黃煌：當歸芍藥散 越婢加術湯

讀《黃煌經方醫案》得知當歸芍藥散體質多為大黃梨體型，通常為中年或中老年女性，形體不瘦、臀髋偏大，膚色黃暗，臉黃常有斑、貧血浮腫貌，無口渴、下肢常有浮腫。常有頭痛頭暈、肩背肌肉僵緊感，大便失調，下腹部易疼痛、白帶偏多，易月經不調。舌質不紅而偏厚胖、舌苔薄潤。這類體質的人易患疾病譜如下：婦科生殖系統慢性疾病、痛經、閉經、不孕症、月經不調，妊娠腹痛、胎位不正，黃褐斑、貧血及慢性肝病，自身免疫性疾病等。

當歸芍藥散助孕保胎案 P女士，29歲，2011年6月10日初診。
形貌：形體略胖偏壯、膚色黃紅隐隐、氣色佳。身高：162cm，體重：65kg。
病史：2月份發生不明原因妊娠近兩個月時胚胎停止發育，兩年前有人流史，現要求中醫調理。平時易頭暈、孕期大便幹結，納眠好。既往體健，G2P0。月經周期規整，末次月經為5月15日，經前腰痛并伴有下腹脹感，無痛經，行經7天。白帶平。
查體：舌質紅、舌邊有瘀線，苔白膩薄。臍下毛重。
處方：當歸芍藥散，500克。用酸奶調服，每服5克，日兩次。
2011年9月16日第二診：
上方一料500克斷續服用至今。末次月經8月14日，今日測血HCG：1980 ng/ml。要求中藥保胎。囑定期B超檢查。
守方當歸芍藥散，600克。每服5克，日兩次。用酸奶調服兩個月。
2012年9月8日因胃炎來診得知：上方當歸芍藥散服用兩月餘，懷孕順利，妊娠7個月時開始出現腳腫，血壓不高。妊娠足月時行剖腹産術産下一女嬰，重8斤3兩，現嬰兒3個月大。刻下脘脹，嗳氣可減，下午胃痛，偶有便秘，舌紅苔膩厚。與大柴胡湯，7劑。


當歸芍藥散治便秘
醫話（一）
前幾天早晨，打開微信朋友圈，見到一位微友的帖子：“便秘15年，膀胱&腎盂Ca3年，單腎切除5月，服藥僅2劑，今早老媽輕松解出正常大便”。朋友還把我寫的病案同時附上：2016.7.13 腎盂Ca膀胱癌，左腎切除術後5月。已經化療8次，無不适，但尿泡沫多。便秘15年。平時體力好，每天步行十餘裡。高血壓、高膽固醇血症、膽結石。眠食均佳，便秘三天一解，幹結如栗。當歸15克、川芎20克、生白芍60克、生白術60克、茯苓20克、澤瀉15克。每天一劑，七劑。
我想起來了，那是一位精神飽滿，但臉色略黃、輕微浮腫貌的老人。她最痛苦的主訴就是便秘，不吃瀉藥不便。按壓其腹部松軟，舌苔也不厚。這是一種虛秘。我用的方是當歸芍藥散。
當歸芍藥散見于《金匮要略》，是古代的養胎方，有養血、調經、利水、止痛的功效。方用當歸三兩、芍藥一斤、川芎半斤、茯苓四兩、澤瀉半斤、白術四兩。上六味，杵為散，取方寸匕，酒和，日三服。原方用來治療“婦人懷娠腹中㽲痛”“婦人腹中諸疾痛”。後世多用于婦産科疾病，臨床以腹痛、浮腫、頭眩心悸、口渴而小便不利等為應用抓手。以腹痛、出血為表現的婦科疾病，如痛經、閉經、不孕症、功能性子宮出血等；以浮腫、腹瀉為伴有症狀的圍産期女性胎位不正、胎兒發育不良、先兆流産、習慣性流産、妊娠高血壓綜合症等；以面色黃、浮腫為表現的免疫性肝病、慢性肝炎、肝硬化、橋本氏病、缺鐵性貧血等；以伴有月經量少、腹瀉為表現的痤瘡、黃褐斑、脫肛、痔瘡等，均有應用當歸芍藥散的機會。
當歸芍藥散治療便秘，我有不少案例。通常多用于女性或高齡老人。證見大便幹結如栗，而且先幹後溏，其人多面黃膚幹，腹部按之柔軟，下腹部或有包塊，或有壓痛，或有腹痛、痛經、腳抽筋等。這種便秘，是脾虛，大黃芒硝用不得，生地苁蓉也無效。我通常用當歸芍藥散，白芍和白術要重用。
白芍動大便。張仲景說過，“其人續自便利，設當行大黃、芍藥者，宜減之”（280）真武湯條下：“若下利者，去芍藥，加幹姜二兩”（316），可見便秘時，仲景才用白芍。白芍入煎劑，通便用量當在30克以上，甚至可達60克。看看當歸芍藥散原方，芍藥量最大，一斤！
白術軟大便，這也是張仲景的用法。“傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯（桂枝、附子、生姜、甘草、大棗）主之。若其人大便硬，小便自（不）利者，去桂加白術湯主之”（174） 為何加白術？因為大便硬，白術通便而不腹瀉。後世經驗，治便秘多用生白術。如北京名老中醫魏龍骧先生曾治一便秘患者，自雲便秘六七年，服湯藥數百劑，常年蜜不離口，然便秘之苦不解。魏龍骧予以生白術90克，生地60克，升麻3克。患者半信半疑，姑且試之。不期4小時後，一陣腸鳴，矢氣頻轉，大便豁然而下。此後，又繼服20餘劑，六七年之便秘，竟獲痊愈。（新醫藥學雜志》1978年第4期）此經驗被基層許多醫生驗證，其後報道甚多。
當歸芍藥散治便秘的經驗可以重複。經方沙龍網2013-01-31 18:22一位名叫鄉村小渡船的網友在内婦兒科與經方欄目中介紹說：“我在臨床使用當歸芍藥散時，病人反應服藥後大便通暢。後來我幹脆把它用來治療便秘，共計治療15例，12例女性，3例男性，年齡段在16歲--40歲之間，15例病人均顯效。麻仁丸吃後便稀，而當歸芍藥散吃後大便正常”。
“世間所有的相遇，都是久别重逢，我們隻是遇見得晚了一些”。這是那位便秘老妪的女兒在微信中動情的一段話。是的，經方給人的感覺，有時熟悉，有時陌生，有時很近，有時又很遠……今天發現可以治療這些病，明天又會發現能調理那樣的人。經方的功效不斷被發現，方證的認識不斷在細化和完善，于是，凝視經方時，常常讓人有一種久别重逢、相見恨晚的感覺。
（2016年7月18日）

