大總結：《金匮要略》中關于痰飲病的二十一方（必看）

痰飲病二十一方

作者/何任

痰飲方不少，何止二十一。本文隻從《金匮要略·痰飲咳嗽病》篇諸方，按其辨證類型，作大體分析，闡述各方之使用臨證要點，故曰“痰飲二十一方”，便于辨析運用。（清·陳修園說：“痰飲源，水氣作……十六方，各鑿鑿”。陳氏将《金匮》痰飲方自苓桂術甘湯到五苓散十五方，加上外台茯苓飲，合為十六方。而删去了後面苓桂味草湯等五方。本文則二十一方全論及。）

餘曾作《痰飲辨》，謂：《内經》未曾言及痰飲。《金匮》始提痰飲作病名。然考其實際内容，則及飲者多，及痰者少。《千金》、《外台》則痰、飲均提。沿至後世，則言飲者益少，言痰者日多矣。按《金匮》所稱痰飲，為水飲停滞，不得輸化之疾病。或謂“稠濁者為痰，清稀者為飲”，此說亦難以确切解釋本篇所到列諸般病證。或謂“有聲者曰痰，無聲者曰飲”亦似是而非。

蓋痰飲證象中，雖亦可出現咳嗽唾痰，但一見“痰飲”病中之痰字即認為是咳吐痰物，則必混淆不清矣。痰與飲，就緻病原因與病機言，不盡相同。而《金匮》雖統稱痰飲，實則以講飲為主，且《金匮》稱水飲為水，均指飲而言，是則水飲同出而異名。痰飲所言之水，亦指飲而言。

《金匮·痰飲咳嗽》篇言痰飲之症狀甚多，概括起來有：喘滿、咳嗽、頭眩、心悸、短氣、脅痛、氣逆不能平卧、曆節痛，身體疼重，口幹或思飲、痞悶、腸間有聲、水腫、背寒冷、咳嗽痛引缺盆，目泣、吐涎沫、身眠、脅滿體痛等多方面症狀。雖則此種證象并非在一個病證中間時出現，但由此可見痰飲病，确是包含了很多疾病在内。故而試圖籠統說明痰飲是何種病實屬困難。有謂痰飲病多在胃腸、胸膜、腹膜、氣管、支氣管等處；也有謂痰水等病理産物停滞于髒腑間稱為痰飲，浸潤于組織中稱為水氣。

此說有一定道理，但亦有其局限。比如溢飲、支飲，其證象與水氣、水腫究有何差别？其臨床上之界限可資區分者何？此等均為宜辨明者。至于痰飲病見證何以如此之多？蓋飲停何處即見何處之證。如飲邪附滞于肺而為咳喘；停于胸脅而為滿痛；留積胃腸而為腸鳴腹痛；溢于周身為腫脹；蓄于下焦變證為小便難等等。此非髒腑真能蓄有形之水飲，是指飲氣入侵影響所緻。

痰飲的治法，張仲景明确了這一既是原則，又是方法的“以溫藥和之”。現将《金匮》痰飲各方分別舉出其不同的運用方法：

1、苓桂術甘湯（茯苓、桂枝、白術、甘草）

本方是治痰飲“當以溫藥和之”的代表方。它主治胸脅支滿、目眩的心下痰飲。心下痰飲是飲邪阻礙虛陽所緻。用本方既能溫中，又能去水飲。本方還治短氣微飲。短氣微飲是因為有少量的水飲，往往會出現氣被飲阻。以消除水飲之本方使從小便排除。

