決的也是相當漂亮的。一般來說，用葛根湯或者葛根湯加石膏，控制了這個急性荨麻疹的發作以後，如果後期還有一點小發作的話，往往轉為桂枝加葛根湯證，這也是一個要點。
4.太陽陽明合病，需注意兼夾證
這個太陽陽明合病，還有一些兼夾的，比如說夾飲夾濕夾瘀，我們在臨床中，都要注意到。比如說夾飲的，既有太陽表虛的表現，比如說惡風、汗出，又有小便不利、口渴，這個時候我們用五苓散；也有夾濕的，伴有舌苔白厚，我們用麻杏苡甘湯，或者麻杏苡甘湯和麻杏石甘湯合方治療，這個機會也有。
還有也是屬于這個太陽陽明合病狀态夾濕熱瘀阻的，急性荨麻疹或者慢性荨麻疹急性發作有惡寒、無汗，或者是微汗出，口幹口苦，舌苔黃厚膩，瘙癢劇烈，煩躁，有或無小便不利，這個我們可以用麻黃連翹赤小豆湯，這個很多醫家都有這種類似的經驗；或者夾有瘀的，比如說像這個桃核承氣湯，這個夾瘀的臨床中不多見，但是這些兼夾證我們都一定要注意辨清楚。
荨麻疹在太陽表證這個都是好辨的，因為風團瘙癢在表，但是單純在表，遠遠不夠。還有一種類型，就是太陽和三陰合病的，比如說太陽和太陰合病或者太陽和少陰合病，這種情況在臨床上也不少見。這一種類型，大家一定要掌握好，因為很多醫家認為這個荨麻疹，都是熱證，都是風熱證，都是太陽表證，或者太陽陽明證，但其實也有夾三陰證的，往往見于這個既有外邪郁表，又見正氣虛衰的這種狀态。
1.麻黃附子細辛湯證
我們可以舉例子，比如說身起風團瘙癢，發熱或者不發熱，同時伴有惡寒或者惡風、無汗，這一看就是一個太陽表實證，但是呢，患者明顯的疲倦甚，手腳冰冷，脈沉細，這一個狀态的話，那我們是用麻黃湯，還是用什麼？應該來說，麻黃附子細辛湯會更好一些，麻附辛臨床上常有機會應用。
2.桂枝加附子湯證
還有一種類型，就是在以上的基礎上，無汗變成了有汗，明顯有汗出，也是疲倦甚，手腳冷，脈沉細，這個時候我們用桂枝加附子湯，這就是既有太陽表虛證，又有這個少陰的陽衰證，用桂枝加附子湯。
3.真武湯證及桂枝人參湯證
如果夾飲的話，裡面夾有水飲，舌體胖大，身體沉重，我們可以用真武湯。也有這個太陽和太陰合病的，有些反複發作的荨麻疹，同時又伴有太陰的虛寒，比如說納差，心下痞，大便稀溏這個情況，又有表虛的情況，汗出惡風，我們用什麼？用桂枝人參湯，這個在臨床上也是可以看到的，這就是太陽和太陰合病的狀态。
4.太陽、少陰合病舉例
剛才講了這個太陽和少陰合病的狀态，我們可以舉個例子，一個男性患者，65歲，因為全身泛發風團一天來看急診，急診給他用的地塞米松靜滴，同時用抗組胺藥、鈣劑治療以後，當時風團消失，但是第二天，又發作了，而且發的也很厲害，同時伴有發熱，體溫38.2℃，又來看急診，剛好我接診。
這個病人我們來看發熱惡寒無汗，體溫38.2℃，肩背酸痛，人非常的疲倦，欲寐，身體沉重，口幹口淡，納差，舌淡暗、舌體胖大、舌齒印苔白，脈細弱無力。這個病人我們可以來分析一下，惡寒無汗，疲倦欲寐，這明顯就是一個太少兩感的麻黃附子細辛湯證，同時又有舌胖大，苔白、身體沉重，說明夾有水飲，我就把麻黃附子細辛湯和真武湯兩個方合在一起，沒有加任何的其他的藥，吃了兩劑，吃完以後，患者就熱退了，荨麻疹明顯消退，見效非常快。
兩天以後，再來複診的時候，已經基本上好了，還有一些小發作，這個時候我再給他改成了桂枝麻黃各半湯，從太陽小發汗驅邪外出。
