李孔定治療消渴經驗 糖尿病 重用地骨皮
治重濕熱瘀 用藥崇骨皮
糖尿病，以多飲、多食、多尿、形體消瘦為主要特征。李老認為，本病是多種病因聚合而成，易伴發其他病證，就一般而言，陰虛内燥，氣虛血瘀為其病理特點，故其始則為“消渴”實證，其變則屬“虛損”範疇。
李老指出，本病的病因與飲食不節、情志失調、勞傷過度等諸多因素有關。嗜食肥甘則脾胃蘊熱，情志失調則肝火内熾，勞傷過度則腎陰虛損。以上諸因均可形成上灼肺津，中耗胃液，下劫腎陰之變，最終形成陰虛内燥，氣虛血瘀的基本病理改變。胃熱肺燥則多食渴飲；腎虛津液不攝則多尿、尿甜、消瘦；氣虛血瘀既久，三焦失其決渎，脾氣失其運化，内濕因之而生。此時，則見口渴不顯、食欲不佳、小便短少、大便稀塘或燥結諸症。故強調認識本病應掌握五個要點：一是明确本病是多種病因聚合而成的綜合病證；二是本病初期多以陰津虧損為本，肺胃燥熱為标，兩者互為因果，互相影響；三是“熱甚則食氣”，故初起即見氣虛之證，并由氣虛不運而産生挾瘀挾濕；四是本病中後期由于陰損氣耗，多為氣陰兩傷及陰陽俱虛的病理。改變；五是多兼瘀滞之症，氣虛不運，緻血行不暢而留瘀，而津液虧損亦可失潤成瘀，兩者即所謂“因虛緻瘀”，陰虛燥熱，可灼血成瘀，此所謂“因實緻瘀”也。本病至血瘀階段，常為氣受血阻不能輸布水律，或加重消渴，或津滞為濕。故後期易出現多種因脈絡瘀阻所緻的挾瘀挾濕諸症。
糖尿病病因複雜，患者往往多食、多飲、多尿、消渴、乏力、騷癢、肢體麻木等多種症狀同時存在，又多兼瘀挾濕之證，若純清熱滋明，則陽氣易受伐；純溫補益氣，則陰津易耗散。根據上述特點，李老将本病分為4型論治，活血燥濕之藥，則根據不同情況随證加入。
1．中焦濕熱，氣陰耗傷，用清熱燥濕，益氣養陰法。症見消谷善饑，口渴喜飲，小便短赤，大便秘結，舌紅、苔黃厚或薄膩，脈滑數。治以清熱燥濕，益氣養陰，使濕熱分消，氣陰得滋。處方：
地骨皮50—100g 僵蠶30g 丹參30g 玉竹30g 天花粉30g 淮山藥30g 蒼術30g 黃拍30g 知母30g 紅參10g
2．熱甚律傷，氣虛血瘀，用清熱瀉火，益氣生律法。症見身熱心煩，大饑大渴，小便頻數，氣息促急，舌紅、苔薄黃燥，脈滑大而數。治以清熱瀉火，益氣生律法，使火熱去而氣津不耗。處方：
地骨皮50g 石膏50g 紅參10g 玉竹30g 天花粉30g 淮山藥30g 僵蠶l0g 丹參30g 知母30g 玄參30g．
3.氣陰兩虛，燥熱血瘀，用益氣養陰，清熱化瘀法。症見食少尿多，渴欲飲水，氣息短促，語音低微。倦怠乏力，五心煩熱，舌黯紅、無苔。脈沉細數。此型多見于糖尿病中後期，治以益氣養陰，清熱化瘀，使氣陰複，虛熱去，瘀滞行。處方：
紅參l0g 山萸肉l5g 玉竹30g 黃精30g 枸杞子30g 丹參30g 天花粉30g 僵蠶30g 地骨皮50g
4．陰陽氣虛，兼瘀挾濕，治以扶正固本，活血利水。本型多見于後期患者，其臨床表現多見食少、乏味，小便次多，量少，口渴欲飲，飲量不多，倦怠乏力，氣短懶言，形寒怕冷，面白無華，五心煩熱，自汗盜汗，四肢不溫；酸楚麻木，面浮肢腫，便溏或燥結。舌淡胖、苔薄白或花剝，脈沉細或細數無力。治以扶正固本，活血利水，使陽複本固，氣陰得滋，瘀散水去。處方：
紅參10g 淫羊藿15g 澤瀉15g 五味子6g 胡蘆巴30g 地骨皮30g 丹參30g 益母草30g 玉竹30g 淮山藥30g 枸杞子30g 天花粉30g
