尿路感染是由細菌(極少數可由真菌、原蟲、病毒)直接侵襲所引起.根據感染發生的部位,尿路感染分為上尿路感染和下尿路感染.
上尿路感染主要指腎盂腎炎,即腎實質和腎盂的感染性炎症,是由于細菌入侵腎髒所緻.腎盂腎炎臨床上分為急性腎盂腎炎和慢性腎盂腎炎.
下尿路感染主要為尿道炎和膀胱炎,其感染性炎症僅局限于尿道和膀胱.根據有無尿路功能或器質上的異常,又有複雜性和非複雜性尿路感染之别;根據炎症的性質不同,又可分為急性和慢性尿路感染.
單純性急性尿路感染經抗菌藥治療後,90%可治愈,約10%左右可轉為持續性細菌尿或反複發作.複雜性尿路感染臨床治愈率低,容易複發,除非糾正了尿路解剖或功能的異常,否則極難治愈.
由于女性泌尿生殖系統結構的特殊性,女性的尿道較男性短且寬弛,細菌易于進入.女性的尿道口與陰道、肛門距離很近,無論是陰道還是肛門周圍,都有大量細菌,陰道的分泌物也是一種較好的培養基,使細菌更容易繁殖.因而女性患尿路感染的比率明顯高于男性.
各種尿路感染臨床表現不盡相同,但有一些共性表現:①尿路刺激征,即尿頻、尿急、尿痛、排尿不适等症狀這些症狀,不同的病人表現輕重程度不一.急性期炎症患者往往有明顯的尿路刺激征;下尿路患者尤為明顯.②全身中毒症狀,如發熱、寒戰、頭痛等.主要見于上尿路感染病人,特别是急性尿路感染及伴有尿路梗阻的病人尤為多見.③尿常規檢查可有白細胞、紅細胞,上尿路感染可見蛋白.④血常規可能有白細胞升高.⑤尿細菌培養陽性.
西醫治療主要包括:①對症支持治療.②針對病原體的治療(頭孢唑啉鈉、諾氟沙星).③維持水電解質平衡.④對所有病人均鼓勵多喝水,喝水少的病人應給予輸液,保證每日尿量在以上.
其中抗生素的正規使用十分重要:①選擇敏感的抗生素治療,最好先做細菌培養.當出現排尿不适,疑有尿路感染發作時,應先保留尿标本(做細菌培養用)後再服藥,如先擅自服藥再留尿标本,則細菌受抑不易生長,容易造成"假陰性".②治療時間要足夠.一般治療尿路感染的時間為10~14天.當病情反複發作或病情較重時,抗菌治療時間應适當延長.一般在症狀消失、尿中白細胞正常、尿細菌培養陰性5~7天後停藥.少數情況下,經2~4周的治療仍不足以緩解症狀時,可采用長程抗菌療法.③要堅持停藥随訪.患者在停藥後的第1、2、4、6周,複查尿白細胞和尿細菌培養.如多次結果均為陰性,可以認為該病已經治愈.如果再次有尿白細胞增多和尿細菌培養陽性,則應重新給予抗菌治療.如反複發作,可采用長程抑菌療法.
大部分尿路感染屬于中醫學"淋證"範疇.淋證是以小便頻數量少,尿道灼熱疼痛,排出不暢,或小腹拘急,痛引腰腹為主要表現的病證.多因外陰不潔,穢濁之邪上犯膀胱,或濕熱外邪由其他髒腑傳人膀胱;或心經火熱熾盛,下移小腸,緻膀胱氣化不利,無以分清泌濁;或肝郁化火,熱郁氣結,膀胱氣化不利;或脾氣虧虛,中氣下陷;或腎氣虛弱,氣化失職而發生.辨證分虛實寒熱.虛寒證常見脾氣虧虛,腎氣虛弱型;實熱證常見膀胱濕熱,小腸實熱肝膽郁熱等.治法應以補脾溫腎,清熱祛濕為主.
