金匮名醫驗案精選----100、【下瘀血湯】（師曰：産後腹痛，法當以枳實芍藥散，假令不愈者，此為腹中有幹血著臍下，宜下瘀血湯主之亦主經水不利）

【方藥】大黃二兩(6克)桃仁二十枚(9克)鼈蟲二十枚(熬，去足)(9克)
【用法】上三味，末之，煉蜜和為四丸，以酒一升，煎一丸，取八合頓服之(現代用法：研末，煉蜜為丸，每服10～15克，日服1次黃酒一 兩送服。或作湯劑：水煎頓服)。
【原文】師曰：産後腹痛，法當以枳實芍藥散，假令不愈者，此為腹中有幹血著臍下，宜下瘀血湯主之。亦主經水不利。(婦人産後病脈證
治第二十一·六)
【解說】本方主治瘀血内結之腹痛。本證為幹血留著于臍下所緻，其特點是少腹刺痛，固定不移，拒按，按之有硬塊，舌質青紫或有瘀斑、瘀點，脈弦或澀。下瘀血湯用大黃蕩逐瘀血，桃仁活血化瘀，廑蟲逐瘀破結，以酒為引，可以直入血分。然畢竟藥力峻猛，故以蜜為丸，使藥力緩而持久。本方為破瘀逐結基本方，凡瘀血内結之證，皆可使用。
【運用】
一、痛經
姜春華醫案：何某某，女，26歲。月經常衍期，經來量少，腹痛拒按，色紫黑成塊，有血塊排出後，痛即緩解。舌邊瘀紫苔薄白，脈沉澀。證屬瘕瘕積聚，瘀血阻滞。用下瘀血湯加減。桃仁6克，大黃6克，鼈蟲3克，桂枝9克，芍藥24克，甘草6克，香附9克。7劑。(遼甯中醫雜志1986；(7)：2)
按語：姜老經驗，下瘀血湯活血化瘀，專治月經瘀滞不爽。桂枝與大黃同用，治月經衍期。芍藥甘草湯加香附治經行腹痛。藥後經來正常。
二、崩漏
陳果然醫案：姚某，女，45歲，患者從1982年開始出現月經過多，雖經中西醫多種藥物治療效果均不明顯，每次月經要用衛生紙5包以上。1986年9月底月經突然如崩，持續不斷，B超探查示子宮略增大，月經一直持續到10月24日方盡。自訴經期小腹部有墜痛感覺，血塊多，疲乏無力，大便幹結而5—6日一解，診見舌質淡苔薄，脈沉細而數。患者經血過多，氣陰兩虛，但刻下經血多，有血塊，伴小腹部疼痛，血瘀現象顯見，虛實兼有，當以治實為主，投下瘀血湯加減：地鼈蟲、桃仁(打)、白術、女貞子、全當歸、木香各10g，莪術15g，太子參30g，大黃3g，甘草5g。服上方15劑，月經再臨時小腹墜痛已除，精神轉佳，月經量較前減少。上方隔日服1劑，服至1987年1月9日，月經量明顯減少，但經期仍較長。續服至1987年2月底，所有症狀全部消失。鞏固治療2個月，上述症狀未再複發。(國醫論壇1993；<5>：14)
按語：《醫宗金鑒·婦科心法要訣》雲：“婦人……經血忽然大下不止，名日經崩，若其色紫黑成塊，腹脅脹痛者，屬熱瘀。……瘀者消之，熱者清之。”患者經血如崩，有血塊，大便幹，熱、瘀現象兼有，因此，用仲景下瘀血湯加減，以破血、逐瘀、通下，瘀血漸去，新血資生，則崩漏向愈，而貧血亦得糾正。
三、産後胞衣不下
張谷才醫案：石姓，女，37歲。産後兩日，胞衣不下，腹中冷痛，形寒怕冷。脈象弦遲，舌淡苔白。一醫認為瘀血内阻，用抵當湯破血瀉衣，胞衣不下；一醫認為氣血虧虛，用八珍湯扶正下衣，少腹脹痛更重。殊不知病因乃客寒外侵，血凝瘀阻，單用破瘀或純用扶正，都不能下其胞衣。因為寒凝瘀阻，非溫陽寒不解，非下瘀胞不下。所以用四逆湯溫陽祛寒，下瘀血湯活血化瘀。處方：大黃10克，桃仁10克，鼈蟲8克，附子6克，幹姜3克，甘草4克，艾葉5克。1日服兩劑，胞衣即下，諸證消失。後用生化湯調治。(遼甯中醫雜志1980；(8>：13)
