王擁軍教授：《高危非緻殘性缺血性腦血管事件診療指南》解讀
我國是世界上卒中負擔最重的國家之一， 高危非緻殘性缺血性腦血管病事件（HR-NICE）有龐大的人群基礎。根據中國國家卒中登記Ⅱ數據顯示，缺血性卒中比例為 85%，其中輕型卒中比例占缺血性卒中人群的 46.4%。綜合考慮多重因素，HR-NICE 是目前腦血管病的最佳防控窗口人群，也是最為重要的防治人群。
6 月 24 日，在《高危非緻殘性缺血性腦血管事件診療指南》發布會現場，中國卒中學會副會長、首都醫科大學附屬北京天壇醫院副院長王擁軍教授針對該指南進行了精彩解讀。
HR-NICE 的由來王擁軍教授首先就「HR-NICE」的由來進行了介紹，「HR-NICE」的全稱是 High-risk Non-Disabling Ischemic Cerebrovascular Events，即高危非緻殘性缺血性腦血管事件。該名詞在 2009 年由我國學者提出，也是我國在國際上倡導的關于腦血管病的一個新分類。
自提出以來，國際上對「HR-NICE」的概念評價頗高，更有美籍教授将其形象比喻為神經科大夫的「集結号」，它讓全世界目光聚焦在這個特殊人群身上。我國啟動 CHANCE 研究（氯吡格雷治療急性非緻殘性腦血管事件高危人群的療效研究）後，美國、加拿大、德國等國家也相繼針對HR-NICE 人群啟動了多項研究。
其次，将患者分為「緻殘性」與「非緻殘性」主要是基于兩者臨床幹預方式不同作出的考慮。
2015 年是腦血管病發展非常重要的一年，急性缺血性腦血管病的動脈取栓治療獲得循證醫學證據。而對于動脈取栓，所有的指南和指導建議中都列入「NIHSS 評分必須 ≥ 5 分」的指征。「NIHSS 評分為 5 分」正好是定義「緻殘性」和「非緻殘性」腦血管病的分界線。
在急診室治療中，緻殘性腦血管病首次發病後，面臨的主要壓力是減少患者殘疾，而目前減少緻殘率的有效手段即是開通血管，後者包括靜脈開通以及 2015 年之後補充的動脈取栓等方式。
而對于非緻殘性腦血管病患者，發病後的首要任務是避免複發，如 3 個月内未複發，患者預後更佳，幾乎不會留下後遺症。緊急二級預防是目前急診室在非緻殘性腦血管病發病後首要考慮的應對措施。兩類患者在臨床幹預中應采取的措施不同，故需在急診室進行分類。
指南要點指南建議：
将 TIA、輕型缺血性卒中和症狀迅速緩解，未遺留殘疾的缺血性腦血管事件統稱為非緻殘性缺血性卒中。
将存在下列情況之一者，視為 HR-NICE：①發病時間小于 24 h 的高危 TIA（ABCD2 ≥ 4 分）和輕型缺血性卒中；②急性多發性腦梗死；③顱内或顱外大動脈粥樣硬化性狹窄 ≥ 50%。（Ⅱa 級推薦，C 級證據）
《高危非緻殘性缺血性腦血管事件診療指南》對 HR-NICE 的相關概念以及分類标準等進行了介紹。王教授提到：「今年的 TIA 登記與我們在現代醫學雜志上提出的四個标準相同（最先提出的五個标準因血液生化檢查在基層醫院無法操作故加以剔除），這也嚴絲合縫地驗證了我國提出的「高危」概念是正确的。」
《高危非緻殘性缺血性腦血管事件診療指南》中最為強調的一大要點就是促使臨床醫師強化「高危」概念。ABCD2 評分，Essen 卒中風險評分（ESRS），卒中預後評估工具（SPI 評分）等都可在基層醫院應用，如果加上顱内動脈狹窄一項，那麼該患者一定屬于「高危」人群。
高危狀态意味着必須緊急幹預，指南也推薦建議高危病人最好入院治療，在美國 TIA 有強行診療标準，而我們距離推出強行标準還有一段很長一段路要走。
該指南重點闡述了目前 HR-NICE 的重要研究進展，其中最為重要的莫過于 2013 年中國的 CHANCE 研究，它是第一個 HR-NICE 治療的循證醫學證據，并在全球範圍内被都采用。
另外，今年5 月《新英格蘭醫學雜志》發表的蘇格拉底研究（SOCRATES 研究）結果顯示，對于急性缺血性卒中或 TIA 患者，在降低 90 天時卒中、心肌梗死發生率或死亡率方面，替格瑞洛并不優于阿司匹林，因而未被指南推薦。
HR-NICE的人群特點王擁軍教授介紹，我國高危非緻殘性缺血性腦血管事件的患者人群有三個重要特點：
