跗骨窦入路切開複位内固定治療跟骨骨折保姆級教程
跟骨骨折是跗骨中最常見的骨折，占足部骨折17％。移位的跟骨關節内骨折(DIACF)是一種高度緻殘的損傷，通過切開複位内固定術（ORIF）治療往往得到良好結果。特别是解剖複位距下關節面和恢複Böhler角是改善功能和降低二期距下關節融合率的關鍵。外側擴大L形入路（ELA）由于手術暴露廣泛、骨折複位操縱方便而一直是跟骨骨折ORIF的金标準，近年來由于其切口并發症顯著而無法發揮優勢。另一方面，跗骨窦入路（STA）正在逐漸成為跟骨ORIF的标準手術方法。最近的數據顯示，其臨床功能和放射學結果良好，且報道了低緻殘率和低切口并發症，使其成為足踝外科醫生首選的入路之一。然而，STA由于手術暴露區域有限，可能對于處理複雜跟骨關節内骨折的構成挑戰，從而導緻複位質量較差。本文将描述微創跗骨窦入路成功進行跟骨切開複位内固定術的步驟。
手術技術
患者體位和C臂機放置（圖1）
患者取側卧位，手術側朝上。将足部墊起使其保持水平。C臂機放置于手術台斜側面方便同時獲取後足側位和跟骨軸位視圖。如果需要，可使用迷你C臂機，但下面描述的一些手術步驟通常需要在透視下進行，特别是第2步，需要考慮到兩隻C臂機之間的工作空間影響。
圖1 病人體位和C臂機位置擺放。（A）病人處于側卧位，手術部位（左側）朝上。（B）在腳下放置一個墊子将其擡高并使其水平。C臂機傾斜放置可以獲得（C）跟骨側位和（D）跟骨軸位。
手術入路（圖2）
主刀醫生站在患者的背側，助手站在另一側。皮膚切口長約5cm，起自外踝尖下方，向第4跖骨基底部延伸（圖2A）。在腓骨肌腱上方進行鈍性分離，進入跗骨窦時小心保護腓骨肌腱鞘。還應注意避免損傷腓淺神經或腓腸神經。然後切除跗骨窦脂肪墊以暴露跗骨窦間隙、距下關節近端和跟骨前突遠端。在切口近端暴露距下關節時，必須小心避免損傷跟腓韌帶。下一步是使用從腓骨肌腱下穿過的大骨刀分離跟骨外側壁。解剖腓骨肌腱近端是很重要的，因為這将使得拉鈎暴露更容易。鈍性分離應在骨膜下進行，并應以外側壁和跟骨結節為解剖标志複位骨折（圖2B）。
圖2 術中視圖。（A）皮膚标志和切口。(B) 外側壁鈍性解剖。仔細解剖外側壁以及跟骨結節的近端和遠端邊緣，以便做好鋼闆的定位準備工作。重要的是要在腓骨腱（*）的近端解剖松解，這将使下方牽引更容易。
ORIF的4個關鍵步驟
步驟1：内側壁複位（圖3）
ORIF的第一步是評估内側壁的穩定性，即載距突骨折塊，它并不總是穩定的，在一半的情況下可以移位。如果内側壁穩定，那麼我們可以進行下一步。如果不穩定，那麼内側壁應該複位和固定。距骨軟骨面可作為複位模闆；骨折通常通過擡高後複位，使其與距骨軟骨面保持一緻并完全接觸。複位後，從距骨上方經皮使用1.6毫米克氏針暫時固定内側壁。克氏針應從胫骨前肌腱内側或趾長伸肌腱外側開始，以避免損傷前神經血管束。處理内側距下關節時通過側位視透視可以來确認内側骨塊的位置。
圖3 術中透視圖像。（A，側位視圖；B，軸位視圖）顯示左足關節内移位跟骨骨折，展示了内側壁複位。當使用骨撬将内側壁骨塊擡高複位後，使用1.6毫米克氏針經皮從距骨的外上側跨關節固定内側壁。
步驟2：跟骨結節複位（圖4）
