病機與臨床·上篇·第一章·病機十九條
中醫特别重視《素問·至真要大論》的病機十九條，把病機十九條作為臨床“辨症求機”的指南。病機十九條的理論價值，是作為一些例證，說明中醫臨床“辨症求機”思維的邏輯規範，為中醫臨床立規矩、樹典範，而不是定标準。
“帝曰：願聞病機何如？岐伯曰：諸風掉眩，皆屬于肝。諸寒收引，皆屬于腎。諸氣膹郁，皆屬于肺。諸濕腫滿，皆屬于脾。諸熱瞀瘈，皆屬于火。諸痛癢瘡，皆屬于心。諸厥固洩，皆屬于下。諸痿喘嘔，皆屬于上。諸禁鼓慄，如喪神守，皆屬于火。諸痙項強，皆屬于濕。諸逆沖上，皆屬于火。諸脹腹大，皆屬于熱。諸躁狂越，皆屬于火。諸暴強直，皆屬于風。諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱。諸病胕腫，痛酸驚駭，皆屬于火。諸轉反戾，水液渾濁，皆屬于熱。諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒。諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱。故《大要》曰：謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之，必先五勝，疏其血氣，令其調達，而緻和平，此之謂也。”這段經文，具體闡述了如何“審察病機”和判斷臨床療效的問題。
病機十九條可分為客觀和主觀兩個基本内容。症狀是客觀，如“諸濕腫滿”、“諸痙項強”等，是病人反應出來的疾病現象；“皆屬于某”是主觀，如“皆屬于脾”的脾，“皆屬于濕”的濕，是醫生對“諸濕腫滿”、“諸痙項強”等“審察病機”之後，形成的主觀認識。病機十九條說明了“病機何如”，也就是什麼是病機的問題。什麼是病機呢？“皆屬于某”的“某”就是病機，有五藏之病位，有六淫之病邪，有虛實之病性。從邏輯意義上看，病機十九條是對“審察病機，無失氣宜”的具體說明，即如何“審察病機”，審察哪些病機，可以簡單表示為：症狀→病機要素（病位、病性和病邪）。
《素問·至真要大論》用“諸**皆屬于*”的邏輯格式，說明了病機的具體内容，确立了“審察病機”的邏輯規範，明确了症狀→病機的思維程序，病機十九條的意義就在于此。症狀→病機不是按圖索骥，而是“審察病機”症狀“皆屬于某”的具體性質，有了“皆屬于某” 的認識，論治決策才有對應，誠如朱丹溪所說，“别陰陽于疑似之間，辨标本于隐微之際，有無之殊者，求其有無之所以殊；虛實之異者，責其虛實之所以異，為汗、吐、下投其所當投，寒、熱、溫、涼用其所當用。”（《丹溪心法》）
《素問·至真要大論》的病機原則，不僅反對一成不變的墨守成規，也反對随心所欲的信馬由缰。從語境看，在病機十九條之前，有“審察病機，無失氣宜”，指出活生生的人因應“天地合氣”發生疾病形成病機，分析病機除了立足于臨床症狀群，還要結合與就診病人相關聯的天文、地理、人事等實際情況，遵循因人制宜、因地制宜、因時制宜的原則；在病機十九條之後有“謹守病機，各司其屬”，強調了病機對臨床思維的規範，就在“各司其屬”，具體地求之、責之，不是對号入座。沒有“謹守病機”-從症狀到病機的邏輯規範，不能“審察病機”；沒有“有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之”的具體分析，同樣不能“審察病機”。中醫臨床的思維活動，既有從症狀到病機的規範性，又有從臨床實際出發，客觀求實、求是的靈活性，把兩者結合起來，就叫“辨症求機”。隻有“辨症求機”，才能明确治療目标，治療才能獲得“疏其血氣，令其調達，而緻和平”之效。
臨床疾病不是醫學理論的複制品，症狀和病機的實際聯系多種多樣，不能把病機十九條機械化，更不能用标準化、規範化束縛“辨症求機”思維。
