唐佩福教授--髓内釘固定粗隆間骨折的優勢--《粗隆間骨折的髓内固定手術技巧》03 | 阿聯筆記
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（接着昨天的問題）
髓内釘與DHS相比，到底有什麼優勢呢？
我們看：仍然是沿着一個軸在滑動，
但是我們髓内固定的時候，我們頭在向外滑動的時候，
這個主釘在髓腔内就起到了一個
頭頸骨塊向外滑動的阻擋作用。
這個阻擋作用，是穩定近端的一個非常重要的因素。
也就是說，
1°你外側壁是否有破裂；
2°是否有高位還是低位的骨折；
3°無論是逆粗隆，還是反粗隆；
我沒必要再去重建外側壁。
隻要我們這個髓内釘主釘在髓腔内，
有這個放置，
我們就可以獲得頭頸骨塊一個阻擋滑移的作用，
就會獲得一個很好的穩定。
更重要的是，我們會看到，
我們内側這個支撐系統，
1°要麼骨塊之間，也就是内側，
兩個皮質之間，獲得一個很好的支撐。
2°要麼在内側這個皮質呢，
這個骨塊也可以跟我們髓腔的髓内釘，
獲得一個很好的支撐。
總之來講，
髓内釘更有利于這個骨塊近端的支撐和穩定。
因此，髓内釘有它自己的優勢。
這樣正是為什麼這幾年來髓内釘越來越普及。
一個重要因素，實際上我們再看，
在股骨近端，
我們非常強調内側的支撐系統和外側壁的完整性。
但是我們還不要忘了，有一個非常重要的因素，
幾乎是與内側支撐和外側壁同樣重要的因素，
就是控制旋轉這一個能力。
我們看到這是一個髓内釘的一個模式圖，
或者DHS一個模式圖。
當我們把這個頭頸的主釘
打在一個頭頸的中下三分之一的時候，
這個時候，由于它很好的位置，
我們在股骨頭給它施加一個壓力，
它不會導緻一個旋轉。
但是如果我們這個釘打的位置并不在中軸線上，
而偏在一側，
這個時候，我們再給它在股骨軸施加一個壓力的時候，
就會導緻股骨頭近端沿着頭頸這個螺釘，
作為一個軸，發生旋轉。
這個力作用下，它沿着這個軸，就發生了旋轉。
最後呢，就會有一個位置的改變。
如果在近端，我們頭頸螺釘呢，
打的是兩枚螺釘，有了一個控制旋轉這個機制。
這就是我們最早用的PFN這些産品。
那麼雙螺釘，在這兒起到一個控制旋轉作用。
所以即使我們打的偏移一點，
它也不會發生旋轉的移位。
我們可能要問了，
目前為止，我們用的這種頭頸螺釘都是一些單釘。
要麼我們說是伽馬釘，
要麼我們PFNA，也是螺旋刀片。
但是我們把原來的兩個螺釘的PFN，
變成了後來的一個螺釘的刀片的一個PFNA，
那麼這個改變是什麼原因呢？
因為雙釘上邊這顆螺釘，它是一個起到抗張力作用，
而下邊紅色的這個螺釘，它是起到一個抗壓力作用。
那麼由于它兩個力，一個是張力，一個是壓力。
所以會導緻臨床非常常見的這種Z字退釘效應。
因為這樣一個z字退釘，
所以才産生了股骨近端一些失敗。
也就是一上邊螺釘向近端往裡走（cut through），
下邊螺釘往後退（退釘），産生這個Z字退釘效應。
兩個螺釘不可能同時向下滑移，
所以這個在理論上是有一定矛盾的。
所以我們最早的這種螺釘的固定，是産生質疑的。
那麼今天我們看到，
這就是我們最常用的三款的内固定：
我們把這個PFNA，
就是還和我們中間亞洲髋這個螺釘，
那麼把這兩顆釘稱作是第三代。
但是我們最後一款我們稱作是Intertan，說的這是第四代。