這個案例我們可以看到，臨床中，其實還是有一部分屬于太陽和少陰合病的狀态，這種狀态，我們一定要重視，不要隻是去解太陽表，而忘記正氣。當正氣虛衰的時候，我們可以大膽的用上附子扶陽，用麻黃附子細辛湯、用真武湯，可以很好地解決這個荨麻疹的急性發作，見效非常快。
前面講了太陽病，我個人理解荨麻疹病在太陽的機會是最多的，基本上很多來診的患者都有太陽證，或者兼夾有太陽證，但是，是不是所有的荨麻疹太陽證都囊括了呢？其實不是，還有相當一部分在少陽。
1.少陽證，多見于慢性荨麻疹
少陽的荨麻疹往往多見一些慢性荨麻疹，反複發作。少陽證在《傷寒論》裡有好幾個方，如小柴胡湯、四逆散、大柴胡湯、柴胡加龍牡湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝幹姜湯等等，這些都有機會用。
2.小柴胡湯證
重點講一講少陽的小柴胡湯證，因為這個方應用的機會相當高。那麼，我們用小柴胡湯來治療慢性荨麻疹如何去抓方證要點呢？首先，小柴胡湯的四大主症“往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔”是這個辨證的主要眼目，但是四大主症不是全部都有，特别是在慢性荨麻疹發作的時候，有些是不存在，比如發熱的症狀沒有。
但是實際上，像默默不欲飲食，默默是一個什麼狀态？默默就是一個精神狀态，精神抑郁的狀态。不欲飲食是什麼？是中焦胃腸道的不适症狀，心煩還是精神狀态的改變，喜嘔還是胃腸道的症狀。
所以說，我們用這個小柴胡湯來治療慢性荨麻疹，我們往往要抓住什麼樣的狀态呢？一般來說，這樣的患者多伴有一些情緒波動；其次，飲食方面受到影響，往往有一些脾胃的不适，因為小柴胡湯裡面的姜棗參草其實都是治療中焦脾胃的。從患者體型來說，一般人偏瘦，或者中等，面色往往是青黃或者青白，肌肉相對比較緊，就是我們說的屬于那種筋骨質。
患者自訴的症狀比較多，情緒狀态波動比較大，這是我們抓小柴胡湯證的最重要的一個眼目。對于女性患者來講，常有月經周期不準，，或者經前有胸悶，或者是乳脹乳痛、乳房結塊等問題，所以小柴胡湯的方證在臨床中是很容易抓的。
3.小柴胡體質的小孩
小孩子用小柴胡湯機會也是非常多，不但是荨麻疹、，還有其他的一些，小孩子用的機會也是非常多。小孩子的這個小柴胡湯的體質，我們其實也可以抓得到。
我觀察到很多小孩子都是這樣一些體質：比較消瘦，筋骨質，容易，容易咽喉痛、扁桃體發炎，往往兩側的頸部淋巴結有腫大，頭汗多，鼻根部發青，食納不佳，但是這樣的小孩子食納不佳并不等于是少氣懶言，他往往好動，精神看上去很旺盛，脾氣也大，脾氣比較暴躁，有些還有咽幹口苦，睡眠一般來說睡得不太熟，大便往往偏幹。
這樣的小孩子常見于小柴胡湯證，用小柴胡湯或者小柴胡湯加減效果非常好。比如，如果大便明顯偏幹，瘙癢非常劇烈，舌質有點紅，舌苔有點厚，我們用小柴胡湯合升降散，這個機會非常多，後面我們講合方也會提到。
1.柴胡桂枝湯證
少陽證除了小柴胡湯，也有一些合病的，比較多見的像太陽少陽合病，代表的方證是柴胡桂枝湯，這是比較常見的，用柴胡桂枝湯治療荨麻疹的機會也是相當多。這樣的病人常見于慢性反複發作，而前面說的小柴胡湯證的情志抑郁情況也是經常存在，關鍵是他多了一個桂枝湯證的一個表現，那就是有手腳冷、容易汗出、容易惡風，當你抓住了這些，柴胡桂枝湯用的機會非常多。
