蛇串瘡（帶狀疱疹）中醫診療指南
帶狀疱疹是皮膚科的常見疾病。本指南主要内容為蛇串瘡的中醫辨證和治療，因此，主要适用人群為中醫皮膚科和中西醫結合皮膚科的臨床從業醫師，西醫皮膚科從業醫師和其他學科中醫師也可參照本指南中的相關内容。1 診斷1. 1 定義蛇串瘡，相當于現代醫學帶狀疱疹( ) ，是以成簇水疱沿身體一側呈帶狀分布，且伴有不同程度的疼痛為特征的常見皮膚病。1. 2 診斷要點1. 2. 1 病史本病常見于中老年人，可因過勞、情緒波動、惡性腫瘤、免疫抑制劑治療和器官移植等誘發。皮疹出現前常先有皮膚疼痛、麻木、瘙癢和感覺異常，可伴有低熱、少食、倦怠等症狀。1. 2. 2 臨床症狀典型的皮損是發生于紅斑基礎上綠豆到黃豆大小簇集成群的水疱，累累如串珠，周圍繞以紅暈，排列如帶狀，聚集一處或數處，疱群之間的皮膚正常。疱液初始透明，後變渾濁，重者可有血疱或壞死。經5 ～ 10 天疱疹幹燥結痂，痂皮脫落後，遺留暫時性淡紅色斑或色素沉着，愈後一般不留瘢痕。皮損好發于一側胸脅、腰部或頭面部，一般不超過正中線。患者自覺皮損局部疼痛明顯，老年體弱者常常疼痛劇烈，常擴大到皮損範圍之外，有的皮損消退後可遺留長期的神經痛。
1. 2. 3 特殊類型少數病例僅出現紅斑、丘疹，不發生典型水疱，亦有患者僅感覺皮損瘙癢，不産生疼痛。患惡性腫瘤、長期應用腎上腺皮質激素或免疫抑制劑、年老體質極差及患艾滋病等免疫功能低下的患者，疱疹可雙側同時出現或泛發全身，并可出現血疱、大疱甚至壞死，常伴有高熱、肺炎、腦炎等，病情笃重。如病毒侵及眶上神經上支者( 多見于老年人) ，疼痛劇烈，可累及角膜，形成潰瘍性角膜炎，甚至引起全眼炎，導緻失明。病毒也可侵犯面神經及聽神經，表現為外耳道或鼓膜疱疹。膝狀神經節受累同時侵犯面神經的運動和感覺神經纖維時，可出現面癱、耳痛及外耳道疱疹三聯征。1. 3 鑒别診斷1. 3. 1 熱瘡熱瘡多發于皮膚黏膜交界處，粟粒到綠豆大小的水疱，疱壁薄，易破裂，常聚集一處，1 周左右痊愈，但易複發，必要時可做病原學檢查。1. 3. 2 其他蛇串瘡早期或頓挫性蛇串瘡需與心血管科、消化科、骨科、神經科以及腫瘤科等疾病相鑒别，鑒别要點主要是詳細追問病史、仔細檢查是否合并其他體征并輔助相關實驗室檢測。2 辨證2. 1 肝經郁熱證主症: 皮損鮮紅，灼熱刺痛。次症: 1) 口苦咽幹; 2) 煩躁易怒; 3) 便幹溲黃; 4) 舌質紅、苔黃; 5) 脈弦、滑或數。
證候确定: 具備主症和至少兩項次症即可診斷。2. 2 脾虛濕蘊證主症: 皮損顔色淡紅，疼痛或輕或重。次症: 1) 渴不欲飲; 2) 食少腹脹; 3) 大便時溏; 4) 舌質淡胖、苔白; 5) 脈沉或滑或濡。證候确定: 具備主症和至少兩項次症即可診斷。2. 3 氣滞血瘀證主症: 皮疹消退後局部仍疼痛不已，難以忍受，并可放射至附近部位。次症: 1) 胸脅脘腹脹悶; 2) 或有痞塊、時散時聚; 3) 舌質淡或紫暗或有瘀斑、苔白或黃;4) 脈弦澀或弦細。證候确定: 具備主症和至少兩項次症即可診斷。3 治療3. 1 治療原則早期以祛邪為主，晚期攻補兼施。主要治法有清熱利濕解毒、理氣活血止痛，據症加用疏肝解郁、健脾益氣、滋陰平陽、通絡止痛等法。蛇串瘡後遺神經痛是臨床治療難點，應及早正确辨證治療，并配合外治、針灸綜合治療，重症及特殊類型應配合西藥治療。3. 2 分證論治3. 2. 1 肝經郁熱證治法: 清肝瀉火，涼血解毒。主方: 龍膽瀉肝湯( 《醫宗金鑒》) 加減，常用藥: 龍膽草、黃芩、車前子、柴胡、通草、地黃、當歸、栀子、闆藍根、牡丹皮、赤芍、紫草等。加減: 火毒重者，選加金銀花、連翹、黃連、大青葉等清熱解毒; 疼痛劇烈者，選加延胡索、川楝子、乳香、沒藥、全蠍、蜈蚣、鈎藤、石決明等行氣活血、平肝清火、通絡止痛; 大便秘結者，酌加大黃通腑洩熱。