現在用本方範圍頗廣，如用治風心、肺心、冠心、美尼氏綜合症、水腫、心律不齊、胃下垂、心髒神經官能症等病之辨證屬于應溫陽化飲者。

2、腎氣丸（附子、桂、地黃、薯蓣、山萸肉、澤瀉、茯苓、丹皮）

本方為養陽氣、化陰飲，為腎陽衰微不能化水而形成的水停不化、短氣微飲，就以腎氣丸使水飲從小便去之。

目前用本方于内、外、婦、皮膚、五官等各科。就痰飲之範圍而言，則常用于支氣管哮喘、老慢支、腎病綜合症、尿毒症等之辨證屬腎陽衰微者為宜。

3、甘遂半夏湯（甘遂、半夏、芍藥、甘草、蜜）

本方主治自利之飲症。痰飲病人，脈伏，下利。下利以後心下部位仍然堅硬而脹滿。這是留飲将要解除的現象。用藥則因勢利導來推除它。甘遂性雖猛，與甘草合用則“相激相成”。半夏除飲、再以芍藥、蜜，不但能安中，同時也能緩和甘遂之毒性。本方亦曾被用治幽門梗阻、久瀉不愈等症。

4、十棗湯（芫花、甘遂、大戟、大棗）

本方為蠲飲破堅癖之劑。一治懸飲脈沉弦，飲邪内聚與正氣相擊所緻“胸痛”，以除堅逐水之猛劑配以大棗，使不傷正氣；二治支飲。支飲之咳嗽，煩悶、胸痛者，常有不治卒死的。為延續時日而不痊愈，則飲邪比較虛緩而正氣尚能維持，但亦不能姑息，故以十棗湯攻其飲；三治支飲之咳嗽長久不愈，而脈弦。說明飲邪不去則咳無愈期，視病情亦可酌用十棗湯。當然先要審慎病證，及早妥善使用。近時有用十棗湯治滲出性胸膜炎、肝硬化腹水、小兒肺炎、胸腔積液、急性腎炎（風水）、腎性水腫等。

其用法常以三味藥為末，膠囊貯放，用時以棗煎湯吞送。應視邪實而體不甚虛為辨證用藥之依據，不可過量服，不可久服。

5、大青龍湯（麻黃、桂枝、甘草、生姜、杏仁、大棗、石膏）

《金匮》用大青龍湯治溢飲之水不甚而挾熱者。溢飲其水氣流于四肢，當汗出而不汗出，身體疼痛，四肢腫重，治宜發汗。按水飲有表裡上下之分，在裡在下的，可以利水；在表在上的可以發汗。溢飲是在表在外，當汗不汗所緻。凡水氣不太甚而挾熱的，用大青龍湯辛涼解表。有以大青龍湯治流感、急性熱病初期，支氣管炎、支氣管喘息，肺炎、大葉性肺炎等病辨證屬飲而挾熱者。

6、小青龍湯（麻黃、細辛、幹姜、五味、半夏、桂枝、甘草、芍藥）

《金匮》治溢飲之水飲多而寒邪内伏的，用本方辛溫解表。本方還用以治咳嗽氣逆倚息不能平卧。近時常用治支氣管哮喘、百日咳等之辨證屬水飲挾寒的為宜。

7、木防己湯（木防己、石膏、桂枝、人參）

本方主治支飲在膈間，喘滿，心下痞堅，面色黧黑，脈緊沉，經數十日，用吐法、下法，未治愈的，說明不是一般積食或裡實，而是有痰飲在膈間。以木防己、桂枝行水散結氣，石膏除痞堅解伏熱。由于此證經數十日，又經用吐、下法未愈，必然氣虛，故用參以補氣。本方亦用治肺心、風心，類風濕性關節炎、心髒瓣膜病等之辨證屬膈間有支飲者為宜。

8、木防己去石膏加茯苓芒硝湯（木防己、桂枝、人參、茯苓、芒硝）

本方是在用木防己湯治上證後，屬虛的病人痊愈，而中有痞實的病人暫時緩解，二三天又聚複如故。那就除去方中石膏，加芒硝以軟痞堅，茯苓以滲水飲。亦有以本方治心源性喘息、腹水辨證适宜用本方者見效。