我記得兩個月以前，治了一個慢性荨麻疹的患者。他當時也是在外面治了很久，而且去了湖北當地一個很著名的一個醫家那裡治，當時也是慕名而去，但是回來看了那個方子，我就覺得開的有點亂，看不懂。從這個患者的整個體質來考察的話，明顯就是柴胡桂枝湯證。因為這個患者自訴的症狀非常多，明顯的情志抑郁的狀态，當然還有飲食不佳的胃腸道症狀，所以一看就是柴胡桂枝湯證。我給他開了柴胡桂枝湯加減，很快地就把荨麻疹病情控制住了。柴胡桂枝湯證多見一些年輕的女孩子，如果患者還有當歸芍藥散的體質，可以把兩個方合在一起，這個機會也比較多。
2.半夏瀉心湯證
剛才講的就是太陽少陽合病的狀态，少陽證還有一些其他的合病狀态，比如少陽太陰合病的狀态，常見的就是半夏瀉心湯。半夏瀉心湯，我把它看成少陽太陰合病的狀态，為什麼呢？它既有少陽膽熱，也有太陰脾寒，我們常說的就是寒熱錯雜，上熱下寒了。
半夏瀉心湯大家都很熟悉，治療心下痞滿、嘔而腸鳴、下利這樣的狀态。用它治療心下痞，胃寒的症狀，大家都知道，但實際上，我們現在很多的慢性荨麻疹患者伴有這個胃腸道的症狀。當慢性荨麻疹的患者伴有胃腸道症狀的時候，我們怎麼治？很多時候如果看西醫的話，有的不太管，他會說去看消化科，這個胃脹、嗳氣、反酸、腹瀉不是我份内的事，我隻看皮膚。但實際上，這樣的荨麻疹來看中醫的話，中醫從整體出發，肯定要相結合來看，而且效果是相當好。
我們現在從整體來看，很多的一些病，局部的病其實都是整體疾病的反應。現代醫學也慢慢越來越認識到這個整體的問題，比如胃腸道的問題可以出現一些皮膚的改變，胃腸道的不适，往往會引起很多皮膚病的發作。現代醫學也發現，比如、，幽門螺旋杆菌感染，明顯會導緻荨麻疹的發作，已經有相關的文獻報道，進行殺滅幽門螺旋杆菌，進行抗炎治療能夠對改善荨麻疹很有好處。實際上确實這個腸道菌群是一個穩定狀态，如果腸道裡面的菌群失調了，會引起很多的疾病。我們現在的西醫也開始不亂用抗生素，有一些長期腹瀉的病人、二重感染的病人，用大便的提取液來治療，它就是維護腸道的正常菌群。
我們最近也看到報道，國外的一家研究，有一些腸道的細菌，還有腸道的寄生菌、寄生蟲對人體其實也有好處的。國外有一個研究發現鞭蟲跟腸道的克羅恩病結合起來研究，他們發現沒有鞭蟲的時候，克羅恩病的發病幾率就增高。我們現在也發現，當體内的這個寄生蟲消滅的幹幹淨淨的時候，人體的自身免疫性疾病和過敏性疾病發病率反而增高了。所以這些研究越來越重視人是一個整體，我們在治病的時候，一定要從整體出發來把握這個病，不要人為的把它隔裂分開來，一個一個的分割，這麼治病有的時候效果不好。
所以半夏瀉心湯是一個很好的治療消化道疾病即胃腸道疾病的一個方子，對于荨麻疹合并胃腸道症狀的時候，我們用這個方的機會相當高。如何去辨證使用這個半夏瀉心湯，如何去抓住這個半夏瀉心湯證呢？我們講半夏瀉心湯屬于寒熱錯雜，上熱下寒，既有熱的一面，也有寒的一面，熱在哪裡,寒在哪裡？
實際上半夏瀉心湯證往往表現為既有上熱，即胃有熱，就是說用半夏瀉心湯證的患者，他是能食還是不能食？胃有熱能消谷，肯定是能食，這個就要跟這個茯苓飲相鑒别了。茯苓飲也是治胃腸道的問題，但是茯苓飲是虛寒，胃是寒的，不能消谷，所以茯苓飲往往是胃口不佳的，半夏瀉心湯是胃口不錯的，這不一樣。還有什麼熱？患者有時候拉肚子，這個大便往往是偏臭的，腸道有濕熱，所以才能接受這個黃連、黃芩，這一點我們要把它辨準。