按語：産後胞衣久不下，前醫治療效果差，隻因破瘀不溫陽，合上四逆病自拔。
四、産後衄血
林上卿醫案：朱某，女，25歲，福鼎縣前岐人，1984年3月1日診。産後五天，全身廣泛出血。住某醫院治療，經用抗生素、止血劑、輸血等措施，兼服中藥而罔效。乃求診于餘。詢其病史，家屬告知因臨産時恐其體虛，曾進服西洋參15克，翌日又進食雞酒半碗，繼而身熱，延醫治療診為“外感發熱”，投以退熱劑(藥名不詳)，遂作自汗出，繼則吐、衄血。證見：面色蒼白，吐血、鼻衄，全身皮膚見塊狀紫癜，眼眶、指甲均呈紫色，精神萎靡，氣短聲低，唇口幹燥而不喜飲，心煩不安，納呆，小腹脹滿，按之刺痛，大便數日不行，小便短少，惡露稀少，舌紅少苔，脈微澀。查血常規：血紅蛋白2克％，紅細胞216萬／立方毫米，白細胞3，800／立方毫米，中性56％，淋巴38％，嗜酸性6％，血小闆4萬／立方毫米。證系瘀血内阻，誤用補塞，瘀阻化熱，前醫用退熱之品，汗出傷陰，熱熾化火，迫血妄行而成吐、衄。其證危笃!當投下瘀血湯以釜底抽薪。處方：廑蟲6克，桃仁10克，大黃15克。三味共研末，加白蜜25克，煎分四次服。
藥後大便二次，吐、衄減輕，惡露未通，此時孰進孰退頗難抉擇。悟“失之毫厘，差之千裡”，知方對證，惟大黃用量過于廑蟲、桃仁，故守方行藥量增減，處方：鼈蟲、大黃各10克，桃仁15克，白蜜30克，煎分四次服。藥後惡露漸通，排出紫色血塊甚多，吐衄、身熱等症消失，繼以調養心脾月餘而康，複查血常規示正常。(新中醫1986；(6)：47)
按語：本例證在瘀阻化熱，複誤進補品而緻。辨證的關鍵：(一)下腹脹滿，按之刺痛，乃幹血著臍下；(二)産後誤補，惡露留滞，瘀阻化熱，迫血妄行；(三)眼眶、指甲色紫，脈澀。雖然外觀呈現虛象，然必急攻蝦血方得正安，不可從虛論治。當用下瘀血湯攻下瘀熱，必獲全效。
五、血瘀腹痛(宮外孕)
胡傑峰醫案：黃某某，女，35歲，教師，住院号00189，于1981年元月2日住院。患者停經40餘天，間歇性左下腹部劇痛一天入院。檢查：血壓122／80mmHg，心率76、次／分，體溫37hC，發育中等，營養尚可，神清合作，心肺聽診未見異常，肝脾未扪及，左下腹有明顯壓痛，可扪及一鴨蛋大包塊，質軟，陰道後穹窿穿刺有不凝血液，超聲波探及前後徑3～5厘米大小包塊，妊娠免疫試驗兩次陽性，診斷為“宮外孕”，不穩定型。診其脈弦澀，舌偏紫，苔黃。辨證為少腹血瘀，治拟活血化瘀，理氣止痛。用下瘀血湯加味：酒炒川軍12克，桃仁9克，鼈蟲6克，香附12克，蜈蚣4條(去頭足)，川牛膝15克，甘草3克。
連服7劑，腹痛消失，妊娠免疫試驗陰性，超聲波未探及包塊，原方除蜈蚣、川牛膝，加炮甲珠10克，全當歸15克。4劑後，諸症消失，繼以八珍湯善後。(江西中醫藥1982；<3)：44)
按語：本例宮外孕屬不穩定型，因出血量不多，隻用中藥治療。患者少腹部疼痛有包塊，痛有定處，舌紫，均為少腹瘀血之征，此與本方原旨頗相吻合，故用本方加川牛膝、蜈蚣、香附等增強行氣逐瘀之力而取效。
