實戰治咳：“六腑咳”
“六腑咳”之名，首見于《素問·咳論》。其文雲：“黃帝問曰：肺之令人咳，何也？岐伯對曰：五髒六腑皆令人咳，非獨肺也。……帝曰：六腑之咳奈何？安所受病？岐伯曰：五髒之久咳，乃移于六腑。”可見，《素問》早已提出咳嗽的證治當從“五髒六腑”的角度考慮，不能僅僅見肺治肺。筆者臨證治療咳嗽多遵《素問》之旨，故不揣淺陋，将臨證中按“六腑咳”思路的診療心得淺論如下，望同行指正：河南省中醫藥研究院附屬醫院呼吸科張明利 1、胃咳 原文：“脾咳不已，則胃受之，胃咳之狀，咳而嘔，咳甚則長蟲出。” 病案：李某，男，42歲，素體較瘦。自訴咳嗽二月餘，遍服西藥抗生素，并服中藥清熱解毒、宣肺止咳之劑30餘劑，效不顯著。證見：咳嗽痰少，胃脘痞悶，惡心欲嘔，面色萎黃，食欲尚可，但食後腹脹，大便略溏。舌質淡紅，苔白膩，脈沉。問其是否容易患口腔潰瘍，答曰：幾乎每月均患，現在正好有一處口腔潰瘍，痛苦不堪。辨病為胃咳，證屬寒熱錯雜，胃失和降，肺氣不利。處方：半夏30g，黃芩10g，黃連3g，黨參10g，生甘草15g，款冬花15g，杏仁10g。3劑，水煎服。服後咳嗽明顯減輕，口腔潰瘍已愈。上方再服4劑，咳嗽痊愈。 按：患者初為外感咳嗽，前醫過用寒涼，失于宣達，傷及脾胃，寒濕内生，濕久蘊熱，影響脾胃氣機升降，故出現胃脘痞悶、惡心欲嘔、腹脹、便溏之症。此類寒熱錯雜之證有一個重要的臨床特征：易患口腔潰瘍。故方選張仲景之甘草瀉心湯加減。關于甘草瀉心湯，《傷寒論》雲：“傷寒中風，醫反下之，其人下利日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿，幹嘔心煩不得安。醫見心下痞，謂病不盡，複下之，其痞益甚。此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞕也。甘草瀉心湯主之。”《金匮要略》雲：“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，卧起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蝕于上部則聲喝，甘草瀉心湯主之。”從上可以看出，外感病誤下或過用寒涼所産生的脾胃系統的變證、尤其是寒熱錯雜證，當首選甘草瀉心湯，還須加入利肺氣之品如款冬花、杏仁等，療效更為顯著。筆者臨證凡見“咳而嘔”即可診為胃咳，不必有“咳甚則長蟲出”之證。 2、膽咳 原文：“肝咳不已，則膽受之，膽咳之狀，咳嘔膽汁。” 病案：黃某，女，3歲。代訴發熱、咳嗽，食納欠佳4天，經用羅紅黴素、阿莫西林等西藥效不顯著。刻下證見：發熱、咳嗽、喉間痰鳴咿呀有聲，尚不會咯痰，鼻流黃涕。體溫：38.5。望其舌，質略紅，苔薄黃。腹診：按其右上腹，則患兒哭鬧。問家屬：大便如何？答曰：3日無大便了。辨病為膽咳，證屬太陽、少陽合病，膽胃不和，肺氣失于清解。處方：柴胡12g，黃芩10g，半夏6g，生白芍10g，枳實10g，麻黃3g，杏仁3g，生石膏15g，谷精草12g，辛夷花3g，甘草3g，生姜3g。2劑，水煎服。患兒服一劑則熱退，大便通，鼻涕少，可稍進食，仍咳。二診：上方去枳實，加前胡6g，川貝3g研粉沖服，5劑，水煎服。藥後病愈。 