它虛寒在哪裡啊？很多人認為說半夏瀉心湯就是治濕熱證，這是不準确的，因為這畢竟裡面有幹姜、人參、大棗，明顯就是一個補中益氣，治中焦脾的虛寒證，它肯定有這種虛寒證，虛寒證在哪？我們可以抓得到的，這樣的患者往往容易手腳冷，平時容易怕冷，特别是胃和肚子怕冷，即使是夏天乘涼的時候，往往喜歡在胃和肚子上面蓋一塊薄毛巾，這些都是中焦虛寒的表現，吃點涼的或者水果就容易拉肚子，這就是虛寒的一面。當然我們用半夏瀉心湯的時候，熱多還是寒多，我們可以根據這個來調整它們劑量的比例。
3.少陽證，注重兼夾
剛才講的這個是少陽證，其實我們辨證屬于少陽證的時候，還要注意兼夾證。比如說我們用大柴胡湯或者小柴胡湯或者四逆散的話，還要注意兼夾，比如說兼夾飲邪，我們可以合用五苓散，還有一些是兼夾瘀血，我們可以合用桂枝茯苓丸，或者是血虛、血瘀夾有水濕的話，我們可以合用當歸芍藥散，還有一些兼夾濕熱證，我們可以合用茵陳蒿湯，這個時候這就是一個合方的使用，在少陽證裡面用的機會比較多。
4.病在陽明
病在三陽的話，還有就是病在陽明。荨麻疹病在陽明也很多見，但往往不是說單純在陽明，往往是跟太陽少陽合病。如果單純在陽明的話，發作很劇烈，我們用白虎湯，或者用瀉心湯，甚至有用承氣湯，相對來說用白虎湯用瀉心湯的機會會多一些。承氣湯特别是調胃承氣湯，往往跟其他方合用的機會比較多。在陽明也有兼夾，我們要注意，比如說夾濕熱的我們用茵陳蒿湯，也有既在陽明又入少陰的，比如說大黃附子細辛湯，這個相對來說機會少一點。
1．病在三陰
荨麻疹見于三陰，往往是由于正氣不足。比如說在太陰，往往是脾胃系統虛弱，運化功能不足，導緻氣血虧虛。比如說常見的像理中湯、外台茯苓飲、半夏厚樸湯、當歸芍藥散等等，這些都可以算是在太陰。
還有在少陰的，我們剛才已經舉過例子了，出現整體機能的衰退、虛衰，往往用附子幹姜來振奮，常見的四逆湯、真武湯、附子湯，麻黃附子細辛湯就是兼夾有太陽的，這在臨床上也可以看得到。
還有在厥陰的，就是正氣明顯虛衰，同時又伴有寒熱錯雜，常用的如烏梅丸。烏梅丸這個心中疼熱、氣上沖胸、饑不欲食、食則吐蛔等等，這些就是一個上熱下寒的一個狀态，我們後面會再詳細講一下烏梅丸。
2.當歸芍藥散證
我重點講一下當歸芍藥散證，因為當歸芍藥散證在臨床中治療荨麻疹的機會是比較多的。當歸芍藥散，《金匮要略》裡面的條文：“婦人腹中諸疾痛,當歸芍藥散主之。”條文講的很簡單，所以很多人不好抓這個方證，其實說白了，就是太陰病的血虛水盛證，既有血虛，所以用了半個四物湯，又有水飲證，用了半個五苓散，把兩個方合在一起就是一個當歸芍藥散。四物湯主要是養血活血，還有溫血、溫血寒，五苓散主要是利水，所以合在一起就養血活血利水。
臨床中用當歸芍藥散的機會比較多，多見于一些年輕的或者是中青年的一些女性患者。我們臨床中從患者的體質狀态，可以把握住這個方的方證特點。整體來說，這個患者體質偏弱，膚色很白，又白又嫩，但是欠光彩，面色往往有點偏虛浮，有點浮腫的狀态，沒有光彩、無華，蒼白或者萎黃，比較怕冷，特别是手腳摸上去冰冷，容易手汗多，經常就覺得夏天空調的溫度太低了。