9、澤瀉湯（澤瀉、白術）

本方為治心下有支飲的患者。心下有水飲之邪，上乘清陽之位，就會出現頭昏眩的症狀。其治當瀉水氣，益脾土。故用澤瀉、白術頗為适宜。又本方加味治内耳性眩暈之辨證屬脾虛水飲者獲效。

10、厚樸大黃湯（厚樸、大黃、枳實）

本方治療支飲，有腹滿的症狀，這是由于支飲兼見腸胃實，當用下法。本方藥味與小承氣湯相同而重用厚樸。在有大便閉、腹滿痛的支飲才适應，一般支飲不宜輕試。

11、葶苈大棗瀉肺湯（葶苈、大棗）

《金匮》本方用治支飲喘咳而不能平卧，短氣不能正常呼吸。這種肺滿氣閉的症狀說明支飲在肺。故以通洩之葶苈，瀉肺之滿，洩氣之閉，配合大棗使不傷正。本方亦治肺癰胸滿喘不得卧者。曾以本方配合千金葦莖湯治肺膿瘍喘息不能安卧、浮腫，頗效。

12、小半夏湯（半夏、生姜）

本方治支飲。原有嘔吐病的人，常常因作嘔傷津而口渴。若不口渴，可能心下有支飲停留，故嘔亦不愈。用半夏散結除飲，生姜散逆止嘔。曾用本方治愈胃窦炎嘔吐，加味後治愈眩暈嘔吐等症。

13、己椒苈黃丸（防己、椒目、葶苈、大黃）

本方治痰飲中腸間有水氣證。其症狀是腹滿，口舌幹燥。由于水停腸間，陽氣被阻而津液不能上布所緻。以防己逐裡水；椒目治腸間水，除腹滿；葶苈、于内，治以鹹寒”。本方亦常用于肝病腹水慢性腎炎、水潴留等症之辨證屬水飲結于腸間宜用逐飲者為适宜。

14、小半夏加茯苓湯（半夏、生姜、茯苓）

本方治痰飲病之膈間水氣證。膈間水氣，會突然發生嘔吐，并出現心下有痞塊，頭眩心悸等證。這是水飲之氣上逆于胃，停滞于氣分，幹擾心部，蒙蔽清陽所緻。故以姜、夏止嘔降逆，茯苓去水。又本方可治水停心下已久的飲病，病人先口渴、後作嘔證。亦用本方治慢性腎炎、心肌炎、慢性胃腸炎，幽門痙攣、頑固性嘔吐等症之辨證屬水飲結于膈間，而宜用降逆去水者。

15、五苓散（茯苓、豬苓、桂枝、澤瀉、白術）

《金匮》用本方治臍下悸水氣。平素較瘦的人，出現臍下部位悸動，吐涎沫、頭眩等症狀。多為水飲之邪犯于上，逆于中、動于下的表現。雖然形體瘦，實亦水病。故以本方利水。澤瀉、豬苓、茯苓甘淡滲洩于外，同時用陽藥桂枝以化解，效果自好。本方為臨床頗常用者、如用治眩暈、胸水、腹水、腎炎、胃炎、腸炎、鞘膜積水、偏頭痛、尿潴留等諸症之辨證屬水飲内停需要化氣利水者。

16、茯苓桂枝五味甘湯（茯苓、桂枝、五味、甘草）

本方與後面四個方子，是《金匮·痰飲咳嗽病》中出現治療過程中症狀變化而提出的加減方子。由于痰飲咳嗽很劇烈，氣逆喘息不能平卧，出現外有寒邪、内有水飲造成的喘滿，應用小青龍湯散外寒、消内飲，平喘滿。但服用以後痰唾多、口燥、脈象寸沉尺微、手足厥逆而麻木不仁，氣上沖、面部轟熱、小便難，常昏眩。這時就應用本方來抑氣斂逆，厚上補中。

