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淺談“病痰飲者,當以溫藥和之”

張仲景在《金匮要略》第十二篇“痰飲咳嗽病脈證并治”中提出“病痰飲者,當以溫藥和之”這一治痰飲的總原則。而随着不斷深入的學習和對中醫基礎理論、中藥、方劑等的複習,我漸漸領悟到其中深邃的含義。

首先,此處之痰飲,當指廣義痰飲,即由人體髒腑陽氣衰微,水液運化輸布失常停積于某些部位,以嘔、喘、咳、滿、腫、痛、悸等為主症的疾病。究其病機,當與三焦氣化和肺、脾、腎、肝的功能活動有關。因正常情況下三焦主司全身氣化,為内髒的外腑,運行水谷津液的通道,氣化則水行;若三焦氣化失宣,陽虛水液不運,必緻水停為患。肺居上焦,主氣,為水之上源,可宣發肅降,通調水道;若肺氣失宣,通調失司,津液則失于布散,聚為痰飲。脾居中焦,主運化水濕,又為氣機升降之樞紐,既可将津液上輸于肺,又可向四周布散全身;若濕邪困脾或脾虛不運,均可使水谷精微不歸正化,聚為痰濕。腎為水之下源,主水液氣化;若腎氣不足,蒸化失司,可緻水濕泛濫而痰飲内生。肝主疏洩,使氣機調暢,三焦氣治則津行,從而促進了津液的輸布環流。若肝氣郁滞則津行不暢緻痰飲内生。而諸髒之中,脾運失司首當其沖。因脾陽虛則上不能輸精以養肺,水液不歸正化反為痰飲積于肺;下不能助腎以制水,水寒之氣反傷腎陽,由此必緻水液内停中焦,波及五髒。故本病總屬陽虛陰盛,輸化失調,因虛緻實,水飲停積為患。

而張仲景提出“病痰飲者,當以溫藥和之”,我想應有以下幾點:

1、溫化水飲,振奮陽氣,當為治本之法則。因脾胃喜溫惡寒,且水飲為陰邪,陽衰則飲聚,得溫則宣化,且飲邪積聚于人體又易傷陽氣,所以投以溫藥,既可振奮陽氣,行水化飲,又可開腠理,通水道,暢氣機,散凝結,從而使陰陽平和,飲消津布。然溫藥又有溫補與溫散之分。若陽微氣衰者,當以溫補治本。如真武湯治脾腎陽虛,水氣内停證。方中炮附子為君,溫腎助陽,以化氣利水,兼暖脾土,以溫達水濕。偏于表者,當以溫散發汗,如小青龍湯。

2、應參以行、消、開、導之法。行者,行其氣也;消者,消其痰也;開者,開其陽也;導者,導飲邪從大小便出也。因水飲多為有形之邪,可随氣機升降而周布全身,内而髒腑,外而筋骨皮肉,無所不至。飲邪為患,既能阻滞氣機又可流注經絡,痹阻血行。故治之除利用溫性藥物調理髒腑外,還要配合發汗、利小便或逐水藥物來祛除飲邪。如《本義》:“言和之則不專事溫補,即有行消之品。”[1]且“夫短氣有微飲者,當從小便去之”,标本兼顧,才能取得良好的療效。

3、“和”——溫之不要太過,應以調和為原則。一方面,痰飲之形成乃髒腑陽氣衰微,水液代謝、輸布障礙而形成。而溫補之品多屬厚味滋膩,過用則易戀邪;溫散藥物多為辛燥之品,過服則耗散陽氣,損傷津液,加重痰飲為患。另一方面,應三因制宜。因人制宜——小兒雖生機旺盛,但髒腑嬌嫩,氣機未充,故應忌用峻劑,當重視宣肺散邪,調理脾胃;青壯年正氣旺盛,體質強健可側重于攻邪瀉實;老年階段生機減退,氣血已衰,應扶正補虛。因時制宜——《素問·天元正紀大論》:“用熱遠熱,用溫遠溫,用寒遠寒,用涼遠涼。”[2]因地制宜——根據不同地域環境特點,來制訂适宜的治法和方藥。

張仲景依據這一總則,分别論述了對痰飲、懸飲、溢飲、支飲之治療,其涉及的方劑雖多,且有小、大、緩、急、奇、偶、複之别,但皆未出“溫藥和之”之例,堪稱後世之典範。

最後,略談痰飲之轉歸,主要表現在脾病及肺,脾病及腎,肺病及腎。若腎虛開阖不利,痰飲也可淩心、射肺、犯脾。另一方面,痰飲多為慢性病,病程日久,常有寒熱虛實之間的相互轉化。而且飲積可以生痰,痰瘀互結,病情更加纏綿,所以應對本病早期治療。當不忘“病痰飲者,當以溫藥和之”。

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