很多一些白領階層，一些年輕的女性患者一到了寫字樓裡面非常難過，像到了冰窖裡面一樣，就是怕冷，或者往往表現為頭暈、心慌，這是血虛的表現。或者月經不調，月經推遲，或者前後不定，月經量一般偏少，月經色偏淡、偏暗或有血塊，夾有血瘀，往往有。然後舌象的話，往往有舌胖大，邊有齒印，舌質一般偏淡，也有偏暗的，舌苔白潤，這些就是一個比較典型的當歸芍藥散證。
3.使用注意事項
當你抓住了這個體質的時候，不管是什麼樣的荨麻疹，都可以用當歸芍藥散來進行治療。
但在這裡稍微提醒一下，用當歸芍藥散，有兩個注意事項：一個就是用當歸芍藥散的患者，一般來說，這個胃的情況要比較好，沒有明顯胃不适的情況，如果明顯有胃不适，胃脹嗳氣、胃口不好，特别是胃脹嗳氣等等，用當歸芍藥散的話，病人吃了就很不舒服。如果出現明顯胃的不适，不如先用外台茯苓飲，等胃調好了以後，再改用當歸芍藥散也可以。
這種情況患者雖然說體虛，但并不是說有拉肚子，如果患者有明顯大便稀、拉肚子，仍用當歸芍藥散的話，患者往往吃了以後腹瀉更甚，這個要注意。
其次，就是合方的使用，當歸芍藥散合方的機會非常多。我們前面講了合用桂枝麻黃各半湯，還有合用麻杏苡甘湯、小柴胡湯、四逆散，機會比較多，還有合用太陰、少陰證用方，比如合用真武湯，不單是血虛水飲證，同時還有陽虛的一面，這些機會都非常多。
剛才講的太陰，我舉了一個當歸芍藥散方證，還有就是少陰，我們重點講一下這個真武湯證。
1.真武湯證
真武湯，主要是病在少陰，但是也有人說是太陰少陰合病，因為它既有太陰的茯苓、白術，也有說是太陽少陰，因為真武湯在太陽篇裡面也出現過。總體來說，真武湯證主要是屬于少陰陽衰夾有水飲、水濕的一個狀态，真武湯是溫陽化飲的一個方劑。
2.辨證要點
那臨床中如何去抓這個方證？少陰引起荨麻疹的真武湯證臨床上不多，但是也可以看到一些，在臨床中，不管是什麼樣的皮膚病，不單是荨麻疹、濕疹等等其他的疾病都有，關鍵是怎麼突出整體證候，當整體證候出現明顯的怕冷、面色無華、倦怠欲寐、身重乏力，面浮肢腫、四肢沉重或小便不利這些陽虛水濕的狀态，伴有舌胖大、舌質淡暗，舌苔白滑或白厚，脈沉細，這些都符合陽虛水飲的狀态，我們都可以用真武湯來治療。
另外還有一點就是有些時候，陽虛久了以後會出現一些虛熱的表現，比如說，患者出現明顯的怕熱、口幹，一身潮熱、烘熱，感覺熱氣往上沖頭面等等這些虛熱的表現，其實隻要符合上面的陽虛水濕狀态，我們一樣可以用真武湯，或者是用真武湯參加龍牡溫潛的方法來治療。這在臨床上我們是可以看到的，這個是真武湯證。
3.真武湯舉例
我們這裡可以舉一個案例，一個女性患者，70歲，兩天前皮膚出現風團，診斷急性荨麻疹，當時看西醫用了地塞米松、苯海拉明、鈣劑、西替利嗪等等這些藥治療，還是發作的很厲害，來診的時候，全身風團、瘙癢。
但是我們可以看到她平時的情況，平時很怕冷，一身很沉重、疲倦欲寐，不想多動，這是一個什麼狀态，這就是陽衰的狀态，但是夜間口幹甚像火燒一樣的口舌幹燥，這是個什麼狀态，這就是一個虛火的狀态，舌體胖大、色淡暗，苔白，脈沉細弦。
所以通過這些症狀我們來看，患者起風團瘙癢，我們不管她的這個整體狀态的話，肯定就是給她用什麼疏風清熱止癢這些套方套藥。但是這個患者，我們一看她明顯就是個陽虛水濕的狀态，所以我們用真武湯，而且同時還有虛陽不潛，就是晚上口幹很厲害，口舌幹燥像火燒一樣，但實際上還是一個真武湯證，所以我隻給她用了一個真武湯，把生姜改成了幹姜溫裡，隻加了防風和路路通，吃了三付以後明顯好轉，後面再稍微調整用藥，很快就能控制病情。
