小柴胡湯合方治雜病

１慢性萎縮性胃炎———小柴胡湯合四君子湯、枳實芍藥散加減

某，男，４１歲，于２０１４年２月２５日初診。病人自述胃脘部痞滿疼痛，甚則痛引兩脅腹，食少納呆，眠差，小便可，大便數日一行，經西醫确診為慢性萎縮性胃炎。刻下症見：面色晦暗，尤其眼窩下明顯，舌暗，苔黃膩，脈弦細澀。拟以小柴胡湯合四君子湯與枳實芍藥散加減，方藥為：柴胡６ｇ，黃芩１０ｇ，清半夏６ｇ，生甘草６ｇ，黨參１０ｇ，枳實１０ｇ，白芍１０ｇ，茯苓１５ｇ，炒白術６ｇ，當歸１０ｇ，丹參２５ｇ，香附１０ｇ，陳皮１０ｇ，炒雞内金１０ｇ，１劑／ｄ，水煎溫服，早晚各１次，７劑。二診時，患者表述藥後胃脘部不适感明顯改善，但仍偶而失眠，由于患者主症未變，故效不更方，原合方再配以夜交藤３０ｇ。三診時，病人表示胃脘部症候基本緩解。

此少陽樞機不利，氣滞于中而痞滿疼痛，緻使上焦不通而津液不行，故大便數日一次，應予以小柴胡湯和解少陽，使木不被土困，進而上焦得通則心下不滿而欲食，津液得下則大便自下。又該患者胃脘痛年久不愈，罹及肝脾之絡，并且其兩目周圍呈現環狀黧黑，為血分有滞之象，應采用活血通絡之法；加上食少納呆，氣血生化無源，無以奉養心腦，緻使神志不甯而不寐，故治當以調氣和血。枳實芍藥散雖出自《金匮要略·婦人産後病脈證治篇》，但具行氣散結、和血止痛之功，再合用陳皮、香附、四君子湯加減則行氣活血、建中益氣；因久病入絡，方中伍以丹參入血份之藥，活血有利于理氣，從而達到“通則不痛”的效果；再配伍雞内金健胃整腸、助益消化。此外，在治療慢性萎縮性胃炎時，适量配以如當歸之養血藥以防理氣藥苦溫香燥太過，劫傷肝胃之陰，使胃失潤降，加重病情。全方共達健胃止痛、調和氣血之功效。

２反流性食管炎———小柴胡湯合左金丸加減

某，男，３２歲，于２０１４年４月６日初診。患者自述晨起反酸嚴重，平卧加劇，胃脹，口苦、口臭，便幹、便難，小便黃，經西醫診斷為反流性食管炎，由于西藥治療後胃部不适感加重，遂改尋求中藥治療。刻下症見：面色萎黃，腹不滿，舌淡，苔微黃稍厚，脈細數。小柴胡湯合左金丸加減，方藥：柴胡６ｇ，黃芩１０ｇ，清半夏６ｇ，生甘草６ｇ，生姜１０ｇ，紅棗１０ｇ，黃連５ｇ，吳茱萸３ｇ，茯苓１５ｇ，炒白術６ｇ，煅瓦楞子１２ｇ，炒白芍１２ｇ，炒雞内金６ｇ，陳皮１０ｇ，蒲公英１５ｇ，生黃芪１０ｇ，１劑／ｄ，水煎溫服，早晚各１次，７劑。二診時，患者自述藥後胃脹明顯緩解，晨起仍有反酸，于原方中去生黃芪、加枳實１０ｇ，白蔻仁６ｇ。三診時，病人自述病情大部分改善。

反流性食管炎病位在胃，主要的病機為胃失和降。由于胃主受納、腐熟水谷，胃氣以降為順，而胃脹、反酸、便秘皆為胃失通降、邪氣壅塞胃腸而産生氣滞、氣逆之象，正如吳鞠通在《溫病條辨·中焦篇》所言：言胃之為腑，體陽而用陰，若在無病時，本系自然下降，今為邪氣蟠居于中，阻其下降之氣，胃雖自欲下降而不能，非藥力助之不可”。此病證符合《傷寒論》第２３０條之病機，予以小柴胡湯和胃降逆：“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”。配伍治療吞酸、呃逆、上嘔之常用方———左金丸，是用黃連之瀉熱來直折火熱上炎之勢，吳茱萸溫胃降逆而引熱下行，兩藥合用辛開苦降、瀉火疏肝、行氣止痛。兩方相合，對于治療肝胃氣滞而郁熱型之反流性食管炎尤其有效。方中再用瓦楞子制酸，炒雞内金消食健胃，芍藥、黃芪寓有黃芪建中湯之意，并少佐陳皮、蒲公英等理氣、清熱之品，使全方得以疏肝和胃，補而不壅。