如“諸痙項強”在病機十九條中和“皆屬于濕”聯系起來，但并不等于“諸痙項強”的病機隻有“濕”。“濕”在病機理論之中，屬于病邪要素，很多症狀相關，不僅僅是“諸痙項強”。以經典理論為依據，“諸痙項強”的病邪，還有哪些呢？《金匮要略·痙濕暍病脈證治第二》12條：“太陽病，無汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之。”“欲作剛痙”的病邪是風寒，不屬于“濕”；13條：“痙為病，胸滿口噤，卧不着席，腳攣，急，必介齒，可與大承氣湯。”“痙為病”由于陽明府實，也不是“濕”。就病機十九條和《金匮要略》，分析病邪要素，“痙”就有濕、風寒、陽明腑實的不同。再如，“諸濕腫滿”，病位也不一定隻是“屬于脾”，有的屬于肝、屬于肺、屬于腎。《金匮要略·水氣病病脈證治第十四》14條：“肝水者，其腹大”，15條：“肺水者，其身腫”，17條：“腎水者，其腹大，臍腫腰痛”。
就臨床看，病機情況也很複雜，如大便幹燥，陰虛有之，熱結有之，風郁有之，陽虛有之，氣滞有之；腹瀉可能脾陽虛，可能腎陽虛，可能脾陰虛，可能脾濕，可能積滞，可能清陽不升，種種不同，離開就診病人根本無法确定。在理論上，病機要素的性質是清晰的，寒熱虛實、六淫七情、五藏表裡彼此區别，臨床中，病機要素與病機要素關系是不确定的，陰虛和濕邪并存，陽虛和熱邪同在，氣滞因為氣虛，血瘀因為血虛等等都可能發生，隻有根據活生生的人的臨床客觀“審察病機”，我們才能确定。學好了經典理論，在各家學說中豐富“辨症求機”思維，舉一反三，以不變之五藏陰陽，應萬變之生命氣化，辨各種不同的病機，就能确定就診病人的證候。
金元時期的醫家劉完素，在病機十九條基礎上增加了“諸澀枯涸，幹勁皴揭，皆屬于燥”，對病機理論做出巨大貢獻。病機十九條沒有燥，不是《内經》作者的疏忽遺漏。在《素問·至真要大論》的病機十九條之前，無論風、寒、暑、濕、燥、火六氣，還是風、火、濕、燥、寒五運，燥都是極為重要的内容，病機十九條不應該沒有燥。那麼如何理解這個問題？《内經》是中醫學的奠基之作，以天人相應的基本觀念、邏輯規則和概念體系為立學，而天地氣交是動态變化的，活生生的人是彼此差異的，因應調節和因應變化是多維聯系的，臨床之中的症狀與病機的關系，複雜多樣不可盡數，動态變化無法标準，病機十九條作為對醫生臨床思維的邏輯規範，不可能用“諸**皆屬于*”把臨床症狀和病機要素的内在聯系，無一遺漏地囊括進來，病機十九條中沒有“燥”的病機就很好理解了。
——病機與臨床·12
“帝曰：願聞病機何如？岐伯曰：諸風掉眩，皆屬于肝。諸寒收引，皆屬于腎。諸氣膹郁，皆屬于肺。諸濕腫滿，皆屬于脾。諸熱瞀瘈，皆屬于火。諸痛癢瘡，皆屬于心。諸厥固洩，皆屬于下。諸痿喘嘔，皆屬于上。諸禁鼓慄，如喪神守，皆屬于火。諸痙項強，皆屬于濕。諸逆沖上，皆屬于火。諸脹腹大，皆屬于熱。諸躁狂越，皆屬于火。諸暴強直，皆屬于風。諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱。諸病胕腫，痛酸驚駭，皆屬于火。諸轉反戾，水液渾濁，皆屬于熱。諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒。諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱。故《大要》曰：謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之，必先五勝，疏其血氣，令其調達，而緻和平，此之謂也。”這段經文，具體闡述了如何“審察病機”和判斷臨床療效的問題。
病機十九條可分為客觀和主觀兩個基本内容。症狀是客觀，如“諸濕腫滿”、“諸痙項強”等，是病人反應出來的疾病現象；“皆屬于某”是主觀，如“皆屬于脾”的脾，“皆屬于濕”的濕，是醫生對“諸濕腫滿”、“諸痙項強”等“審察病機”之後，形成的主觀認識。病機十九條說明了“病機何如”，也就是什麼是病機的問題。什麼是病機呢？“皆屬于某”的“某”就是病機，有五藏之病位，有六淫之病邪，有虛實之病性。從邏輯意義上看，病機十九條是對“審察病機，無失氣宜”的具體說明，即如何“審察病機”，審察哪些病機，可以簡單表示為：症狀→病機要素（病位、病性和病邪）。