剛才講的少陰，下面講厥陰。厥陰病在臨床中引起荨麻疹的，其實也還是有機會的。我在我的經方工作室發的公衆号文章裡面，大家可以看到我用烏梅丸治療這個荨麻疹的案例，事實上确實如此。
1.烏梅丸證
厥陰病的代表方就是烏梅丸，為什麼呢，我們都知道厥陰病主證為消渴、氣上撞心、心中疼熱、饑不欲食、食則吐蛔，表現的就是一種上熱下寒的狀态，既有少陰陽衰的一個明顯的陽衰機能不足的狀态，同時又有陽明或少陽的一個熱的狀态，我把厥陰病往往看成是一個陽明少陽和少陰的合病狀态，我認為就是厥陰，說白了就是這邊是熱、那邊是寒，一個寒熱錯雜的狀态。
2.寒熱錯雜≠厥陰
我們說寒熱錯雜就是厥陰，這個還不太準确，因為寒熱錯雜的證太多了。比如葛根湯、大青龍湯、麻杏石甘湯都可以算寒熱錯雜，屬表寒裡熱；那麼半夏瀉心湯證也是寒熱錯雜，上熱下寒，還有很多寒熱錯雜，但是都不算厥陰。
厥陰證，烏梅丸是厥陰，柴胡桂枝幹姜湯加附子也是厥陰。後世講的這種溫潛法，特别是用姜附桂溫陽，再加上滋陰降火或者是瀉火藥所治療的情況都可以算厥陰狀态。這麼一考慮的話，厥陰的外延其實就擴大了，臨床上就不單是用烏梅丸了，有很多方劑其實都可以考慮這個厥陰狀态。如潛陽封髓丹，其實我們可以認為就屬于一個厥陰狀态。
3.烏梅丸适用人群
用烏梅丸治療慢性荨麻疹來說，這個在臨床中比較多見的就是這麼一個狀态。
就現在很多一些中青年高管、白領，看上去體質很壯實，但是由于長期工作繁忙應酬、勞累，又缺乏鍛煉，由于應酬太多導緻腸胃功能不好，經常腹瀉，稍微吃點涼的就拉肚子，非常疲倦怕冷，同時又伴有腸鳴、腹瀉，大便粘、大便臭，舌苔黃厚、黃厚膩，這些都可以考慮應用烏梅丸。
從整體來看，六經從太陽到厥陰，其實都有機會用六經辨證來進行臨床辨證，我們關鍵就是要抓住這個荨麻疹到底在哪一個經，然後再抓住這個方證。臨床中，不單是一個經，有的是兩經、三經合病的機會比較多，合病的話我們用合方的機會就比較多。
1.小柴胡湯合方應用
我們剛才講了，比如說我舉個例子，像小柴胡湯少陽證，慢性荨麻疹比較多，有的時候不單是出現在少陽，在臨床中一些急性荨麻疹，感染性荨麻疹，發燒，有些甚至發高燒，病人血象高，這個時候，同時伴有這個惡寒、無汗，又伴有疲倦、精神狀态欠佳，胃納欠佳、欲嘔，口幹、口苦、咽幹這個情況，我們在臨床中就可以用小柴胡湯合葛根湯加石膏來治療，這種荨麻疹臨床上可以看到一些，看急診的時候機會比較多，我們就用小柴胡湯合葛根湯加石膏，很快就能夠把荨麻疹控制，同時退燒，可以把血象降下來。
還有一些老年人的一些荨麻疹，也是急性發作，有小柴胡湯證，但是又有表證，太陽表證惡寒、發熱、無汗，全身起荨麻疹瘙癢，那是不是用小柴胡湯合葛根湯合麻黃湯？但是這樣的老人體質又非常疲倦，一來的時候精神非常的疲憊衰退，這個時候我們用小柴胡湯合麻黃附子細辛湯，臨床上我們也可以看到，這種合方機會也是比較多的，如果夾有水飲我們就合用真武湯，這個機會也比較多。
