[胸部征象] “馬賽克征” 的影像表現與臨床意義
馬賽克征
【名詞】
馬賽克征
英文：Mosaicattenuation。
是肺小氣道病變時高分辨力CT或薄層CT所示的一種非特異性征象，表現為肺密度不 均勻，通常是片狀或呈馬賽克樣分布，伴有鄰近正常肺組織可稱為馬賽克征。馬賽克征可以 由氣道性疾病或血管性疾病引起。由于氣道疾病導緻的馬賽克征也即空氣潴留，通常在相對 較透明的肺組織内異常擴張或管壁增厚的氣道，可見于各種各樣的氣道疾病，包括支氣管擴 張、囊性肺纖維化、縮窄性細支氣管炎等。而血管性疾病引起的馬賽克征可見于慢性肺栓塞 和各種原因引起的肺動脈局壓。
【影像表現】CT表現
馬賽克征表現為肺密度增高區與肺密度減低區夾雜相間呈不規則的補丁狀或地圖狀。吸 氣相上的馬賽克征可能由浸潤性肺疾病、空氣潴留或血管阻塞引起，多數情況下它們可以區 分。呼氣相上的馬賽克征更加明顯，則可确定由空氣潴留引起。即由細支氣管腔阻塞等導緻 換氣不良部分的肺缺氧，并引起反射性小血管收縮，氣體潴留。局部血管收縮和氣體的潴留 會導緻受影響區域的肺組織密度減低。而血流重分配到那些正常肺組織區的密度則增高，表 現為呈實變樣陰影。這種異常的低密度和正常肺組織的相對高密度結合起來，就形成了所謂的“馬賽克密度”和“馬賽克灌注”。見圖1。
在血管性疾病引起的馬賽克征中，表現為肺内灌注減低區、灌注正常及過度灌注區相 間，即肺内灌注的不均勻性，形成影像上的密度梯度。從HRCT上看，病變區域是透亮度 增高的區域，而不是透亮度降低的區域。
【病理機制】馬賽克征形成因不同的類型的疾病而具有不同的病理機制。馬賽克征可以由氣道性疾病 或血管性疾病引起。以下介紹這兩種疾病引起馬賽克征得病理機制。
(1)氣道性疾病在氣道性疾病中馬賽克征的出現是由于呈補丁樣分布的狹窄性毛細支 氣管炎和增殖性毛細支氣管炎的病理改變造成局部缺氧血管痙攣，使局部血流灌注減少而形 成的斑片樣分布的氣體潴留征象，影像會表現為透亮度增高。即需要明确的是：從HRCT 上看，病變區域是透亮度增高的區域，而不是透亮度降低的區域。
(2)血管性疾病在血管性疾病中馬賽克征的形成是由于栓塞造成的相應肺區的血液灌 注減少，肺密度減低，肺紋理細小、稀疏，與正常肺灌注區形成斑片樣不同密度排列。
【臨床意義】馬賽克征不是特異性影像征象，多種疾病都可以表現為馬賽克征。馬賽克征可以由氣道 性疾病或血管性疾病引起。
一、氣道性疾病
(1)閉塞性細支氣管炎閉塞性細支氣管炎是臨床上少見的導緻進行性呼吸困難及氣流 受阻的肺細支氣管閉塞性疾病。細支氣管及其周圍炎症和纖維化導緻管腔的閉塞是其病理特 征。臨床多表現為逐漸進展的呼吸困難常伴有咳嗽、喘息、肺部的啰音及哮鳴音是常見體 征。胸部X線片表現往往呈非特異性，HRCT掃描表現為馬賽克樣實變、支氣管擴張和氣 體潴留。大部分閉塞性細支氣管炎可見肺小葉或肺段的密度減低，也有低密度區伴鄰近血管 變細，以及鄰近正常通氣肺相對灌注增強而形成的較高密度。支氣管腔内因被分泌物填塞可 見支氣管分支結構樣的柱狀或結節狀高密度影。在肺或心肺移植患者中，狹窄性細支氣管炎 最早和最主要的征象是支氣管擴張，特别是以下肺葉較明顯。
(2)彌漫性泛細支氣管炎彌漫性泛細支氣管炎是一種窦-肺疾病，常并發或有慢性鼻 窦炎曆史，以雙肺彌漫性呼吸性細支氣管的慢性炎症為特征。其病理改變主要影響呼吸性細 支氣管，以管壁内單核細胞浸潤和肺泡管、肺泡囊及其相鄰肺泡出現泡沫巨噬細胞為特征。
HRCT掃描表現為以小葉中心結節影和分支線樣陰影，以及進行性細支氣管擴張等，也可 表現為繼發于細支氣管腔狹窄所緻的氣體潴留造成的低密度區。
(3)肺囊性纖維化肺囊性纖維化是囊性肺纖維化是一種家族常染色體隐性遺傳的先天 性疾病，在北美洲白人中常見，其他人種則極少見。常累及胃腸道和呼吸道，極易發生呼吸 道感染而引起氣道梗阻及呼吸功能不全。主要表現為反複支氣管感染和氣道阻塞症狀。CT 表現為中小氣道阻塞出現肺髒過度充氣，柱狀和囊狀支氣管擴張，多發的邊界模糊的結節 影，也可見馬賽克征。
(4)細胞性細支氣管炎細胞性細支氣管炎通常是過敏性肺炎最重要的病理形式。 HRCT掃描所見反映了支氣管壁的炎症，主要表現為在支氣管、血管、淋巴管周圍因漿細 胞浸潤而形成具有磨玻璃密度、邊界模糊的小葉中心結節影，并可能造成細支氣管管腔阻塞 而形成樹芽征。其HRCT特征為小葉中心結節影以及肺泡炎性滲出所緻的磨玻璃影。馬賽 克密度影在86%以上的過敏性肺炎患者中可以看到。磨玻璃影之間的片狀低密度在呼氣掃 描時，可證明為氣體潴留，并與氣道阻塞的程度相關。