３肝硬化———小柴胡湯合逍遙散合金鈴子散加減

某，男，４４歲，于２０１３年２月２６日初診。病患自述經某三級甲等醫院診斷為“肝硬化”，平日肝區疼痛，胸脅脹滿，背、臂時發酸麻脹痛，時感倦怠乏力，大便偏幹。刻下症見：面色焦黑，舌質紫暗有瘀斑，舌苔厚膩，脈弦澀。生化檢查：ＡＬＴ：４８Ｕ／Ｌ，ＡＳＴ：４４Ｕ／Ｌ；Ｂ超示：彌漫性肝硬化，脾稍大。拟小柴胡湯合金鈴子散加減，方藥：柴胡６ｇ，黃芩１０ｇ，半夏６ｇ，甘草６ｇ，延胡索１０ｇ，川楝子６ｇ，茯苓１５ｇ，白術１０ｇ，黃芪１５ｇ，當歸１５ｇ，白芍１５ｇ，白花蛇舌草３０ｇ，生薏苡仁３０ｇ，山甲５ｇ，鼈甲６ｇ，陳皮１０ｇ，雞内金６ｇ。１劑／ｄ，水煎溫服，早晚各１次，７劑，并囑其藥後用藥渣熱敷肝區。複診時病人表示疼痛症狀減輕，于原方随證加減。３個月後，患者諸症消失，在某三甲醫院之檢查結果為ＡＬＴ：３６Ｕ／Ｌ，ＡＳＴ：２２Ｕ／Ｌ，Ｂ超所見：彌漫性肝硬化，膽胰脾腎未見異常。

此病患病性虛實夾雜，證屬瘀血阻滞、脾虛運化失司，其病機為邪毒入侵，内舍于肝而肝血滞，肝木克土，脾氣郁，氣血不和，氣滞、血瘀、痰阻，積聚成塊；又肝木克土日久而脾虛氣損，氣血生化失健則氣血俱虧；并且脾虛生濕，濕阻生痰，遂而痰與瘀互結。《醫學從衆錄·心痛續論》中指出“乳下兩旁，胸骨盡處痛者，乃上下陰陽不和，少陽樞轉不利也，傷寒病中每多此痛，當助其樞轉，和其氣血，上下通調則愈矣，宜小柴胡湯加味”；又言“兩脅之上痛者，少陽

之氣不和也，宜小柴胡去參、棗加牡蛎、青皮之類”。根據“郁結者疏之，瘀積者活之，濕阻者化之，虛損者補之”的治療原則，采用理氣活血、益氣軟堅、疏木培土等攻補兼施的治法，拟用小柴胡湯配伍治療痛證之要方———金鈴子散，以金鈴子、延胡索二藥一氣一血、一寒一溫，疏肝洩熱、行氣活血，而方中再加以黃芪益氣，當歸、白芍補肝體、助肝用，生薏苡仁、白花蛇草利濕清熱解毒，鼈甲、山甲攻堅散結，陳皮、炒雞内金化痰理氣消食，全方通暢氣血，以鳴“調氣以和血，調血以和氣”之效。

４經行頭痛———小柴胡湯合四妙丸加減

某，女，２６歲，于２０１３年２月２６日初診。病人自述經常性經行前一周開始頭痛至月經結束，經量少、質稠、穢臭，平時帶下色黃，小便黃，腰腹脹痛，面起痤瘡一年，痤瘡顔色鮮紅。刻下症見：面色晦暗，有黃褐斑，舌邊紅有瘀斑，苔薄略膩，脈細數。選小柴胡湯合四物湯與四妙散加減，方藥：柴胡６ｇ，黃芩１０ｇ，清半夏６ｇ，生甘草１０ｇ，當歸１０ｇ，白芍１２ｇ，川芎１０ｇ，生地黃１２ｇ，蒼術１０ｇ，黃柏１０ｇ，懷牛膝１５ｇ，生薏苡仁３０ｇ，茯苓１５ｇ，炒白術６ｇ，土茯苓３０ｇ，敗醬草２５ｇ，蒲公英２５ｇ。１劑／ｄ，水煎溫服，早晚各１次，７劑。１個月後，患者陳述病情改善甚多。