還有像我們剛才講了一些慢性荨麻疹，一些年輕女孩子反複發作荨麻疹，既有當歸芍藥散的體質，剛才說了當歸芍藥散的體征應該從哪裡抓，就是血虛水盛。但是她也有平時的情緒不好，明顯的情緒狀态不佳，又有一些胃納不佳的狀态，我們就可以把小柴胡湯和當歸芍藥散合方。癢得厲害加荊芥防風，胃脘症狀比較明顯的加橘枳姜湯。那就是小柴胡湯、當歸芍藥散合橘枳姜湯，加荊芥、防風，這個機會也是比較多的。
還有一些荨麻疹，屬于瘀血證，瘀血證比較常見的像桂枝茯苓丸證，慢性荨麻疹患者，反複發作往往是桂枝茯苓丸合用小柴胡湯、合用大柴胡湯、合用四逆散，這樣的機會是比較多的。當然，如果桂枝茯苓丸證同時伴有明顯的熱象，有的時候用桂枝茯苓丸合用通經逐瘀湯，通經逐瘀湯是王清任的一個方，這個方有不少醫家把它拿來治療這個瘀血型、瘀熱型的荨麻疹機會比較多，所以我往往把它跟桂枝茯苓丸合在一起，這個機會也比較多。
2.麻杏石甘湯合麻杏苡甘湯
另外還有一個合方，就是這個麻杏石甘湯和麻杏苡甘湯，它們都屬于太陽陽明合病的狀态。麻杏苡甘湯，可以說是夾有一點水濕或者水飲。那麼用麻杏石甘湯、麻杏苡甘湯，一般來說這個治療慢性荨麻疹的時候，我常常把麻黃用荊芥防風代替，荊芥防風代替的話，我把它稱之為變通麻杏苡甘湯，這個變通麻杏苡甘湯在臨床上應用的機會是非常多。
我一般來說，慢性荨麻疹也好、慢性濕疹也好，隻要這個患者的體質沒有明顯的偏虛，胃腸道沒有明顯的不适，我都有用到，看舌苔往往是白厚或者白厚膩，用麻杏苡甘湯的機會是比較多的。麻杏苡甘湯在臨床上往往可以加減使用，當患者體質明顯偏寒，我一般合用荊防敗毒散，因為荊防敗毒散有荊芥、防風，羌活、獨活，這些溫性藥比較多，用起來很好使，這個解表、透表的作用比較強，所以我經常用麻杏苡甘湯合荊防敗毒散治療。當然荨麻疹的話往往有一些容易化熱的，化熱的話就可以在這個基礎上再加上銀花、連翹等。如果是夾濕的，可以加苦參、白鮮皮、地膚子這些。
1.柴胡加龍骨牡蛎湯
還有一種合方的機會也是比較多，比如說柴胡加龍骨牡蛎湯合栀子厚樸湯，這就屬于少陽陽明合病的這個狀态，很多慢性荨麻疹的患者反複發作，人非常的焦慮、煩躁，因為栀子厚樸湯，治療腹滿、卧起不安，柴胡加龍骨牡蛎湯也是治肝郁、驚煩，都可以治療反複發作的荨麻疹，情緒焦慮、煩躁、睡眠不好，這個合方的機會是比較多的。
柴胡加龍骨牡蛎湯其實在皮膚科應用的機會非常多，不單是荨麻疹，在很多其他的病，如濕疹、結節性癢疹、等等，很多皮膚病裡面用的機會确實相當高，特别是結節性癢疹，最近治了幾個結節性癢疹，用柴胡加龍骨牡蛎湯的機會非常多，我并沒有因為這個堅硬的結節，去加很多通絡、搜風、散結、活血的藥，我就用柴胡加龍骨牡蛎湯，瘙癢就明顯減輕了，而且一些病人皮膚的結節，就明顯消退了。
這裡我們考察這個患者确實有明顯的焦慮狀态，睡眠不好的時候，用柴胡加龍骨牡蛎湯的機會也是比較多的。但是我們要抓住柴胡加龍骨牡蛎湯的這個方證特點，這個我原來也講過很多次了。
2.柴胡桂枝幹姜湯
還有一個就是柴胡桂枝幹姜湯，我們在講少陽證的時候，重點講了小柴胡湯，事實上現在發現臨床中用柴胡桂枝幹姜湯證的機會也是比較多的。
柴胡桂枝幹姜湯證，我為什麼把它放到合方裡面講，實際上它就是一個合病狀态，它不是單在少陽，柴胡桂枝幹姜湯應該是一個少陽、太陰合病。雖然它治療寒熱往來、但頭汗出、小便不利、渴而不嘔等等，其實它就是一個上熱下寒的這種狀态。在臨床中往往可以看到它的就是什麼患者，既有少陽的這種情志抑郁的特點，就是有情緒方面的特點，也有少陽膽熱的特點，這種少陽膽熱的話可以出現口幹，有些可以咽幹，或者有點口苦，咽幹口幹的情況是非常多的，還有但頭汗出，上半身汗出，但頭汗出的機會比較多，小便不利的相對不多。