（1）發病人群遠遠高于緻殘腦血管病。如果 NIHSS 評分 ≤ 5 分來看，中國約 50% 以上的腦血管病是非緻殘性的。根據去年 Neurology 雜志上發表的流行病學調查，中國人口标化 TIA 患病率高達 2.4%，據此推算中國 TIA 現患人群數量高達 2390 萬。在這 2390 萬中，78% 屬于高危人群，因此患者群體龐大是一大特點。
（2）随着時間演變，非緻殘性缺血性腦血管病患者的比例還會增加，這是來自于兩個曆史研究的結果。一是取自歐洲哥本哈根隊列和雅典隊列 15 年的對比結果，在歐洲非緻殘性腦血管病 15 年增長了 20%～30%。二是中國 2007 年第一個中國國家卒中登記，五年後中國非緻殘性腦血管病的患病率增長速度也基本如此。随着醫療技術發展與經濟水平提高，「輕型患者越來越多，重型患者越來越少」成為了一種趨勢。
（3）該類患者容易被忽視，在 TIA 登記裡發現其被診斷率不到 6%。許多患者不到醫院就診，就算到了醫院，誤診率和漏診率也不低。而即便被診斷出來，也有許多患者不積極治療。我國的診斷率隻有美國的 1/6。這也意味着，指南頒布之後的醫生教育和患者教育将成為非常繁重的任務。
王教授進行了總結，首先非緻殘性腦血管病的複發率是緻殘性腦血管病的四倍，複發率高；其次，易于幹預，其循證醫學證據充分；第三，采取幹預措施後，患者可正常生活。他強調，非緻殘性腦血管病是上帝給我們留的最後一扇窗，如果這扇窗被關上（沒抓住治療機會），下一步有可能就變成殘疾人，甚至邁向死亡，這是腦血管病防控的最後一道防線。
早期識别與治療手段 推薦意見：1. 建議對 NICE 患者進行早期系統評估，評估指标包括臨床、影像以及分子标志物，評估手段應考慮醫療機構硬件條件。（Ⅱa 級推薦，B 級證據）
2. 建議對于 HR-NICE 患者建立綜合防治體系及專病管理模式，盡早期幹預治療。（Ⅱa 級推薦，B 級證據）
對于 HR-NICE 的早期識别，王擁軍教授指出在急診室就應先分清是緻殘性還是非緻殘性，是 NICE 還是非 NICE。根據 NIHSS 評分，5 分以下都叫 NICE，5 分以上都叫非 NICE。區分完緻殘還是非緻殘之後，再看緻殘性質分類下面，患者是屬于高危的還是低危的。如為高危患者，所有的二級預防手段都要同時上，這是處理病人三個最關鍵的環節。
注意：由于非緻殘性缺血性腦血管病溶栓治療雖然可能獲益，但證據不充分，可根據醫生及患者實際情況個體化選擇是否進行溶栓治療
從預防的角度來講，卒中的預防策略是關口前移，重心下沉，理論上越往前越好。但我們無法促使全國人民都進行卒中預防，而将 HR-NICE 作為腦血管病的最佳防控窗口人群，投入産出比最高，從教育成本、治療成本、臨床可操作程度而言它都是目前中國最适宜采取幹預措施的人群。
後續工作重點另外，對于 HR-NICE 的患者管理，王教授介紹今年已着手開展了醫師教育的專項培訓，除指南以外，也将出版 HR-NICE 的專著，供神經科臨床醫師參考研讀。如臨床醫師無法直接參與培訓，也可登陸中國卒中學院的 APP 平台進行視頻課程的學習。
除了醫師培訓，公衆教育也不容忽視。為了加強公衆教育，在 2015 年的世界卒中日，國際主題是關注女性患者，而中國區的主題又增加了「關注輕型患者」。
而正是這句口号的增加，中國卒中學會進行了許多務實工作，并獲得了該活動最高獎——「世界中低收入國家卒中日活動最佳組織獎」，該獎項将于今年 10 月在印度正式頒布。
在今年 10 月 29 号的世界卒中日，「關注輕型患者」這一主題依然會保留。按照國際的慣例，一個主題沿用三年，我們關注輕型卒中也是三年不變。
王擁軍教授表示，《高危非緻殘性缺血性腦血管事件診療指南》是中國卒中學會在今年推出的一部重要指南，也是國際上首個關于 HR-NICE 的診療指南。指南中文版已出版，并将于 2016 年 7 月份左右推出英文版。這個概念的國際化推廣将為腦血管病研究帶來新聲音，并為未來腦血管病的診斷與治療開拓新出路。
看了指南解讀，你是否還意猶未盡，希望一覽《高危非緻殘性缺血性腦血管事件診療指南》風采呢？回複高危即可查看指南内容。
編輯：任楊源
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