六、蓄血發狂
胡傑峰醫案：劉某某，女，26歲，務農，81年11月16日入觀察室治療。患者素體壯實，産後三天惡露未行，随即高熱不退，神昏谵語而住院。西醫診斷為“感染性精神病”，經多方治療，雖體溫有所下降，但仍有神志不清，胡言亂語。診時，患者面紅自赤，口唇幹燥，似睡非睡，呼之不應，時而胡言亂語或語言不清，答非所問，大便一周未行，按其少腹，則蹇眉皺額，苔薄黃，舌質紫，脈澀有力。診為敗血停蓄，瘀濁攻心。治當活血逐瘀，佐以醒神開竅，用下瘀血湯加味：生川軍15克(後下)，桃仁12克，鼈蟲10克，川連5克，石菖蒲10克，棗仁15克，生甘草6克。l劑，鼻飼。
藥後下黑便兩次，神志轉清，自行拔去鼻飼管。知藥已中病，原方生川軍改酒制川軍15克，加生地黃30克，水酒為引，連服3劑，惡露複行，神志已清。後改桃紅四物湯數劑，并以天王補心丹善後，調治半月而愈。(江西中醫藥1982；(3)：44)
按語：患者素體壯實，因産後惡露不行，敗血停蓄下焦胞宮，上攻心竅，瘀塞脈絡，而出現神昏谵語，雖與原方主治“産婦腹痛”之證不同，但其病機一緻，故以下瘀血湯祛其瘀血而獲惡露盡下，神志轉清之效。
七、狂犬病
黃道六醫案：1956年8月，餘在某某縣人民醫院搞中醫藥治療“乙腦”試點，該縣某區轉來一狂犬病人，不能見水，喝水時要用毛巾遮目，方可飲下，病情十分嚴重，院領導召集全院醫務人員會議，并邀餘參加，讨論治療方案。西醫稱狂犬疫苗早已用過，效果不顯，别無良法。征詢餘之意見，爰書《金匮》下瘀血湯方，囑即配服。翌日晨，果下惡物甚多，怕水尚未盡除，囑繼續配服原方，惡物下盡，病亦霍然。下瘀血湯配制和服用方法如下。處方：生大黃9克，桃仁7粒(去皮尖)，地鼈蟲7隻(活去足，酒醉死)。
配制和服法：上3味共研細末，加白蜜9克，陳酒1碗，煎至七分，連滓服之。如不能飲酒者，用水對和，小兒減半，孕婦不忌。空腹服此藥後，别設糞桶1隻，以驗大小便，大便必有惡物如魚腸豬肝色者，小便如蘇木汁者，如此數次後，大小便如常。不拘劑數，要服至大小便無惡物為度，不可中止，如留有餘毒，則有再發之虞。如服後大小便正常而無惡物者，非狂犬病也。愈後不禁忌。餘用本方治療狂犬病多例，屢試屢驗。(江蘇醫藥·中醫分冊1979；(2)：41)
按語：黃氏用本方治狂犬病多例，屢試屢驗，可見狂犬病從血分治療，用活血逐瘀法為一有效途徑。此外，本方配制和服法也值得學習，以應I臨證不時之需。
八、眩暈(腦震蕩後遺症)
姜春華醫案：金某，男，45歲。二年前從樓梯墜下，留下腦震蕩後遺眩暈症‘時作時止，發作時頭暈眼花，泛泛欲嘔，伴心悸、健忘，痰多白沫，舌左側見瘀斑，苔白膩，脈沉遲。方用下瘀血湯合苓桂術甘湯加味。鼈蟲9克，大黃6克，桃仁9克，茯苓12克，桂枝9克，白術9克，甘草6克，川芎6克。服藥5劑，眩暈、心悸好轉，續方5劑後病愈。(北京中醫雜志1987；<2)：3)
按語：可見下瘀血湯不僅攻下部瘀血，治腦部瘀血效亦堪佳。
九、尿血