由于跟腱的内翻力作用，骨折的跟骨通常顯示高度降低，Böhler角變小以及内翻移位。因此，為了恢複正常的後足力線并防止後遺症，以下步驟對于糾正跟骨高度和内翻移位是十分重要的。通過外側小切口，将一個直徑5毫米螺紋斯氏針從外側皮質置入跟骨結節的下緣，雙皮質固定。此針可以用作操縱杆，以便更容易地複位。複位通常需要牽引和跟骨結節内移，并增加輕微的外翻力避免跟骨内翻畸形。透視跟骨軸位視圖确認複位效果。複位成功後，将兩根1.6毫米的克氏針從結節的内下方經皮置入内側壁。此時可以移除5毫米螺紋斯氏針。斯氏針也可以從後向前插入結節，盡管從後側複位内翻畸形可能更容易，但需要同時固定到内側壁骨塊變得更加困難。
圖4 術中透視圖（A，軸位視圖；B，側位視圖），顯示跟骨結節複位後使用兩根1.6毫米克氏針将跟骨結節固定在内側壁上。使用軸位視圖及側位視圖确認克氏針分散布局以實現穩定複位。
步驟3：距下關節面複位（圖5）
在小心擡起外側壁後可直視化下進行操作。應檢查關節面内所有骨折碎片。難以固定的小骨塊應予以切除。然後，從内向外進行複位，以解剖重建後關節面。内側面和距骨面都用于複位模版，最關鍵的是擡起跟骨後關節面，以獲得與距骨面的完全接觸并恢複距下關節一緻性（圖5A）。術中側位透視可以确認複位（圖5B）。未能清楚地觀察距下關節應懷疑存在對一個或多個複位不良的骨折塊。然而，評估複位有時可能很困難或受透視圖的影響，因此重要的是依靠距骨關節面來重建跟骨後關節面。評估内側複位的一個最佳替代方法是使用距下關節鏡檢查，這已被證明可以改善後關節面複位。然後使用一到兩枚2.7毫米拉力螺釘，在軟骨下骨上雙骨質固定支撐，旨在使用盡可能長的螺釘對内側載距突皮質進行固定。通常将足部嚴格保持水平後垂直方向可固定載距突區域。術中使用跟骨軸位視圖來确認螺釘長度（圖5C）。其螺釘頭需埋入外側皮質中，以避免與鋼闆碰撞。此時，必須評估軟骨下方的空間，以決定是否需要額外的骨移植支撐距下關節。最後，外側壁被複位後以準備放置鋼闆固定。
圖5 距下關節面複位。（A）術中拉開腓骨肌腱（*）暴露距下關節面。跟骨關節面（C）擡高至距骨節面（T）并固定于載距突。（B，C）透視圖（B，側位視圖; C，軸位視圖）确認距下關節面複位。可以使用一或兩枚2.7mm鎖定螺釘進行固定。本例使用空心螺釘固定。側位視圖（B）重要的是确認距下關節面複位情況，軸位視圖（C）重要的是确認螺釘長度。
步驟4：外側鋼闆内固定（圖6和圖7）
ORIF的最後一步是固定剩餘的跟骨骨折塊。作者使用跟骨外側解剖鋼闆（，，FL）。鋼闆的後端先通過切口插入皮下至跟骨結節。之前置入跟骨結節斯氏針的切口可以用于幫助鋼闆放置。然後将鋼闆的前端與跟骨前突對齊，小心避開跟骰關節。鋼闆中段應自動對齊距下關節的軟骨下區域（圖6）。術中側位透視用于确認闆的位置（圖7A）。然後使用加壓螺釘和鎖緊螺釘的組合進行固定。為了具有穩定的結構，在鋼闆的3個節段中的每一個節段中應該使用至少1個螺釘。根據患者骨質量和最終固定的穩定性，可以使用額外的螺釘。跟骨結節螺釘可以通過之前的小切口擰入。距下和跟骨前突螺釘可通過主切口擰入。鋼闆中段固定通常首先使用3.5毫米的加壓螺釘穿過鋼闆的滑動孔來加壓鋼闆并複位外側壁。然後置入剩餘的鎖定螺釘。然後進行側位和軸位透視，以确認螺釘的長度和位置，注意避免任何螺釘穿透關節面（圖7B和C）。
圖6 術中視圖，腓骨肌腱（*）牽拉後顯露鋼闆支撐跟骨距下關節面（C），鋼闆中部覆蓋着拉力螺釘。白色虛線為之前的小切口，用于置入複位跟骨結節斯氏針以及之後的螺釘。
圖7 術中透視圖（A，B，側位視圖；C，軸位視圖），顯示内固定采用外側跟骨鎖定闆。（A）通過側位視圖确認鋼闆的位置，并使用克氏針臨時固定鋼闆前端以便調整鋼闆位置。解剖複位跟骨高度、距下關節面（B）以及跟骨軸線（C）。
