劉英鋒 | 統一辨證診斷分類的思考
在中醫病證規範化顯得日益重要的今天，中醫診斷分類的統一問題，已成為直接影響其研究進程的前提。
朱文鋒教授在題為“建立辨證統一體系之我見”的論文中，（見北京中醫學院學報1984年第3期），提出了以八綱之六要作為病位、病因、病性之大綱，來分類其他所有具體辨證方法的設想，但這種初步統一，在實際運用中，仍面臨着“不先辨清病種之内傷雜病與外感時病，就不便選擇何種辨證綱領”的難題，因為在中醫臨床上往往需要直接從分析症狀進入辨證診斷，而辨病隻能放在參考的附屬地位。如外感發熱，在未辨之前，并不能預先知道其傷寒、溫病、或濕溫，又如何能事先選擇六經、衛氣營血或三焦等不同的綱領進行辨證呢？如果強行要求“先辨病後辨證”的程式，那麼面對中醫辨病并不成熟的現實，又如何能發揮中醫不拘病名的辨證優勢呢？
我院教授姚荷生先生，早自50年代起，就先後提出了“統一中醫診斷分類”、“傷寒溫病統一辨證綱領”的學術觀點、并進行了相關專題的深入研究。本文僅是筆者對其統一中醫診斷分類的基本觀點，作的一些初步總結與闡發。
1.統一中醫診斷分類的基本原則
統一中醫診斷分類，必然包括辨證〔證名）分類與辨病（病名）分類這兩方面，但根據現實需要與可能，當務之急又在于統一辨證診斷的分類綱領。如何統一辨證綱領，甚至如何統一整個的中醫診斷分類，都首先應從中醫診斷活動的實質意義中，去把握其診斷分類的基本原則。
姚荷生先生認為，中醫之發病機理，總是一定的病因（包括六淫、七情、痰、瘀、水、蟲、飲食、勞逸、中毒、外傷等），幹擾機體某部（包括髒腑、經絡、體竅等〕的生理功能包括衛營、氣血、津液、精神等），以緻影響整體，産生陰陽、寒熱、表裡（上、中、下）、虛實各有偏差的異常轉變。因此疾病的病理本質就是病因（緻病因素）作用于病位（受病處所）産生病機（病變機轉一包括病性、病勢）的過程。疾病的進退勝負則取決于緻病因素（邪）與抗病因素（正）的力量對比。不同病理本質的疾病會有不同的表現特征利不同的演變過程，因而反映出一定的規律性。因此，病因、病位、病機、病征（主要現症特征）和病程（傳變特點）是反映疾病本質與規律的基本要素，而如何系統完整地展示疾病之病因、病位、病機、病征和病程的具體類别，這就是中醫診斷的基本目标，也就是中醫診斷分類的基本原則。
中醫原有的各種診斷分類，之所以各有優點，在于它們各自從不同的方面豐富了這些診斷目标的基本要素，其所以各有不足，也在于它們各有偏頗、各有疏漏，尚未能達到反映全面的分類要求：如：病因辨證突出病因診斷，氣血津液辨證突出病機診斷，而病位顯示皆較粗疏；髒腑辨證突出出病位分類，習慣上也多結合病因病機診斷，但主要限于裡證，不能包括各種外感表證，故僅适用于内傷雜病範圍；六經辨證、三焦辨證，雖然一縱一橫病位統括性大，而且傷寒溫病病因囊括較廣，但經驗上多習用于外感病變，于内傷雜病則内容粗陋生疏。至于經絡辨證，則比較局限于經絡病變，衛氣營血證是對側重外感病機分類的重要補充。唯有八綱辨證，似能以表裡統括病位淺深，以寒熱代表病因性質，以虛實顯示正邪病機，概括最廣、統括最強，但同時也暴露其失之粗泛的缺點。如表是在肌腠還是經絡？裡是在何髒何腑？寒是風寒還寒濕？熱是風熱還是燥熱？實是瘀滞還是痰阻？虛是氣弱還是血少……，令人非常模糊，治雖然可以八法（汗吐下和溫清消補）統攝，使人不緻于南轅北轍，但仍不能具體決定選方用藥，治療不能達到有的放矢的貼切效果。
2.統一辨證綱領的基本構架
辨證診斷的分類，根據辨證診斷的目的與意義，其基本構架應以能夠充分顯示疾病當前階段病因，病位與病機的立體關系為努力目标。由此立場出發去反審原有各種辨證方法之所長所短及其彼此關系，就不難發現：諸辨證綱領之間，“分之則偏、合之則全”。因此統一分類的關鍵在于如何“合”。
姚荷生先生認為：辨證方法與病種的适用性是相對的，并無不可逾越的鴻溝。如傷寒論雖以六經辨證為主，但也牽涉營衛氣血，如同一太陽病、有寒傷衛分為主的麻黃湯證，有風傷營分為主的桂枝湯證，有水阻氣分為主的五苓散證，還有熱結血分為主的桃核承氣證；同一下利，有當理中焦之理中丸、有當澀下焦之赤石脂禹餘糧丸；同一嘔吐，有上焦不通之小柴胡湯證，有中焦痞塞之半夏瀉心湯證，有下焦虛寒之四逆湯證……。溫病條辨雖強調衛氣營血與三焦辨證，但最後還要具體到手足分經、髒腑定位；如同一上焦溫病，有屬手太陰肺之桑菊飲證，有屬足陽明胃之栀子豉湯證，有屬手厥陰心包之清宮湯證；同一氣分濕溫，有偏上而屬手太陰肺的加減葦莖湯證，有偏中而屬足陽明胃的加減瀉心湯證，有偏下而屬手陽明大腸的宣清導濁湯證……。《金匮要略）看重髒腑、氣血津液辨證，但也涉及六經、三焦分類。如論三焦，有屬上焦之肺痿胸痹，有屬中焦之腹滿寒疝，有屬下焦之淋秘尿血；論六經，有屬太陽之濕痹，有屬陽明之谷疸、有屬少陰之水氣，有屬厥陰之消渴……因此，諸辨證方法，原則上它們相關的生理、病理基礎是自然相通、渾然一體的，不同辨證綱領的觀念分類，是由于對不同病種的相對方便，個人經驗的偏愛與習用以及學術思想的溝通不夠、還有文獻總結的内容不全所緻。其實隻要從中醫生理病理的一貫理論出發，是不難從反映疾病之病因、病位和病機的最終共間點上找到它們内在的統一關系的。