發于頭面者，酌加菊花、桑葉、夏枯草等; 發于肩背、上肢者，酌加姜黃、桑枝等; 發于軀幹者，酌加川楝子、白芍、陳皮; 發于下肢者，酌加川牛膝、萆薢、黃柏等。3. 2. 2 脾虛濕蘊證治法: 健脾化濕，清熱解毒。主方: 除濕胃苓湯( 《醫宗金鑒》) 加減常用藥: 蒼術、厚樸、薏苡仁、陳皮、枳殼、炒白術、土茯苓、澤瀉、茯苓、栀子、萆薢、炙甘草等。加減: 疼痛甚者，選加延胡索、乳香、沒藥;有血疱者，選加大薊、小薊; 不思飲食、腹脹便溏、脾虛症狀突出者，酌加黨參、山藥、砂仁等。3. 2. 3 氣滞血瘀證治法: 理氣活血、化瘀通絡。主方: 血府逐瘀湯( 《醫林改錯》) 合金鈴子散( 《素問病機氣宜保命集》) 加減，常用藥:桃仁、紅花、當歸、川芎、白芍、丹參、郁金、王不留行、延胡索、川楝子、香附、柴胡、陳皮、枳殼、炙甘草等。加減: 熱毒未盡者，選加栀子、連翹、闆藍根等; 疼痛重者，選加全蠍、烏梢蛇、蜈蚣等藥搜風通絡止痛，磁石、珍珠母等藥潛陽熄風鎮痛; 氣虛體弱者，酌加黃芪、黨參、雞血藤等; 陰血虛者，酌加生地黃、玄參、麥冬等; 氣陰兩虛者，酌加太子參、麥冬、五味子等; 心煩失眠者，選加石決明、栀子、酸棗仁等; 肢體沉重麻木者，酌加獨活、防風、路路通等; 便秘者，酌加瓜蒌仁、決明子等; 瘙癢者，酌加防風、蟬蛻、烏梢蛇等。
3. 3 中成藥按照辨證論治的基本原則，根據不同辨證分型及治療原則，酌情選擇合适中成藥，如肝經郁熱證: 龍膽瀉肝丸或新癀片; 脾虛濕蘊證: 參苓白術丸; 氣滞血瘀證: 血府逐瘀膠囊/片或大黃蟲丸。3. 4 藥物外治以中醫辨證論治為原則，根據不同的皮損情況選擇應用不同的外治法，具體如下。1) 水疱、大疱皮損給予抽吸疱液，膿疱給予清創處理。2) 紅斑、水疱、滲出皮損給予解毒祛濕中藥濕敷，如以黃柏、馬齒苋等清熱解毒中藥煎水後濕敷患處。3) 水疱、糜爛、滲出皮損處外用青黛、大黃等清熱解毒斂濕中藥散劑外塗或中藥油調敷，幹燥結痂時則選用祛濕解毒而無刺激的中藥油或軟膏外敷。3. 5 針灸療法針灸治療帶狀疱疹有效，臨床應用廣泛，可根據皮損及患者情況選擇應用不同的針灸療法，具體如下。發病初期，有紅斑、水疱時可選擇的針灸方法有: 刺絡拔罐法、疱疹局部圍刺法、華佗夾脊穴針刺法、梅花針療法和火針療法等。發病後期，無紅斑、水疱時可選擇的針灸方法有: 華佗夾脊穴針刺及電針法、梅花針療法和火針療法等。3. 6 其他療法可酌情選用紅外線照射、半導體激光、氦氖激光、紅光、紫外線照射、微波和中頻電療等物理療法。3. 7 預防與調攝1) 慎起居，注意休息。2) 調暢情志，保持良好的精神狀态，情緒開朗、心氣調和，忌惱怒。3) 保持局部清潔，防止繼發感染。詳見 蛇串瘡中醫診療指南，( 2014 年修訂版)，中華中醫藥學會皮膚科分會，中醫雜志 2015 年7 月第56 卷第13 期
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