臨床将淋證分為五淋(即氣淋、血淋、膏淋、石淋、勞淋),辨證時應詳辨虛實.氣淋實證,兼胸脅脹滿,舌青脈弦.虛證多兼氣短面白,舌淡脈細.分别治以利氣行水和補中益氣,方用沉香散加味和補中益氣湯加減.血淋除尿中帶血外,實證尿色紫紅,黃脈滑,虛證則尿血色淡,舌淡脈細;分别治以清利濕熱,涼血止血和滋陰清熱;方用小薊飲子和知柏地黃丸.膏淋尿如泔水,實證兼舌紅脈數,虛證則舌淡脈細;分别治以清利濕熱,分清泌濁和補腎固澀;方用萆分清飲和六味地黃丸加減.石淋即尿中挾砂石,甚則帶血舌紅苔黃脈數,治以清熱利濕排石,方用石韋散加味.勞淋即淋久不愈,遇勞即發,舌淡脈弱,治以健脾益腎,方用無比山藥丸加減.應當注意的是,中醫的淋證并非和西醫所說的尿路感染呈對應關系.淋證的診斷主要依靠病史及臨床表現,而尿路感染的診斷主要依靠小便中的細菌培養部分尿路感染的患者症狀輕微,甚至沒有臨床症狀,因而不能診斷為中醫的淋證.
尿路感染是較為粗略的診斷,通常在門診當中,無法明确具體疾病的時候采用.應當進一步檢查,以獲得明确的診斷,比如急性腎盂腎炎,急性膀胱炎等.
臨床各種尿路感染辨證屬陰虛火旺者,都可以用知柏地黃丸加減治療.
()慢性尿路感染
慢性尿路感染多因急性尿路感染失治或治療不徹底而發展所緻.西藥治療大都是緩解症狀,療程長,且毒副作用多,有的因腎毒性不宜為首選,以緻療效不明顯.本病多屬中醫"勞淋"、"腰痛"、"虛損"等範疇.中醫學認為腎與膀胱,一髒一腑,互為表裡,生理功能甚為密切,若熱淋久治不愈或素體虛弱,則濕熱留戀,邪氣内伏,進一步耗傷津液,損傷正氣,緻脾腎兩虛,遇勞或體質下降時發作.治療時必須攻補兼施,清補相濟.
[臨床應用]
孫起武3等,1990年至1995年收治45例患者,其中男性7例,女性38例,年齡32~79歲,病程1~5年.用知柏地黃湯加減:知母、黃柏、丹皮、生甘草梢各9g,生地山藥、豬茯苓、白茯苓、連翹各15g,白茅根、地錦草各30g,山萸肉10g尿道刺激症狀重者加木通、玄胡;腹脹、納少加雞内金、大腹皮;浮腫加防己、黃芪;低熱加地骨皮;腰酸甚加寄生、旱蓮草、杜仲等;小便少加少量肉桂.每日一,煎二次,分早晚溫服,并囑多飲水,15天為一療程.45例中臨床治愈23例(51.1%),有效18例(40%,無效4例(均為上尿路感染,占8.9%),下尿路感染總有效率則為100%.
[病案舉例]
劉某,女,56歲.尿頻、尿急、尿澀或尿痛反複發作6年,今加重1周.患者6年前因急性腎盂腎炎住院,症狀消失後自動出院,半年後複發,此後每年1~2次發作,經口服或靜脈點滴抗生素能緩解.1周前因勞累又發,特求治于中醫.刻下尿頻、尿急、尿澀痛,腰酸脹,口幹,低熱,肢體困重,舌淡胖苔白膩,脈細滑.血液常規檢查正常.尿液常規:蛋白(+),白細胞(++)中段尿培養為大腸杆菌.
證屬諸淋日久,久病體虛即脾腎兩虛,濕熱留戀不去,故遇勞即發.拟知柏地黃湯加減,益腎健脾、清熱利濕.藥用:知母、黃柏、山萸肉、丹皮、甘草梢各9g,山藥、豬茯苓、雲苓、連翹、寄生、旱蓮草各15g,地錦草、生地、白茅根各30g,木通6此方用1個療程,症狀、體征消失,尿液常規檢查正常,中段尿培養陰性。
按:此屬中醫學"勞淋"範疇,患者臨床表現,既有陰虛火旺之象,又有濕熱内蘊.因而病機較為複雜.單純清熱利濕則有傷陰之弊,單純養陰,則有礙祛濕.故采用滋陰降火與清熱利濕二法同用.本例患者病程較長,且年齡較大,以虛證表現為主,因而以滋陰降火之知柏地黃丸為主,佐以清熱利濕之茅根、木通等,正邪兼顧而收效.
有話要說...