青睐當歸芍藥散 醫話（二）
當歸芍藥散是《金匮要略》中治療婦人腹中痛的方，藥不過六味：當歸三兩、芍藥一斤、川芎半斤、茯苓四兩、澤瀉半斤、白術四兩。上六味，杵為散，取方寸匕，酒和，日三服。方寸匕為古代量器，是以古尺正方一寸所制，一方寸匕的容量，約等于現代的2.7毫升。其重量，草木藥末約為1克左右，金石藥末約為2克左右。就這麼丁點粉末，卻是千百年來中國人治療婦人孕期産後調經的好方。
先說那年Z女士高齡懷孕已經5月，但經常右腹痛，原因不明，因其堂妹為我學生，遂來吃中藥。其人原籍山東，個子壯實，無明顯不适，唯有面部輕度浮腫貌。與當歸芍藥散改湯。服藥當夜，即覺胎兒一動，右腹部疼痛旋解，而且，全身輕松，此方一直服到生産，産下一健康女嬰，醫院評分10分！現孩子已經是一名聰明伶俐的中學生。
再說治療一位IgA腎病患者，來自浙江衢州。她在醫生告知懷孕有風險的情況下，毅然決然選擇生下這個孩子。在懷孕7月的時候，出現妊娠高血壓綜合征。這個病非常危險，高血壓、浮腫、尿中有蛋白等,嚴重的可發生抽搐、昏迷及心腎功能衰竭。她來到我的門診，希望中醫治療。望着她堅毅的神情，我理解這位母親的心情。我開出當歸芍藥散原方。4個月後，這位母親再次出現在我的面前，她臉色紅潤，懷抱一個滿月的健康男嬰。她告訴我，妊高症控制了，孩子足月生産。
當歸芍藥散是傳統的養胎方。日本尾台榕堂經驗“懷妊已累月，胎萎縮不長，腹中拘急者，宜用此方”（《類聚方廣義》）。日本現代漢方家細野史郎先生說本方可以治療習慣性流産，孕婦服用本方可以預防妊娠腎病綜合症的發生。他還說，孕婦服用本方不僅有利于輕松分娩，而且胎兒非常健康，以後的生長發育也很好（《漢方醫學十講》）。
當歸芍藥散不僅用于圍産期保健,也能用于調經潤膚美容。比如女人痛經，用酒調服最好;女人月經量少或閉經，可以單用或配合葛根湯。特别是女人的黃褐斑，服用當歸芍藥散也常常有喜人的效果。還有，當歸芍藥散與小柴胡湯合用，可以治療女人常見多發的各種自身免疫學疾病，比如橋本氏病、幹燥綜合征、類風濕性關節炎、自身免疫性肝病、紅斑狼瘡等，這方面的經驗，我有專文介紹。
臨床用當歸芍藥散，可按照原書比例（當歸1、芍藥4、川芎2、茯苓1、澤瀉2、白術1）打粉，每次5克，每日兩次。用米酒調服，如果用紅葡萄酒、黃酒調服更好，特别是有痛經時。如果不喝酒者，也可以選用米粥、蜂蜜、酸奶調服。我妻子的經驗，用原味酸奶調服，不僅不會被藥粉嗆喉嚨，而且味道好極了！
當歸芍藥散，如此中華好方，不得不讓人青睐啊！