那麼前邊說到第三代螺釘和第四代，
到底存在一個什麼樣的區别呢？
我們看到前邊第三代螺釘，
無論你是變成刀片，還是我們頭頸這個螺釘做成一個螺紋的，
各種的設計，但它仍然是一個單釘。
這個單釘抗旋轉的功能，照我們下邊這個Intertan。
這個雙釘，那顯然是不如
這個雙釘控制旋轉更具有它的優勢
特别下邊這個Intertan螺釘，有兩個螺釘。
它上邊這個螺釘起到了一個壓力螺釘的作用，
而下邊這個螺釘，
我們的産品說明上告訴我們，
是起到一個滑動加壓的作用。
更重要的是，
你把兩個螺釘做一個截面的話，
它是一個橢圓形，
那麼正是因為這個橢圓形，比一個圓形的螺釘
可能具有更好的抗旋轉功能。
正是因為它的抗旋轉這能力，
要優于我們說的PFN，和我們的亞洲髋。
所以，我們才把它号稱為第四代螺釘。
我們對髓内釘的一個理解，
也正是基于前邊這些理論和這些臨床的經驗。
不論是國内，還是國際，
我們的醫生選擇更多的是髓内固定。
而我們過去用的這種主流的，
紅色的這種髓外固定越來越少了，
而髓内釘固定也越來越多了。
因此我們做創傷骨科的醫生，
如果你不會做髓内固定，
那你似乎是在技術上還有些欠缺。
因此我們必須掌握髓内釘固定這樣一項技術。
髓内釘的優勢--具體病例的啟示
那麼接下來我會（舉例）給大家講一講
髓内釘固定在這裡的優勢，
還有我們到底怎麼樣才能打好一個股骨近端的髓内釘？
（下回分解）
這些技巧在哪裡？
那麼跟大家一一的進行探讨。
我們來看一下這個病例，
我們看到這個病例呢，
是一個老年的79歲的一個女性。
顯然我們做了一個PFNA的一個固定。
那麼這個固定以後一周呢，
她就進行下地這樣一個行走。
四個月就獲得一個很好的愈合。
這個病人五個月的時候，
基本上恢複到原來的這樣一個生活水平。
可我們的切口是非常小的這樣一個切口。
近端我們有一個小的入釘切口，
然後我們中間有個鎖定切口，
那麼下邊是一個幹部的鎖定切口。
很小的切口，這個創傷非常小，
但是這個病人呢，卻很早就下床，
獲得一個很好的愈合。
這就是我們技術的進步。
但是所有這些髓内釘在固定的時候，
我們要注意到這幾個問題：
第一個，
髓内釘在固定的時候我們要求的是這種微創技術
那這種微創技術意味着你不要打開骨折端，
如果你把骨折端全都打開以後，
那也意味着，你把這個局部骨折愈合的生物環境，
破壞掉了。
那麼它就會有一個不愈合。
如果用這個髓内釘固定的話，
它這個相對穩定，而不是那種絕對穩定。
所以，我們在做手術的時候，一定要注意，
這個髓内釘在應用過程中，要做成這種微創術。
看這個病例，本來髓内釘放上去以後，還是可以的。
但是由于我們這個醫生，是地方的醫生，
怕引起病人之間的不和諧和不理解，
所以本來獲得一個精辟的這樣一個固定，
最後呢，他又把它往後延了。
延長以後我們看，就給它綁上了三個捆綁帶
那麼這三個捆綁帶，在直視下綁上去，
顯然是把整個骨折的環境
全給破壞掉了
全都破壞掉了
全都破壞掉了
最後的結局，就是這種不愈合。
這種不愈合更為可怕的是，
這樣大的切口，再加上這個老人的抵抗力減弱了，
那最後呢，又到這個感染。
這種感染最後導緻的，我們把内植物取出來
這個病人呢，一年多就去世了。
所以呢，攤了一身的官司。
那麼我們的醫生，要對這個東西有理解
一定盡量少破壞，我們骨折愈合的，
這些生物環境，讓它有一個生物愈合的機會，