林上卿醫案：鄭某，男，41歲，福鼎縣巽城人，1981年4月2日診。尿血二月餘，多方求醫，經用止血劑及參芪、龍骨、牡蛎、茅根、焦栀等治療，尿血見消。嗣後漸感臍下不适，痛處呈塊狀，日益加重。證見：臍下腫塊疼痛，拒按，觸之不堅，皮色不變，面色黯淡，口幹不喜飲，納少，口唇色紫，指甲不澤，大便時結，小便清，舌色淡紫、苔灰而燥，脈沉澀。辨證為尿血。早用補澀，聚而成瘀，結為幹血；病着臍下。此非尋常活血化瘀之劑所能勝任，宜下瘀血湯加味。
處方：鼈蟲、桂枝各6克，桃仁10克，大黃15克(後下)，水煎，溫分二服。服1劑症平，2劑後大便二次，色黑，溲中帶血，臍下塊痛減輕，遂以原方減大黃為7克，續服2劑，諸症盡消，繼以甯血養血善後。(新中醫1986；(6>：47)
按語：本案用下瘀血湯的根據：一有臍下腫塊疼痛拒按的主證，二有出血誤用補澀涼血，緻成留瘀的病因，三有面色黯淡、口幹不喜飲、唇甲色紫、舌紫苔燥、脈沉澀等瘀證征象。幹血已成，有是證，便用是方，果大效。
十、胃脘灼熱
趙複國醫案：劉某某，男，35歲。1993年8月1月5日初診。患者屬陽髒體質，形體健壯。胃脘灼熱如焚，日輕夜重，渴思冷飲，夜間煩熱。視其所用藥方，皆清熱瀉火之類，服藥時減輕，停藥則灼熱如故。纏綿三月餘，深為苦悶。刻見手足心灼熱，胃脘部按之灼手，大便幹燥，小便短黃，舌苔黃燥，舌邊尖紫紅，脈數實。證屬：瘀熱搏結，熱耗陰傷。治用洩熱祛瘀，養陰生津法。予下瘀血湯加味：土鼈蟲、桃仁、大黃、甘草各10g，水蛭6g，黃芩、石斛各15g，知母20g。此方藥物先用冷水浸泡半小時再煎，一日一劑。
服藥兩劑後，得便瀉數次，紫黑惡臭，胃脘灼熱減其半。藥中病要，故再守前法，制小劑以服。藥用：土鼈蟲、桃仁、大黃、甘草、黃芩
各6g，水蛭3g，石斛、知母各10g。兩日1劑，緩緩調治，服藥3劑後，大便暢通，胃脘灼熱消失。囑忌服煙酒香燥助火之品，胃脘灼熱之證未再複發。(四川中醫1995；(2>：34)
按語：下瘀血湯，本治瘀熱搏結下焦。此案病源，乃瘀熱搏結胃脘，熱耗陰傷。故借用其方，加黃芩，助大黃清熱瀉火；加水蛭，助土鼈蟲、桃仁祛瘀通絡；加石斛、知母、養陰生津；甘草和解諸藥，重用則取甘守津還之意。藥證相合，故兩劑而病減其半。此《内經》“病減者，減其制”之法也。
十一、脅痛(慢性肝炎)
姜春華醫案：蔡某某，男，47歲。患慢性肝炎已三年，SGPT持續在100u以上，服中、西藥，SGPT均不下降。現臍下痛，肝區刺痛。舌紫暗苔白厚，脈細弦。治拟活血化瘀。桃仁9克，制大黃9克，鼈蟲6克，桂枝9克，丹皮9克，赤芍9克，田基黃30克，九香蟲4．5克。14劑。(遼甯中醫雜志1986；(7>：1)
按語：(原按)本案為慢肝，血瘀症狀明顯，用下瘀血湯及桂枝茯苓丸加減。九香蟲為姜老治療肝痛的有效藥物；田基黃清利濕熱。藥後痛減。通過活血化瘀，SGPT下降至50u以下。續方14劑，以資鞏固。
十二、中風後遺症
姜春華醫案：陳某某，男，59歲，腦血栓形成中風後遺症。兩足行路艱難。尤奇者每隔十餘分鐘左右，必哈哈大笑數聲，不能自主。診之舌上有瘀紫斑，脈澀。治拟活血化瘀。桃仁9克，制大黃9克，地鼈蟲6克。5劑。(遼甯中醫雜志1986；<7>：2)
按語：(原按)本案腦血栓中風，瘀血阻滞症狀明顯。經用下瘀血湯數劑後，不僅笑聲立即停止，而且兩足行路也覺方便，血栓中風症狀也完全消除。