經頂内溝- 側腦室三角區入路血腫清除術-人衛書摘
人衛書摘
神外前沿
經頂内溝（頂上小葉）- 側腦室三角區入路
适合于清除側腦室房部，枕角，颞角和第三腦室後部血腫，以及丘腦後部血腫。
側腦室三角區是由房部和枕角共同形成的一個三角形腔隙，尖端位于後面的枕葉内，底位于前面的丘腦枕。經頂上小葉入路是經典的側腦室三角區入路之一，此入路可以暴露房部、側腦室體後部、第三腦室後部和四疊體池，且很少涉及語言皮質。
頂葉内有兩條主要的腦溝即中央後溝（ ，PCS）和頂内溝（ ，IPS），中央後溝後方的頂葉由頂内溝分為頂上小葉和頂下小葉。頂上小葉從頂内溝向大腦半球上緣伸展，頂下小葉分為前方的緣上回和後方的角回。
解剖學研究表明，頂内溝前部的深處正好指向側腦室房部及枕角的頂壁，經頂内溝前部進入側腦室三角區，不僅手術距離短，還可以最大限度地減少對感覺性語言皮質的損傷，而且可以避開後方的視放射（圖 3-4-7）。
1. 體表解剖定位（圖 3-4-8）
（1）骨性标志
1）頂結節：位于頂骨颞線中央，耳尖上方約 5cm，頂骨外面最突出處。
2）顱闊點：對應于頂結節中心的顱骨測量點。位于颞上線與乳突最後方經過鱗狀縫後界所畫垂直線的交點，顱闊點在緣上回的上面。
3）人字點：人字縫與矢狀縫的交點，也稱頂枕點，人字點位于枕外隆凸點上方 6cm。也可通過前囟後方 13cm，鼻根後方 26cm 來确定。
4）頂部關鍵點：頂内溝與中央後溝的交點（IPS/PCS），位于人字點上方 6cm，矢狀縫旁開 5cm 處。
定位 IPS/PCS 交點有其重要性：①該點前面可以找到中央後回；②該點可以作為神經外科手術中經腦溝或經皮質入路的安全開口；③在該點的深部還可以定位腦室三角區。
（2）體表投影
1）頂内溝：頂内溝沿前後方向走行，與大腦半球上緣平行，距其約 2~3cm。從手術的角度來看，頂間溝位于颞上線的水平線（二者平均距離為 1.2cm±0.8cm，置信區間為 95%）。
2）中央後溝：變異較大，常可通過确定頂部關鍵點的位置，然後經此點垂直于頂内溝的假象線作為中央後溝。
2. 切口與骨窗 患者取 3/4 俯卧位，面部轉向地面，使術側頂骨處于最高點。首先确定頂部關鍵點的位置，然後描畫出頂内溝和中央後溝的體表投影。切口多選擇以頂内溝前 1/3 點為中心的 U 形切口，骨窗範圍約 5cm，暴露頂内溝和中央後溝，觀察頂上小葉（ ，SPL）和頂下小葉（ ，IPL）。在中央後回後方、沿頂内溝前段分離進入，柔性内鏡工作通道撐開。
3. 皮質與血供 本手術入路較理想的皮質造瘘區域為頂内溝前段或其内側的頂上小葉。頂上小葉主要與感覺沖動的分析 - 綜合有關，病損時表現多樣，如位置覺和皮膚書寫覺，壓覺缺失等（圖 3-4-9）
（1）皮質動、靜脈
1）動脈：主要是由大腦中動脈 M2 段上幹發出的頂前動脈（主要供應頂内溝前段），和頂後動脈（緣上回和頂上小葉下緣），角回動脈（供應角回和頂上小葉後部下緣）。
2）靜脈：根據引流方向，頂葉靜脈分為引流到上矢狀窦的上升組，和引流到下矢狀窦或外側裂的下降組。中央靜脈、中央後靜脈、頂前和頂後靜脈組成頂葉外側面的上升組靜脈，頂側裂靜脈屬于下降組靜脈。外側面引流靜脈還包括位于中央溝後部的 靜脈和副 靜脈，都需要重點保護。
（2）腦室内動、靜脈
1）動脈
①脈絡膜後内側動脈（ ，mPChA）：起于大腦後動脈（ ，PCA）P2 的交通後段（環池段），靠近松果體上行到第三腦室頂部，在丘腦之間走行，到室間孔和脈
絡裂。
②脈絡膜後外側動脈（ ，LPChA）：發自遠端 P2 段，通過環池向外側走行，在颞角後份和三角部進入側腦室脈絡裂。
2）靜脈
①内側三角部靜脈：引流三角部内側壁血流，穿過脈絡裂到達大腦内靜脈。
②外側三角部靜脈：引流三角部外側壁血流，穿過脈絡裂到達環池或四疊體池内的基底靜脈。内側和外側三角部靜脈可在脈絡裂附近會合，形成一個總幹，稱為三角部總靜脈。
4. 腦室内結構
（1）脈絡裂和脈絡叢：脈絡裂是穹窿和丘腦間一狹窄的裂隙，自室間孔繞過丘腦表面，伸展到海馬頭後面的下脈絡點。脈絡裂被分為側腦室體部、三角部和颞部，脈絡叢附着于此，是側腦室房部的主要定位标志。
脈絡膜是脈絡叢所起源的明确的膜，通過稱為帶（丘腦帶、穹窿帶和傘帶）的小突起附着于神經結構上。
（2）丘腦枕：占據丘腦後部的 1/3，具體功能尚不清楚。參與構成 3 個不同結構的壁：其後外側部構成側腦室房部的外側半，後側部由穹窿腳覆蓋構成四疊體池的前壁，下外側部膝狀體部分構成部分環池的頂壁（圖 3-4-10）。
5. 白質纖維束經頂内溝 - 側腦室三角區入路涉及的腦白質纖維主要包括以下纖維束：① U 型纖維；②弓狀束和下額枕束（後方）；③輻射冠纖維：經過外囊和部分内囊後肢的纖維束，後方是枕橋束和視放射（後方枕葉），與前方的分界是頂枕溝的外側表面；④胼胝體毯部纖維：通過胼胝體下後部的纖維，被外矢狀層分為背側和腹側兩部。背側部纖維終于枕葉和颞葉的背外側皮質；腹側部纖維經外矢狀層的内側，形成内矢狀層，成為毯部纖維。此部纖維沿側腦室颞角的頂壁、側壁轉向下，終止于枕葉、颞葉的底面。胼胝體毯部在手術入路的内側。
[總結] 經頂上小葉皮質入路是經典的側腦室三角區入路，此入路能到達房部内側壁和外側壁且很少涉及語言皮質，最常見的并發症是視輻射損傷導緻同向視野缺損。而改良的經頂内溝前部入路，不僅手術距離短，還可以最大限度地減少對感覺性語言皮質的損傷，而且可以避開後方的視放射。适合于清除側腦室房部，枕角，颞角和第三腦室後部血腫，以及丘腦後部血腫。
但值得注意的是：①對于優勢半球側，選擇該入路手術仍需謹慎。有導緻本體感覺喪失，語言障礙，或包括視覺處理能力下降的空間意識障礙的風險。對從事特定職業和活動的患者來講，這些功能缺陷對他們的生活質量影響顯著。②該入路第三腦室需要打開脈絡膜裂，操作較經側腦室額角手術複雜，且難以行第三腦室底造瘘術或中腦導水管成形術，不利于打通腦脊液循環通路。
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