以上4型，均以地骨皮、紅參、玉竹、花粉、淮山藥、丹參等為基本方。方中地骨皮甘寒清潤，以育真陰而不傷元陽見長。《聖濟總錄》記載地骨皮飲可治消渴日夜飲水不止。《本經》謂其： “主五内邪熱，熱中消渴。”《本草新編》言其：“涼血、涼骨、益腎、生髓，因此通治三消，實非他藥可及。”現代藥理研究證實，地骨皮有顯著的降低血糖作用，故為本方之君，李老每用至60—120g。而“熱甚則食氣”，故輔以人參、淮山藥補中益氣，玉竹、天花粉清熱生津，則陰陽有既濟之妙。且玉竹對“胃火熾盛，燥渴消谷，多食易饑者，尤有捷效”。 (《本草正義》)天花粉“退五髒郁熱……，以補藥而治虛渴，以涼藥而治火渴，以氣藥而治郁渴，以血藥而治煩渴，乃治渴之要藥也。”(《本草彙言》)由于本病多兼瘀滞之證，經脈瘀滞則津不上承而渴，故用丹參、僵蠶化瘀通絡為佐使。在此基礎上，再依據不同證型配入燥濕清熱，清熱瀉火，益氣養陰，活血化瘀之品，故獲良效。
除藥物治療外，李老尤其重視患者的飲食控制，主張減滋味，忌肥甘，食以清淡，不可過飽；并推祟隋巢元方提出的導引和散步是治療消渴的“良藥”，主張患者選擇散步、健身跑、練太極拳等中等強度的耐力型體育活動，以及保持安靜樂觀的情緒。
例1：李某，女，48歲。1991年11月13日初診。患者8個月前始感頭暈，乏力，口渴，善食易饑，曾住院治療2個月末見好轉。近1月來病情加重，口渴而飲水量多，小便多而混濁，大便秘結。舌暗紅、苔薄黃少律，脈滑數。查空腹血糖14．3mmo1／L(258mg／d1)，血壓21．3／14．7kPa(160／110mmHg)。診為糖尿病。證屬中焦濕熱，氣陰兩傷。治以清熱燥濕，益氣養陰。處方：
地骨皮30g 丹參30g 玉竹30g 天花粉30g 蒼術30g 淮山藥30g 知母30g 玄參30g 黃柏15g 僵蠶15g 紅參10g
水煎服，2日1劑，連服10劑，囑遠房事，慎飲食，暢情志，适勞逸。
l2月2日二診：藥後諸症明顯好轉，複查空腹血糖5.3mmo1／L(96mg／d1)，屬原方常服，以鞏固療效。
例2：夏某，男，62歲。1991年7月9日初診。患者2年前覺口微渴，飲水增多，末引起注意。2個月後口渴加重，飲食增多，小便多而混濁，身體日漸消瘦。查空腹血糖16．8mmol/l(302mg／d1)，尿糖(十十十十)。診為糖尿病。曾服消渴九、優降糖、等，血糖時升時降。近2個月來食少乏味，小便次多量少，口渴欲飲，飲水量不多，倦怠乏力，氣短懶言，四肢不溫，酸痛麻木，下膠微腫，五心煩熱，便溏，1日2—3次。舌淡紅、苔薄白，脈沉細。7月5日查空腹血糖14．6mmo/l(263mg／d1)，尿糖(十十)。證屬陰陽氣虛，兼瘀挾濕。治以溫陽益氣，滋陰清熱，活血燥濕。處方：
紅參10g 北五味子6g 淫羊藿15g 澤瀉15g 胡蘆巴30g 地骨皮30g 丹參30g 玉竹30g 山藥30g 天花粉30g 枸杞子30g 木瓜30g
l0劑，水煎服，2日1劑。囑節制飲食，調暢情志，注意活動。
31日二診：藥後諸症好轉，惟輕度口渴，下肢仍酸痛麻木，囑原方常服。
(張 耀 景洪貴 整理)
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