柴胡桂枝幹姜湯我曾經詳細講過這個方，它屬于我講的這個慢性疲勞修複劑，所以它往往出現在病情的遷延期，出現一種偏虛衰的這種狀态，抓住這個狀态很關鍵。慢性荨麻疹反複發作，也是一種遷延狀态，同時體質的狀态是比較虛弱的，抓住這個狀态，然後還有一些中焦脾胃的不适。我們講的脾寒，脾寒往往就是一些脾胃虛寒的狀态，出現相對乏力的狀态，一般往往有四逆的狀态，手腳冰冷，還有脾胃虛寒往往有一些食納不佳、脘痞，還有大便稀溏等等，這些都可以看到，合在一起就是一種寒熱錯雜的狀态，我們可以用柴胡桂枝幹姜湯來治療。還有一些體質非常虛的，不單虛到太陰而且虛到少陰去了，那我們可以在這個方的基礎上，加上附子，也就是加上一個四逆湯了，那就是柴胡桂枝幹姜湯合四逆湯，這個在慢性荨麻疹也有機會使用。
3.經方與時方的合方
剛才講的這個合方是經方和經方的合方，實際上我們很多後世時方治療荨麻疹效果也很不錯。有的時候，我們可以把經方跟時方合在一起用，來解決這個經方的一些不足的地方。我們常見的經方，比如說我們合用玉屏風散，合用荊防敗毒散，合用升降散，升降散用的機會非常多，特别小孩子。還有藿香正氣散，通經逐瘀湯等等，還有朱仁康的烏蛇祛風湯，這些機會都非常多。關鍵的是，其實這些後世的時方都可以納入到經方的體系，進行辨證，比如說玉屏風散，我們可以把它看成一個太陰和太陽合病的狀态，升降散可以看到一個太陽陽明合病的狀态，這些都可以考慮到。
4.辨治關鍵：收集完整信息，注重整體和局部相結合
最後我想提一下就是我們剛才講的這個六經辨證治療荨麻疹，其實關鍵點還是要把信息收集完整，我們有的治療荨麻疹，對信息收集不夠多，特别是慢性荨麻疹，一定要整體和局部相結合來辨證，如果不抓住整體，很多信息就會遺漏。如果隻兼顧這個局部皮損，就是風團瘙癢，局部皮損沒多少線索，就很難去選定一個恰當的方證。
整體狀态的話我們要關注比較多就是那麼幾點，我在臨床上一般來講，首先這個病人來診，就看他體質是偏實還是偏虛，是在三陽還是三陰，偏實的好辨，偏虛的我們就看虛寒，虛寒到了什麼地步，在太陰還是在少陰，在太陰考慮用什麼方，在少陰用什麼方。偏虛，我們就要看虛到什麼程度，比如說病人太寒，但是結合局部皮損，我們還考慮到患者發作荨麻疹的時候和平時的狀态是不一樣的，這個一定要區分。
患者平時的體質狀态和發作荨麻疹瘙癢劇烈的時候這兩個狀态，我們要結合起來考慮，比較典型的我們剛才說過了，有些患者平時虛寒怕冷，怕空調，但是發作的時候，反而不怕空調、不怕冷，反而喜歡涼快，喜歡接觸冷風就舒服，這是一個什麼狀态？大家可以思考，我們剛才已經講過了。其次，就要考慮到這個患者有沒有胃腸道症狀，如果有，我們往往從這個方面去着手，結合這個局部的皮損及胃腸道症狀來考慮，我們是用這個瀉心湯、半夏瀉心湯這一類的，還是茯苓飲，這些都可以治胃腸道症狀。第三，我們還考慮患者有沒有情志方面的狀态，如果是有明顯的一些情志方面的狀态的話，用柴胡劑的機會比較多，然後我們根據患者體質，可以選用是小柴胡、是大柴胡、是四逆散、還是柴胡桂枝幹姜湯等等，這些都有體質虛實的不同，辨清楚很關鍵。