《傷寒論》六經方證辨治心悟（51）閉經
（51）閉經
王某，女，46歲。2013年8月16日初診。
主訴：閉經4個月餘。
病史：患者平素性情急躁易怒，近2年來，月經經常延後10餘天，而且月經量少，色紫黯有血塊。4個月前，月經一直沒有再來，開始認為可能是進入了更年期，月經也該亂了，就沒有刻意地去治療。但月經幾個月不來，愈加感到心煩焦慮，小腹部經常脹墜不适，不時疼痛。曾去醫院查彩超示：1.子宮内膜增厚；2.右附件囊性回聲；3.盆腔積液。也服用過20多劑中藥，沒有明顯療效，求治。
刻診：閉經，口渴不苦，心煩焦慮，易發脾氣，小腹部脹墜不适，時脹痛，時輕時重。帶下較多，色黃，質黏膩，納可，眠差，無腹痛，無惡心幹嘔，大便幹，二日一次，排便困難，小便稍黃，舌暗，舌體胖大邊有齒痕，苔黃膩，脈弦，關尺沉實。
既往有高血壓病史3年。刻診時血壓：145/85mmHg。
六經脈證解析：閉經，口渴，心煩焦慮，易發脾氣，小腹部脹墜不适，時脹痛，帶下色黃，大便幹，小便稍黃，舌暗，苔黃，脈弦，關尺沉實，為陽明病，氣血瘀滞，濕熱下注。
帶下，舌體胖大邊有齒痕，苔膩，脈弦，關尺沉，為太陰水飲。
六經辨證：陽明病，兼夾瘀血、水飲。
病機：氣滞血瘀，瘀熱互結，濕熱下注。
治療：下瘀血湯合桂枝茯苓丸、枳實芍藥散：生大黃15g（後下），桃仁20g，土元15g，桂枝15g，茯苓30g，丹皮15g，赤芍20g，枳殼20g，蜂蜜30g。4劑。日1劑，水煎分3次服。
二診：患者述，藥後月經仍然沒來，但小腹部脹墜不适感減輕，心煩減輕，大便已通，一日一次。上方減生大黃為10g，繼服4劑。
三診：患者來電話說，這次服第二劑藥後，月經已經來了，但量不大，有不少紫黯血塊，小腹部脹墜不适明顯減輕了，沒有陣發性的脹痛感了。大便溏洩。囑其停藥觀察，月經過後可來治療帶下。
六經方證病機辨治思路
該案患者平素性情即急躁易怒，又加之月經幾個月不來，心情更加郁悶煩躁，這種惡性循環，加重了氣機不暢和瘀血阻滞。
氣郁日久化熱，瘀熱互結壅阻沖任而緻胞脈不通等諸症。從脈證上辨，病機關鍵在于血瘀，所以，主方選用下瘀血湯攻逐血瘀。
《金匮要略·婦人産後病脈證治》中說：“師曰：産婦腹痛，法當以枳實芍藥散，假令不愈者，此為腹中有幹血着臍下，宜下瘀血湯主之。亦主經水不利。”
下瘀血湯方證病機為瘀血内結。方中的大黃、桃仁和土元三味藥都有強力攻逐瘀血的功能。
《本經》說大黃：“味苦寒。主下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳緻新，通利水谷，調中化食，安和五髒。”
《本經》說桃仁：“味苦平。主瘀，血閉，癥瘕，邪氣，殺小蟲。”
《本經》說土元：“味鹹寒。主心腹寒熱洗洗，血積癥瘕，破堅，下血閉。”
這三味藥配伍，破除血閉瘀結、推陳緻新的力量比較強大。
在該案中，患者還有氣滞的病機，所以，合用枳實芍藥散也在于通暢氣機以助活血化瘀。
加蜂蜜是遵照下瘀血湯方後注中的要求。原方是三味藥為末，煉蜜為丸以酒煎服。我們可以直接以原方水煎服，加蜂蜜。
這樣用法，一是因為土元有小毒，可起緩和藥性的作用；二是可以在大隊寒涼藥中起到顧護中氣的作用。《本經》說蜂蜜：“味甘平。主心腹邪氣，諸驚痙痫，安五髒，諸不足，益氣補中，止痛解毒，除衆病，和百藥。”
《金匮要略·婦人妊娠病脈證治》中說：“婦人宿有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動者，前三月經水利時，胎也。下血者，後斷三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也。當下其癥，桂枝茯苓丸主之。”
桂枝茯苓丸方證病機為營衛氣血不和，瘀飲與熱互結。功在調和營衛，祛瘀化飲，散結消癥，通脈活絡。方中藥物寒熱并用，實際上是厥陰病的方子。在該案中治療瘀飲與熱互結，壅阻沖任而緻胞脈不通的閉經，有協同作用。桂枝茯苓丸也能治療帶下。
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