因此，統一辨證分類，要打破病種的約束（正如柯韻伯所倡導的“但當于六經上求根本，不在病名上尋枝節），本着明确病因、病位與病機診斷的共同目标，以達到對“證”之病因、病位、病機三位一體的完整分類為最終結點，将諸辨證方法按照病位關系由大到小、粗細分層、病因病機同類相聚、異類互補的原則，互相滲透和有機組合。為此，姚荷生先生提出了以病因病位病機為基本點，以六經結合八綱為粗線，囊括髒腑、經絡、營衛、氣血、津液、精神及病因辨證等具體内容的基本框架。
分類框架（見附圖）說明：
（1）八綱不能平看，而應豎看。即隻有縱向排列才能使表裡、寒熱、虛實三對綱要有機結合并豐富證型類别。這樣既能發揮其統領病因、病位、病機的原則作用，又能進一步與各具體證型産生過渡聯系。
〔2）八綱之陰陽，具體落實到三陰三陽，這既避免空洞無物或與六要重複，又為六要與六經的聯系找到适當的結合點即各經病皆有表裡、寒熱、虛實的不同病變，不過所主各有側重。
（3）六經、三焦、髒腑、經絡證都是以病位分類為主，不過有寬窄大小之不同。“經＂為經界、經緯、經常之經，六經不離髒腑、經絡、但六經界定大于髒腑、經絡，故髒腑、經絡可統屬于六經。三焦分類，本質上隻是髒腑的區域分類，與少陽三焦腑實質有别，故仍可具體從屬于六經的手足分經，如手少陰屬上焦、足少陰屬下焦、手太陰屬上焦、足太陰屬中焦等。
（4）六經分類本有衛營（表）、氣血（裡）、陰陽（裡中之裡）的層次（如營衛違和、血弱氣盡，陰陽俱虛，津液内竭等），故可将衛氣營血、氣血津液辨證并入作為病機分類的重要補充。
（5）六經是以經氣氣化為核心，以營衛氣津精神為功用，以髒腑經絡體竅為體架的六大生理體系，乃人身之本有、其能上應天之六氣、下合地之五運、内應髒腑精氣，外合經絡體竅，各種病因侵犯人體為病，皆不能出其範圍，即“”六經乃萬病之六經，非獨傷寒也”。因此病因辨證内容可以作為病因分類的重要補充，融合于六經之中。何況六經各有主氣、而各經又各具六氣、這本是六淫為病的内在基礎。
（6〕病因與病機本是因果關系，但由于疾病在發展過程中，會倒果為因，即病機結果成為繼發的緻病因素，故痰、瘀、水、郁、虛等皆可成為附加病因，或與病機雙跨。
（7）此分類框架顯示了“證”有大小層次的不同，雖然以具體的病因、病位、病機三結合作為最後的證型結點，但實際運用允許粗細有别、主次有偏，允許不完全性證名的診斷：如肝血虧虛（略病因）、血分有熱（略病位）、陽明燥熱（略病機）等。
（8）本分類框架似能達到“寒溫溝通、内外統一”的辨證分類要求。唯有奇經八脈病變未能統括于内：筆者建議，根據除有自己特定腧穴的督任二脈之外，其他六脈皆與十二正經及其髒腑有穴位上的互屬關系，是否可将此六脈病變作為六經多經相兼為病的特殊類型，
附屬于六經分類，而督一身之陽的督脈與任一身之陰的任脈，作為新的陰陽兩經，并列于六經，成為八經（四陰四陽〕分類的完整體系。如此是否妥當，還有待與各位同道進一步探讨。
3.中醫病案診斷格式的設計
根據現實的需要與可能，兼顧今後的努力方向。我們認為，診斷分類的格式要求，應本着先辨證、後辨病，先中醫、後西醫的分段原則，具體以如下層次設計：
第一層，獨立診斷：（1）病因診斷；（2）病位診斷；（3）病機診斷。
第二層，證名診斷：當前階段的主要病因、病位與病機的概括。
第三層，病名診斷：（1）中醫病名（全程全貌的共性概括）：（2）西醫病名。
格式分層顯示了對診斷的初、中、高級的不同要求初步要求：至少要給出病因、病位的診斷；中等要求：再給出病機診斷和證型名稱；最高要求：最好能再給出中西病名。此中醫病名，列于參考地位，西醫病名不應忽略，中西醫雙軌診斷，不僅對滿足臨床需要有取長補短之效，而且對中醫辨病分類的研究，以至今後中西醫結合的臨床與基礎研究，都将提供非常有力的實例參考。
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