按：本案臨證有兩個特點：一是發熱、右上腹疼痛，二是咳嗽、鼻流黃涕。 本案并無“咳嘔膽汁”等《内經》典型膽咳症狀，為何仍按膽咳治療？《金匮要略》雲：“按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯。”患兒發熱、右上腹疼痛，顯系膽府郁熱，故選方大柴胡湯加減。患兒咳嗽、鼻流黃涕，屬“鼻淵”範疇。《素問·氣厥論》雲：“膽移熱于腦則辛頞鼻淵。鼻淵者，濁涕下不止也。”說明鼻淵可從膽經郁熱論治，這是因為膽經經絡過鼻的緣故。大柴胡湯是膽經的主方之一，臨證尚需加上谷精草、辛夷花等味則更為貼切。另外，為加強肅肺、清肺的效果，須合上麻杏甘石湯。如此，本案前後僅兩診，服藥7劑而愈。筆者認為膽咳之證，未必都按“咳嘔膽汁”來解釋，臨證貴在變通、靈活。筆者臨證見發熱、咳嗽、流黃涕者而以“膽咳”為治者，不勝枚舉。 3、大腸咳 原文：“肺咳不已，則大腸受之，大腸咳狀，咳而遺失。” 病案：周某，男，65歲，原有慢性支氣管炎10年。此次發病緣于3個月前不慎受涼，緻使咳嗽加重，前醫給予抗生素、清熱類中藥應用，咳嗽曾一度減輕。近1個月，咳嗽次數增多，夜間為甚，但咳聲不揚，痰液稀薄不多，患者尤感痛苦的是夜裡咳嗽時容易大便失禁。刻下診見：咳嗽、氣短、語音低微，咳痰不多，質清稀，時有流涎。望其面色晄白，舌質淡，苔薄白，診其脈沉弱無力。詢知患者微惡風寒，小腹不溫，平素容易汗出。辨病為大腸咳，證屬：肺氣不足，腸寒不固。處方：黃芪30g，白術12g，防風10g，款冬花15g，白前10g，半夏12g，五味子10g，烏藥10g，幹姜12g，赤石脂30g，炙甘草10g。4劑，水煎服。二診：咳嗽減輕，已經不惡風寒，小腹覺溫，汗出不多，咳嗽時偶有大便失禁。效不更方，繼服7劑。三診：症續減。原方減去烏藥，加烏梅12g，改幹姜為15g。7劑，水煎服。藥後病遂告愈。 按：本案患者老年男性，咳嗽伴見大便失禁，符合“大腸咳”的範疇。關于大腸咳的成因，筆者認為：因為風寒久羁，加之寒藥雜投，肺氣虧虛，“肺與大腸相表裡”，肺氣不足，則大腸氣亦虛弱，日久腸寒不能固澀，則咳時遺屎。明代醫家王肯堂提出用桃花湯治療本證。桃花湯出自張仲景的《傷寒論》，方由赤石脂、幹姜、粳米組成，原治脾腎陽氣衰微所緻的久痢。方中赤石脂澀腸固脫為君；幹姜溫中祛寒為臣；粳米養胃和中為佐使，助赤石脂、幹姜以厚腸胃。諸藥合用，共奏溫中澀腸之效。《本草綱目·主治第三卷百病主治藥》中也載有“赤石脂：咳則遺屎，同禹餘糧煎服”。筆者案中以桃花湯合玉屏風散補益肺氣以助腸氣固澀之力，更加止咳之品，實踐證明其效專而力宏。因患者小腹不溫，故加烏藥溫散肝經寒邪。方中防風、五味子、烏梅、炙甘草四味實際上是當代名醫祝湛予的“過敏煎”，筆者臨證對于過敏性腸炎、過敏性咳嗽用過敏煎加減多效。 4、膀胱咳 原文：“腎咳不已，則膀胱受之，膀胱咳狀，咳而遺溺。” 病案：閃某，女，46歲，感冒後咳嗽3個月，胸片示：肺紋理略粗，餘無異常。來診時出示前醫病曆，知其遍服止嗽散、三拗湯、定喘湯、二陳湯之類，罔效。刻下證見：咳嗽頻作，咳痰少，咽喉微癢，乏力懶言，咳嗽白天較重，夜間反輕。查：舌質淡胖嫩，邊有齒痕，苔薄白微膩，脈弦細。診畢，患者嗫嚅告訴筆者，白天一咳嗽就要小便，稍不及時則會失禁。