(5)腔内息肉性阻塞性細支氣管炎腔内息肉性阻塞性細支氣管炎亦稱為阻塞性細支氣 管炎伴機化性肺炎，HRCT掃描主要表現為伴有受累肺野的機化性炎症，通常是雙側的。有 一半以上的病例，病變主要分布于支氣管周圍或胸膜下。該表現兩肺通常不對稱，且随病程 的延長而發生改變，偶爾能發現環繞局限性機化性肺炎的細支氣管結節影和由于炎症浸潤産 生的不規則線條影。不典型的磨玻璃樣密度和結節在免疫功能低下的患者中變得越來越常 見，而典型的特征性斑片狀融合最常見于免疫功能好的患者。HRCT掃描雖有些特征性表 現，但無特異性。
(6)石棉肺石棉肺是因長期吸入石棉粉塵而引起的以肺間質纖維化為主要病變的職業 性塵肺。主要症狀有氣急、咳嗽、咳痰、胸痛等，可較早出現活動時氣急、幹咳。氣急往往 較X線片上纖維化改變出現早。有人認為常規CT掃描在早期發現接觸石棉的人群的胸膜增 厚及肺實質纖維化等方面比常規X線胸片有明顯更高的敏感性。高分辨率CT的診斷價值可 能更大。Aberle等對29例有職業性石棉接觸史的患者比較了 HRCT與常規CT在診斷石棉 肺時的價值。他們發現在顯示胸膜斑與肺實質性纖維化中，HRCT比常規CT具有更高的 敏感性。同時一些研究也顯示HRCT對一些普通胸片正常的患者可以發現其胸膜上的及肺 實質内的異常。石棉肺在HRCT上的特征性表現包括：長度不等和胸膜平行的線條狀陰影 及馬賽克征；肺内貫通着長度為2?5cm的線條影，并可延伸到胸膜的表面；小葉間隔線的 增厚以及次級肺小葉結構的增厚；蜂窩樣肺改變。
二、血管性疾病
(1)肺栓塞肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈系統為其發病原因的一組疾病或臨床綜合 征的總稱。肺栓塞的螺旋CT增強圖像上的直接征象：主肺動脈和左、右肺動脈及其葉段分 支管腔内形态各異的充盈缺損，即血栓。間接征象有肺葉、段在肺窗上的馬賽克征、磨玻璃 征、肺動脈增寬、肺不張和胸腔積液、心包積液等。
(2)肺動脈高壓肺動脈高壓是一種臨床上常見的病症，可由許多心、肺和肺血管疾病 引起。胸部CT可見肺實質内馬賽克征，高密度區血管增粗，低密度區血管纖細，小葉間隔增厚。也可呈斑片狀影、肺小結節影。
【鑒别診斷】馬賽克征是一種非特異性征象，許多疾病的肺部影像中都可出現馬賽克征，在診斷這類疾病時，需結合臨床及疾病本身其他的影像征象。
(1)肺栓塞肺栓塞中馬賽克是其間接征象，肺栓塞還有其直接征象；肺動脈内的低密 度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血管之間。肺動脈造影及發射性核素肺通氣/灌注 掃描更能清楚地顯示肺栓塞。
(2) 彌漫性泛細支氣管炎胸部HRCT對診斷彌漫性泛細支氣管炎更有幫助，其主要 表現為。兩肺呈彌漫分布小葉中心可見的小結節影，直徑2?5mm，邊緣稍模糊。主要為兩 下肺葉及肺外帶顯著；雙肺外帶見樹芽征表現。小支氣管與細支氣管擴張。支氣管壁增厚， 肺内可見結節影、線狀影、高密度黏液栓等。
(3) 閉塞性細支氣管炎閉塞性細支氣管炎HRCT可表現為；馬賽克樣實變；支氣管 壁增厚和（或）支氣管擴張；呼氣時氣體潴留征；肺實變或肺不張；閉塞性細支氣管炎感染 後可見黏液栓；網狀結節影；樹芽征等。
(4)肺囊性纖維化肺囊性纖維化CT可見馬賽克樣實變影外，還可見中小氣道阻塞出 現肺髒過度充氣，柱狀和囊狀支氣管擴張，多發的邊界模糊的結節影。支氣管黏液栓：由于 黏液分泌物潴留在氣管内形成，依據黏液存留的支氣管走向不同而形态各異，多呈圓形或橢 圓形、管狀或尖端指向肺門的“V”形或“Y”形高密度陰影，密度均勻，邊緣光滑銳利。
(5)石棉肺石棉肺X線片上以間質纖維改變的類圓形陰影為主。在兩肺中下部的肺 底、肺門附近較多，同時可見Imm大小的顆粒陰影。随病情進展，可呈蜂窩狀，兩肺滿布 不規則類圓形影。病變後期，肺門周圍的廣泛類圓形陰影與肺門和心髒影連接一起，加上胸 膜和心包膜的粘連，其狀似所謂的“蓬發狀心影”。此外，石棉肺時，肺的中下部透亮度較 低，而上部增高。石棉肺在HRCT上的特征性表現包括：長度不等和胸膜平行的線條狀陰 影及馬賽克征；肺内貫通着長度為2?5cm的線條影，并可延伸到胸膜的表面；小葉間隔線 的增厚以及次級肺小葉結構的增厚；蜂窩樣肺改變。
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