關閉傷口
切口皮下層用可吸收線間斷縫合。再使用3-0尼龍線縫合皮膚，最好使用不可吸收的縫線，以避免皮膚炎症的風險，并且在傷口愈合延遲的情況下，可以保持超過2周。
術後管理
石膏托将踝關節中立位保護2周。被動和主動活動從術後第3周開始。患者穿着步行靴保持8周内不負重，然後在放射學評估後開始完全負重（圖8）。此時的物理治療将集中在強化肌肉力量、本體感覺和正常步态恢複上。術後第4個月開始允許恢複低強度運動；術後6個月開始恢複所有活動。
圖8 術後随訪跟骨側位及軸位X線片。
除了STA的優點和局限性之外，表1和表2強調了避免這種技術陷阱的一些技巧。
表1 手術技巧與手術陷阱。
手術技巧：
1. 将患足保持完全側卧位置，可以使骨折複位和術中透視評估更加容易和準确。
2. 可以使用小針頭插入跟骰關節線内，以避免暴露時關節囊損傷。
3. 通過使用大Cobb骨刀鈍性剝離外側壁，以便斯氏針操縱跟骨結節複位更容易，并避免内翻畸形。
4. 在關節面複位時，将距下關節面擡高至距離距骨關節面最近的地方，将兩個軟骨關節面完全接觸，以獲得最好的距下關節複位。
5. 在擡高距下關節面時，從最後側和最内側部分開始，到最前側和最外側部分結束。
6. 鋼闆應插入到距下關節面下方，以支撐軟骨下骨并避免二次關節面塌陷。
7. 從鋼闆的中間部分用加壓螺釘開始固定，以獲得良好的支撐效果。
手術陷阱：
1. 如果手術部位周圍有過多皮疹則避免使用STA入路, 或者推遲手術，因為它可能會增加與傷口相關的并發症的風險。
2. 術中暴露時應注意保護腓骨肌腱以避免在手術中造成醫源性傷害。不要在皮下層和腓骨肌腱之間進行解剖。
3. 由于切口暴露的局限性和骨折粉碎性，精确的後關節面複位可能會很困難。因此，依靠距骨關節面作為複位模闆，以避免複位不良和關節面台階，這可能很難通過術中透視察覺。
4. 嚴重的粉碎性骨折，特别是累及距下關節面，可能會使關節面的解剖複位困難。這可能需要額外的骨移植來支撐距下關節，如果骨折塊太小無法螺釘固定，可以留存臨時固定的克氏針。
5. 避免在螺釘固定時穿透距下關節面。如圖5所示的軸位視圖可以确認螺釘軌迹。
表2 手術技術的優缺點。
技術優點：
1. 适用于大多數累及關節面損傷的跟骨骨折，最好是在受傷後7-10天内手術。
2. 皮膚切口小，軟組織分離少，減少神經損傷。
3.術中直視距下關節面，主要觀察中關節面和後關節前部。
4.與ELA相比，切口并發症較少，安全性高。
技術缺點：
1. 如果不在受傷後7-10天内進行手術，骨折複位可能會比較困難。
2. 手術切口内暴露範圍有限。
3. 由于STA手術入路一般隻能看到後關節的前三分之一，因此對跟骨結節和後關節無法精确觀察。跟骨結節和後關節的複位要通過術中透視來明确，這可能會有偏差。
4. 術中暴露可能會損傷跟腓韌帶，但目前尚無報道STA入路導緻外側穩定性問題，可能是因為術後瘢痕形成後增加穩定性。
5. 與标準ELA相比，距下關節的可視化程度較低，因此學習曲線适中；最難的是術中判斷距下關節的複位情況。
結論
通過使用跗骨窦入路可以實現複雜跟骨骨折的解剖複位。按圖解步驟可以使複位及固定變得更容易，以實現解剖複位和更好的功能結果。
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