17、苓甘五味姜辛湯（茯苓、甘草、五味、幹姜、細辛）

服用上面苓桂味草湯以後，沖逆之氣平下去了，但出現胸滿、咳嗽加劇。這是伏匿于肺的寒飲複出。那就用本方來排除胸滿，并且消飲、去寒、止咳。

18、苓甘五味姜辛半夏湯（茯苓、甘草、五味、幹姜、細辛、半夏）

服用了上面的苓甘五味姜辛湯以後，咳嗽喘滿的症狀好了，但又見口渴，沖氣又上逆了。這是細辛、幹姜熱藥所緻的口渴，但也有不口渴的。這屬于支飲範圍。會發生昏眩、嘔吐。如果見到昏眩不口渴的，那麼用本方以止嘔吐并除水飲。

19、苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯（茯苓、甘草、五味、幹姜、細辛、半夏、杏仁）

服用了上面苓甘五味半夏湯以後，水飲去了，嘔吐止了，病人出現了身形浮腫。這是所謂的“水在肺者，為喘為腫”的變證。肺被壅塞不通所緻，按理可以用麻黃去通它，但是前面說過這種病人脈象寸沉尺微，可見血虛孤陽無依。若用麻黃就會造成肢臂麻木或者發厥等喪陰亡陽的情況，因此不用麻黃而在上方加杏仁來散發肺的壅塞，雖然杏仁力輕微，似是适合病證的。

20、苓甘五味姜辛半夏杏仁大黃湯（茯苓、甘草、五味、幹姜、細辛、半夏、杏仁、大黃）

服用上面苓甘五味姜辛半杏湯以後，病人面部發熱，像喝醉了酒的樣子。這是胃熱向上熏所緻。那就在七方中加入大黃以清下陽明。

以上16到20五方所講的，都是痰飲、咳逆不得卧服用小青龍湯以後的症狀變化之治法。這幾個方子的加減應用也是張仲景的臨診實錄。雖在應用這些方子時不一定機械搬套，但對痰飲的變證變治，頗能得到一定的了解。

21、外台茯苓飲（茯苓、人參、白術、枳實、桔皮、生姜）

這是《金匮·痰飲咳嗽病》篇的“附方”。本方治心胸中有停痰病水，自吐出水後，心胸間虛，氣滿不能食。此方能消痰氣，使得能夠進食。本方亦常用治胸膜炎、胃炎、消化不良、胃擴張、、神經官能症、胃弛緩等之辨證屬胸腹有停痰宿水者。

痰飲之治，張仲景痰飲各方中大緻亦可分列為，溫：如小半夏場、苓桂術甘湯。汗：如小青龍湯、大青龍湯。利水：如苓桂術甘湯、澤瀉湯。破水：如十棗湯、甘遂半夏湯、葶苈大棗湯。下：厚樸大黃湯、己椒苈黃丸。以及如木防已湯等攻補兼施的各種方法并痰飲咳嗽之成變法則。蓋水飲為陰邪，極易傷人陽氣，脾為濕土，賴陽氣以健運。飲邪侵脾，脾失健運。溫藥則可健運中州、布化陽氣。“溫藥和之”為總原則，各治法基本亦不應離此原則。然則雖用溫藥，但不宜投過于燥烈之品，否則易傷正氣。痰飲既積、攻十逐水之法亦不可少，但必須作溫藥之基礎上選擇适方劑。亦是古人所謂“痰亦實物，必有開導，總不出溫藥和之”。

總之，痰飲之作，雖有外邪，但亦有元氣虧損，陰盛陽哀而起，以緻津液凝滞不能輸布，留于體中。水之清者悉成變為濁，水積陰則為飲，飲凝陽則為痰。若果真元氣充足，胃強脾健，則飲食亦不失其度，運行亦不停其機，自然就不生痰飲病矣。若不明張仲景“溫藥和之”這一法則，往往用滾痰丸，類以圖消痰破氣；或則用滋填膩補等法，大礙脾胃，反緻助濁。這就與張仲景說治痰飲之原則不一緻了。