《素問·至真要大論》用“諸**皆屬于*”的邏輯格式，說明了病機的具體内容，确立了“審察病機”的邏輯規範，明确了症狀→病機的思維程序，病機十九條的意義就在于此。症狀→病機不是按圖索骥，而是“審察病機”症狀“皆屬于某”的具體性質，有了“皆屬于某” 的認識，論治決策才有對應，誠如朱丹溪所說，“别陰陽于疑似之間，辨标本于隐微之際，有無之殊者，求其有無之所以殊；虛實之異者，責其虛實之所以異，為汗、吐、下投其所當投，寒、熱、溫、涼用其所當用。”（《丹溪心法》）
《素問·至真要大論》的病機原則，不僅反對一成不變的墨守成規，也反對随心所欲的信馬由缰。從語境看，在病機十九條之前，有“審察病機，無失氣宜”，指出活生生的人因應“天地合氣”發生疾病形成病機，分析病機除了立足于臨床症狀群，還要結合與就診病人相關聯的天文、地理、人事等實際情況，遵循因人制宜、因地制宜、因時制宜的原則；在病機十九條之後有“謹守病機，各司其屬”，強調了病機對臨床思維的規範，就在“各司其屬”，具體地求之、責之，不是對号入座。沒有“謹守病機”-從症狀到病機的邏輯規範，不能“審察病機”；沒有“有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之”的具體分析，同樣不能“審察病機”。中醫臨床的思維活動，既有從症狀到病機的規範性，又有從臨床實際出發，客觀求實、求是的靈活性，把兩者結合起來，就叫“辨症求機”。隻有“辨症求機”，才能明确治療目标，治療才能獲得“疏其血氣，令其調達，而緻和平”之效。
臨床疾病不是醫學理論的複制品，症狀和病機的實際聯系多種多樣，不能把病機十九條機械化，更不能用标準化、規範化束縛“辨症求機”思維。
如“諸痙項強”在病機十九條中和“皆屬于濕”聯系起來，但并不等于“諸痙項強”的病機隻有“濕”。“濕”在病機理論之中，屬于病邪要素，很多症狀相關，不僅僅是“諸痙項強”。以經典理論為依據，“諸痙項強”的病邪，還有哪些呢？《金匮要略·痙濕暍病脈證治第二》12條：“太陽病，無汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之。”“欲作剛痙”的病邪是風寒，不屬于“濕”；13條：“痙為病，胸滿口噤，卧不着席，腳攣，急，必介齒，可與大承氣湯。”“痙為病”由于陽明府實，也不是“濕”。就病機十九條和《金匮要略》，分析病邪要素，“痙”就有濕、風寒、陽明腑實的不同。再如，“諸濕腫滿”，病位也不一定隻是“屬于脾”，有的屬于肝、屬于肺、屬于腎。《金匮要略·水氣病病脈證治第十四》14條：“肝水者，其腹大”，15條：“肺水者，其身腫”，17條：“腎水者，其腹大，臍腫腰痛”。
就臨床看，病機情況也很複雜，如大便幹燥，陰虛有之，熱結有之，風郁有之，陽虛有之，氣滞有之；腹瀉可能脾陽虛，可能腎陽虛，可能脾陰虛，可能脾濕，可能積滞，可能清陽不升，種種不同，離開就診病人根本無法确定。在理論上，病機要素的性質是清晰的，寒熱虛實、六淫七情、五藏表裡彼此區别，臨床中，病機要素與病機要素關系是不确定的，陰虛和濕邪并存，陽虛和熱邪同在，氣滞因為氣虛，血瘀因為血虛等等都可能發生，隻有根據活生生的人的臨床客觀“審察病機”，我們才能确定。學好了經典理論，在各家學說中豐富“辨症求機”思維，舉一反三，以不變之五藏陰陽，應萬變之生命氣化，辨各種不同的病機，就能确定就診病人的證候。
金元時期的醫家劉完素，在病機十九條基礎上增加了“諸澀枯涸，幹勁皴揭，皆屬于燥”，對病機理論做出巨大貢獻。病機十九條沒有燥，不是《内經》作者的疏忽遺漏。在《素問·至真要大論》的病機十九條之前，無論風、寒、暑、濕、燥、火六氣，還是風、火、濕、燥、寒五運，燥都是極為重要的内容，病機十九條不應該沒有燥。那麼如何理解這個問題？《内經》是中醫學的奠基之作，以天人相應的基本觀念、邏輯規則和概念體系為立學，而天地氣交是動态變化的，活生生的人是彼此差異的，因應調節和因應變化是多維聯系的，臨床之中的症狀與病機的關系，複雜多樣不可盡數，動态變化無法标準，病機十九條作為對醫生臨床思維的邏輯規範，不可能用“諸**皆屬于*”把臨床症狀和病機要素的内在聯系，無一遺漏地囊括進來，病機十九條中沒有“燥”的病機就很好理解了。
——病機與臨床·12
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