筆者頓悟，辨病為膀胱咳，證屬：膀胱失于溫煦，氣化不利。處方：黨參12g，白術12g，茯苓15g，豬苓15g，桂枝12g，澤瀉30g，車前子30g，款冬花15g。3劑，水煎服。二診：咳嗽減輕，小便失禁減少，咽癢如前。繼以上方桂枝增至15g，加荊芥12g，防風10g。7劑，水煎服。三診：遺尿不作，咽癢愈，偶有咳嗽。以止嗽散原方5劑，藥後病愈。 按：本案特點：一、中年婦女，二、咳嗽無痰，三、咳嗽伴遺尿。筆者臨證所見，一般中老年婦女長期咳嗽多伴見遺尿，不過由于患者羞于啟齒，醫家若不追問，則易疏忽。對于此種咳嗽，可按《内經》膀胱咳治療，方用五苓散加減。五苓散出自《傷寒論》，《傷寒論》中有關五苓散的條文共8條，主要是針對太陽蓄水證而設，其主要症狀為：口渴、小便不利、有或無表證。其病機在于“氣不化水”。氣化失司，水津不布，故見口渴；水液潴滞，則見小便不利；同樣氣化失司，水不化氣，也可表現為尿多或遺尿等小便異常之證。江西中醫學院陳瑞春老中醫擅用五苓散治療遺尿、多尿、少尿、尿崩症等。清代名醫張璐在《張氏醫通》中記載，膀胱咳可用五苓散加人參治療。筆者臨證治療膀胱咳，喜用五苓散，若患者确系腎虛不固，則用腎氣丸加五味子等，療效亦十分滿意。 5、三焦咳 原文：“久咳不已，則三焦受之，三焦咳狀，咳而腹滿，不欲食飲。” 病案：何某，女，60歲，有慢性支氣管炎史6年。2月前感冒後引起咳嗽加重，吐黃痰，胸片示：“慢支合并肺部感染”，遂在某三甲醫院住院治療。經用抗生素、平喘藥、痰熱清等靜脈滴注20餘天，咳嗽減輕，黃痰消失，但納差、乏力、消瘦。複查胸部CT：慢性支氣管炎。遂出院就診于中醫，刻下證見：咳嗽、白痰，食後尤甚，上腹部脹滿，下午脹甚，納差，乏力。舌質淡暗，苔白膩，脈沉遲略滑。辨病為三焦咳，證屬脾胃氣虛，痰濕内阻。處方：陳皮10g，半夏15g，茯苓15g，白術12g，黨參15g，木香10g，砂仁6g，枳殼10g，大腹皮12g，杏仁10g，款冬花15g，炙甘草10g。4劑，水煎服。二診：咳痰減少，腹脹減輕，食欲稍增。見效，原方繼服7劑，水煎服。三診：納大增，腹脹幾愈，仍咳，痰少，舌淡，苔薄白。續以焦樹德老中醫麻杏二三湯加減出入共服10餘劑，咳止病愈。 按：三焦咳臨床十分常見，其以“咳而腹滿，不欲食飲”為辨病要點。其病機是咳嗽日久，或過用寒涼，脾胃受傷，因而脾虛氣滞，不能運化水谷，濕濁内生。《素問·靈蘭秘典論》雲：“三焦者，決渎之官，水道出焉。”指出三焦有疏通水道、運行水液的作用，是人體水液升降出入及濁液排出的通道。水液在人體内的布散和向體外的排洩與肝、脾、腎等髒腑功能協調息息相關，然必須以三焦為通道才能實現。其治當化濕利濁。 又如《聖濟總錄·三焦門》指出：“論曰三焦有水氣者，氣滞不通，決渎之官内壅也……治宜導氣而行之，氣通則水自決矣。”其治又須配合理氣活血之品。筆者恩師李發枝教授治療本證習用香砂六君子湯加大腹皮，療效卓著。本案“腹滿，不欲食飲”之證愈後，咳嗽并未消失，又予麻杏二三湯加減治療後收功。麻杏二三湯為焦樹德老中醫創制，方中包含了二陳湯、三子養親湯和麻黃、杏仁，筆者臨床用本方治療老年慢性支氣管炎之咳、痰、喘症狀，療效滿意。
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