《傷寒論》中對小柴胡湯證的論述中有“休作有時”之謂，其'休作有時’一證，即指所有發作性疾病，都是小柴胡湯之證。因此不僅“往來寒熱”的休作有時可用小柴胡湯，其他隻要有“休作有時”的情況如頭痛、關節痛、胃痛、乃至腹痛等病證，都可用小柴胡湯治療。因此，使用小柴胡湯，除“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”之外，“休作有時”四字也是辨證的重點。此外，少陽樞機不利是經行頭痛的重要發病機制，而肝郁脾虛是其纏綿難愈、反複發作的重要病機，故治療當以和解樞機、養血疏肝、培土建中為根本。婦女以血為本，治病必治血，而四物湯扶正活血，為補血調血之祖方，小柴胡與四物湯相合則氣血相和、陰平陽秘而頭痛自愈。再加上四妙散清熱利濕、健運脾胃，土茯苓、敗醬草、蒲公英、徐長卿等藥清熱解毒、活血利濕。以上諸藥相伍，共奏效如桴鼓之功。

５痫證———小柴胡合二仙湯加減治療

某，女，５３歲，于２０１４年２月２５日初診。患者自述兩年前因車禍受驚，複因感冒而發熱、抽搐，經治療基本痊愈；于半年前複發，經常突然仆地，抽搐，口吐白沫，約每１５ｄ發作１次，或每因焦急郁怒而誘發；曾在省某院确診為癫痫，給予苯妥英鈉、苯巴比妥、撲痫酮、卡馬西平等藥治療，效果不佳。平時口苦口幹，焦燥易怒，便秘。刻下症見：舌邊紅，苔薄

白，脈弦數。小柴胡合二仙湯加減，方藥：柴胡６ｇ，黃芩１０ｇ，清半夏６ｇ，生甘草６ｇ，知母１０ｇ，黃柏１０ｇ，仙靈脾１０ｇ，巴戟天１０ｇ，生白術６ｇ，茯神１５ｇ，膽南星６ｇ，天竺黃１０ｇ，珍珠母１５ｇ（先煎），白芍１２ｇ，女貞子１５ｇ，１劑／ｄ，水煎溫服，早晚各１次，７劑。二診時，患者自認身體較為輕快，焦躁易怒次數降低，目前持續治療中。

痫證其病在氣、在血，病位在腦，涉及肝、腎。腎主骨生髓，充腦，藏真陰而寓元陽，為生命活動之根；又《素問·舉痛論》中雲“怒則氣上”“恐則氣下”“驚則氣亂”，由于患者氣機逆亂，導緻氣血陰陽不相順接，是以作痫證，故以小柴胡湯調解氣機、二仙湯雙調陰陽，即用仙靈脾、巴戟天補腎壯陽、補益精血，知母、黃柏清瀉肝火，以保腎陰，諸藥相配，“陰中求陽，陽中求陰”；方中再配伍白芍、女貞子滋補肝腎，膽南星、天竺黃、珍珠母清熱祛痰、安神定驚，從而氣血陰陽調和，則諸症緩解。

６突發性耳聾———小柴胡湯合升降散加減

某，男，６０歲，于２０１４年２月２６日初診。病人自述因知家中發生變故，突發耳聾，煩躁，口渴，腹脹，納呆，便秘，小便黃。刻下症見：舌紅，苔黃白相兼，脈數。采用小柴胡湯合升降散加減，方藥：柴胡８ｇ，黃芩１０ｇ，清半夏８ｇ，茯苓１５ｇ，炒白術６ｇ，僵蠶１０ｇ，蟬蛻１０ｇ，姜黃６ｇ，生大黃６ｇ（後下），石菖蒲６ｇ，辛夷花１０ｇ，甘草６ｇ，１劑／ｄ，水煎溫服，早晚各１次，７劑。二診時，患者自述藥後聽力恢複，偶有耳鳴，出現咽痛，咳嗽，加桔梗１０ｇ，金銀花１０ｇ，金果榄１０ｇ。三診時，病人病情幾乎改善。

《靈樞·根結》篇雲：“少陽根于竅陰，結于窗籠，窗籠者，耳中也”，《素問·厥論》篇雲“少陽之厥則暴聾”、及《素問·髒氣法時論》篇雲“肝氣逆則耳聾不聰”，可知耳部為少陽膽經所循，若少陽經被邪氣所郁則耳部病變。此人痰火郁結，以緻清陽不升，濁陰不降，從而氣滞血瘀，少陽樞機不利、升降失和，火郁于裡，耳竅經脈痞塞而緻聾，治當化滞疏機、升清降濁。升降散增加小柴胡湯上下通達的力量，小柴胡湯與升降散共伍使得全方藥性趨于平和；方中再配伍辛夷花芳香通竅、石菖蒲豁痰化濕，于是得見氣機疏利、升降相施、表裡兩清、周身氣血流暢之療效。