本期主講醫師
醫學博士,何怡華教授胎兒心髒病母胎醫學研究團隊成員,主要研究方向為成人及胎兒超聲心動圖學。
本期主講内容本期由阮燕萍醫生講解非粥樣硬化主動脈疾病的多種影像評估(一)。
這周開始我們将一起回顧非粥樣硬化主動脈疾病的多種影像評估。作者表示很開心看到這麼多人來參加循環專題。當她拿到這個題目的時候,深知主動脈疾病涵蓋範圍廣泛,結合本專題的其他講題,作者決定關注非感染性主動脈炎的新進展。
接下來将分享幾個病例。第一位患者因術前評估來就診,是一位50歲的護士,存在活動性肢體疼痛,及一些全身症狀,包括乏力和全身不适,患有肩袖撕裂,并看了骨科醫師,建議進行修複,但是在術前檢查中發現,雙側上肢無法測到血壓,且無法觸及脈搏搏動。她對此很困擾,但是奇怪的是外科醫師并沒有在意,仍然進行修複手術,術後她的朋友鼓勵她進行進一步檢查,結果發現血沉和C反應蛋白升高。
這些表現與血管炎的特征是相一緻的,在核磁上您可以看到,雙側鎖骨下動脈阻塞的典型表現,血管炎已經被描述為一種無脈症,對女性的影響多于男性,且受累的血管為主動脈及其主要分支。
我們在臨床評估中可以獲取什麼信息,您知道我們所說的脈搏情況,是具有很高的特異性,但是敏感度較低。因此,需要一些解剖影像來輔助我們進行診斷,因為的确有很多疾病的表現并不能夠完全從體格檢查中找到線索。我将向大家展示不同的影像工具,包括CTA,MRA,多普勒,這裡您可以看到是頸動脈多普勒超聲的典型表現,彌漫性增厚,我們稱它為“通心面征”,因為它的橫斷面很像通心粉的橫斷面。因此,這是典型的表現,但是不是動脈粥樣硬化斑塊,它是均勻的,在頸總動脈上。
血管超聲中可以評估狹窄病變,這是患者的鎖骨下動脈超聲圖像,您可以看到流速明顯增加,且在多普勒超聲上存在花彩的血流信号。觀察椎動脈時,可以看到鎖骨下動脈盜血的表現,舒張期無或者反向血流。也可以看到椎動脈頻譜盜血頻譜及增加的切迹,這些都表明患者存在盜血的生理學變化。我将超聲圖像放在這裡是提醒大家,超聲是主動脈及其分支的成像較好的工具,您可以看到這個患者存在着主動脈狹窄及主動脈及腹腔動脈的花彩血流信号。
除了阻塞或者狹窄外,血管炎患者存在主動脈瘤性疾病。這是年輕女性,在懷孕期間來就診,發現升主動脈擴張,CT測量内徑4.5cm。您也可以看到降主動脈很窄,可能遠端降主動脈狹窄更明顯,超聲所顯示的升主動脈瘤,與馬凡綜合征患者所看到的升主動脈瘤形成的機制是不同的。
這是另一位患者,在20歲時診斷的,您可以看到突出的肺動脈瘤,因此可見在這類疾病中除了主動脈瘤外,還有肺動脈瘤,CT上看到明顯擴張的肺動脈。我們會定期随訪她的CT,肺動脈瘤需要考慮肺動脈高壓的情況,但是患者并沒有肺動脈高壓,從她的其他影像學上看,右心室是正常的,沒有任何肺動脈高壓的特征,而隻是由于血管炎所緻的肺動脈瘤。
那麼我們如何看待影像所提示的疾病活動性呢?這的确是我們迫切需要關注的,尤其是對于患有慢性血管炎的患者。有人會問實驗室标志物怎麼樣,他們的确能夠幫助我們判斷疾病活動性,但是對于存在活動性疾病的患者,他們的血沉和C反應蛋白也不一定高,所以這對于疾病活動性的判斷敏感度及特異性均不理想。我們也做了很多努力去思考如何使用影像學幫助我們提高我們的能力去決定患者是否處于疾病活動狀态,MRI對于血管壁炎症中的應用很多,我隻是想強調一些關于PET的最新工作。這是一個來自Peter Grayson的工作,他有一個進行PET檢查的患者隊列,能夠随訪一部分巨細胞動脈炎和大動脈炎的患者,在PET上而已看到主動脈炎症的證據。對于複發的患者有很高的比例進行PET檢查,結果提示存在炎症,甚至有些患者已被認為臨床緩解,沒有臨床症狀,但是仍會複發為活動性疾病,而且,對于PET提示存在炎症的那些患者很大程度上會出現新的病變。因此我們可能會漏掉那些持續炎症的患者。
(未完待續)
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