還有一個就是，我們必須有一定的必備的設備。
對于一個微創髓内釘固定非常重要的第一個設備，
就是我們看到的這種牽引床，
還有一個設備就是我們看到的這個C型臂。
C型臂，這種透視讓我們醫生有能力
隔着皮膚軟組織能夠間接的看到，
裡邊的骨的結構的情況。
牽引床，能夠保持肢體在一個複位，
這樣一個狀态下，
讓醫生才有能力，去把這個骨折固定住。
這是我們必備的兩個條件。
如果沒有這兩個條件可能做這個手術就比較困難。
我們看一個病例，
這個病例，這是我們一個醫生做的手術，
他在我們醫院進修，在三甲醫院進修，進修以後呢，
他學到了這個技術，在我們這兒獨立也完成了十幾例。
他覺得這個技術很好，
比他們原來完全切開，做這種傳統DHS呢，要好的多。
因此他回到他們醫院以後，
他就建議他們主任要開展這種新的業務。
然後他們主任認為，這個業務也非常好。
所以就開展這個業務。
結果他遇到兩個問題，
第一個問題，
他們醫院并沒有牽引床，當然有人說了，
說你這個都什麼年代了，怎麼還沒有牽引床呢？
大家不要忘了，他用的髓内釘，
你看是個雙釘，這個雙釘這個結構，
大概是在2003-2004年左右之前的這個釘子。
而05年06年，我們才出現了PFNA這個内固定産品，
就告訴我們，他一定是在十年以前，做的這個手術。
所以那個時候，一家醫院沒有牽引床，也是可以理解的。
他們醫院，恰巧就沒有牽引床，
C型臂呢他有，可這個牽引床沒有。
他也想個辦法，沒有牽引床，
那我就自己去仿制，或者說改變一個普通的手術床，
讓它實現一個牽引床的功能。
因此他在，普通的手術床，
腳下這個地方呢，加了個立杆，
然後加了個滑輪，
手術的時候他就把整個的下肢，
進行了一個在立杆的滑輪基礎上，
遠端呢放了一個塑料袋，
這個塑料袋旁邊就是一堆磚，
然後呢一點點往上加這個磚，獲得一個牽引。
然後腳呢，足這個位置呢，
盡量擺到一個他滿意的這個位置。
所以在透視下，他想做這個手術，
結果做這個手術的時候，做到一半出了問題。
這個問題是什麼呢？
就是他的透視機出了故障，不出影了，
沒有辦法，他就把他們醫院移動式的X光機推上來了，
讓這種X光機去拍一張片子，
下去洗，洗完拿回來再去看，來調整位置，
實際上浪費了大量的時間。
但是最終做這個手術，
就是我們看到的圖示這張圖。
我們看到螺釘打的位置非常不好。
而他沒有給我們提供側位像。
如果提供側位像的話，我相信這兩個螺釘，
全都沒有打到頭和頸的位置上。
而複位的效果也不好。
沒到一個禮拜，就變成了這個形式。
我們看螺釘推出來了，整個骨折移位了。
當然這個病人最後呢，
做了一個關節置換，是我給他做的.
但不管怎麼樣來講，我就在說，
我說你做這個手術，有兩個必備的東西你沒有。
那不是你無能，不是你沒有這個能力，
他在我們醫院學習的時候，
做了十幾例這樣的一些手術，做的很順很聰明。
但是你沒有這兩個幫助你完成手術的
這兩個最重要的東西：
一個是看的見的C型臂，
一個是保持骨折穩定的牽引床。
所以巧婦難為無米之炊，你仍然不能把手術做好。
阿聯客串：
如果你說你是巧婦，你有米，也有好的炊具，
那麼怎麼把飯做好呢？
且聽唐教授下回分解：
怎樣打好一個股骨近端的髓内釘？
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