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高建忠.讀方用方筆記(一二二)臨證談小柴胡湯

清代著名醫家黃元禦在《傷寒懸解》裡說:“小柴胡湯,柴、芩清洩半表,使不入于陽明;參、甘溫補半裡,使不入于太陰,則邪解于本經,而無入陰入陽之患,是之謂和解表裡也。”

黃元禦的解讀與前面那些醫家的解讀不一樣,前面的醫家提到不入太陰,這裡黃元禦提到不入陽明,這種提法供我們參考。

人參、甘草有使邪“不入于太陰”之功,聯想到李東垣用藥心法中常用蒼術“下安太陰”。參、甘與蒼術,前者在于補,後者在于運;前者為靜藥,後者為動藥。用小柴胡湯,見“舌上白苔”者,可不用人參、 炙甘草,而加用生蒼術,取效良佳。

人參和甘草,這裡指的是炙甘草,能使邪不入太陰,而蒼術有安太陰的作用。言外之意,也就是說,蒼術也有使邪不入太陰的作用。但是,人參和炙甘草是補藥,而蒼術是運藥,人參和炙甘草為靜藥,蒼術為動藥。

在這裡本人延伸一下,把用藥的清,補,運這三種類型說一下:

以味苦、性寒為代表的藥物,具有“清理”作用,能助陰抑陽,此為清。

以甘(含酸、鹹)味為代表的藥物有補充營養的作用,此為補。

以味辛,性溫(熱)為代表的藥物有促進物質運化的作用,能助陽抑陰,此為運

苦寒能清,甘鹹能補,辛溫能運。

在用小柴胡湯的時候,舌上白苔,舌苔有增膩的趨勢的時候,我們真的要安太陰的時候,有兩種辦法,一種是用人參和炙甘草來補,一種辦法就是用蒼術來運。有很多的時候,不用人參和甘草,而用蒼術。或者把炙甘草換成生甘草,把人參去掉換成蒼術。同樣是安太陽,同樣有不使邪入太陰的作用。

由小柴胡湯加蒼術,可聯想到後世常用的小柴胡湯合平胃散方,即柴平湯方。由柴平湯方又可聯想到臨床上常用的小柴胡湯合二陳湯加減,小柴胡湯合保和丸加減,小柴胡湯合四君子湯加減等等。這些合方在臨證使用中,有需用人參者,有需去人參者,總需依證用藥。

小柴胡湯既然能與上面這麼多的方合方,當然也可以合半夏瀉心湯合方,當然也可以和溫膽湯合方,這樣就連起來了。合小柴胡湯這一系列的方劑,這個使用的範圍就大了。

在這些合方的臨證中,有需要用人參的,有需要去人參的。用也好,去也好,總是與辯證使用,而這些合方,需要我們在臨床上去體會,體會的越多,感覺就會越良好。

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