越婢加術湯是越婢湯加術。先說說越婢湯。
越婢湯方載《金匮要略》中，麻黃六兩 石膏半斤 生姜三兩 大棗十五枚 甘草二兩。右五味，以水六升，先煮麻黃，去上沫，内諸藥，煮取三升，分溫三服。
越婢湯是退腫方。
經典方證提示：“風水惡風，一身悉腫，脈浮不渴，續自汗出，無大熱，越婢湯主之。”所以，服用越婢湯後小便多，浮腫就退了。為什麼加術？是因為口渴。如原文“裡水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加術湯主之”。口渴，在古代醫學裡面，這是體内有停水的外在表現，也是用術的依據。這種渴感比較嚴重，但大多伴有浮腫、多汗、便如鴨溏等。白術配麻黃，利水作用更好。術，有白術蒼術之分。據傳統用藥習慣，浮腫者用白術，腹脹苔厚膩者用蒼術。如果還有怕風冷、關節痛者，加附子。
後世醫家用越婢加術湯多治療水腫性疾病，印象最深的是趙守真先生用大劑麻黃治療風水水腫。他的《治驗回憶錄》裡記載了一位25歲的裁縫，因至鄰村探親，歸途猝然大雨如注，衣履盡濕。三日後發熱惡寒，頭疼身痛，行動沉重。未數日，竟全身浮腫，按處凹陷，久而始複，惡風身疼無汗。趙守真先生認定是外寒濕而内郁熱之越婢加術湯證，重用麻黃兩半，蒼術四錢，姜皮三錢，石膏一兩，大棗、甘草各三錢。溫服1劑，卧厚覆，汗出如洗，易衣數次，腫消大半。再劑汗仍大，身腫全消，竟此霍然。其中麻黃用量達今天的45克，讓我讀後難忘。
後來又看到矢數道明先生、門純德先生的醫案，用此方治療急性腎炎，多為兒童青少年，有全身浮腫，此方服用後不僅浮腫退，尿蛋白也消失。
我用越婢加術湯治療關節疼痛。曾治療一位74歲的老妪，體格強健，但類風關病史2年，加重1年，訴膝關節腫痛不能站立，推着輪椅就診。我先後用桂枝芍藥知母湯、柴胡加龍骨牡蛎湯均無效，後改用越婢加術附湯。處方：生麻黃15克、生石膏20克、生甘草10克、生姜5大片、紅棗30克、蒼術20克、白術20克、制附片30（先煎1.5小時），5劑，每天2次，餐後服。服完5劑，家屬反饋确有效果，雙腿站立時疼痛減輕，睡覺時可以自主翻身。還治療1例老婦人，有抑郁症，雙膝疼痛無法走路，也用此方，很快見效。
最近，我用越婢加術湯控制了一例嚴重的濕疹。她是一位體态豐腴的中年女性。上肢、手背手指以及腰臀部均有嚴重是濕疹，瘙癢非常嚴重，常常影響工作和睡眠，局部滲水嚴重。我曾經用過大柴胡湯加半夏厚樸湯，有些效果，但不明顯，用過麻杏苡甘湯，效果也不大。最後，我根據她浮腫貌、多汗，遇陰雨天周身不适的特征，用越婢加術湯：生麻黃10克，生石膏20克，生甘草5克，蒼術20克，幹姜5克，紅棗15克。7劑後，滲出明顯減少，瘙癢好轉，皮損縮小。
上半年我還遇到一位澳大利亞醫生，他是武術愛好者，體格健壯，膚色黝黑，但患有小麥蛋白過敏症，不能吃含有面粉的食物，稍吃即身體酸痛不适。問我用何方？詢得其人怕熱，多汗，但容易疲倦。用越婢加術湯一劑，第二天精神爽，興奮異常。後高興地持方歸國。
從臨床療效推測，越婢加術湯的功效，應該有退腫、自汗、止關節痛等，而其内在的機制應該是利水清熱排濕。許多關節病、皮膚病、腎髒病等都有應用本方的機會。從本方用量看，麻黃石膏甘草比例為3:4：1。麻黃用量較大，所以，其人多見體格壯實或浮腫，高齡老人、體弱多病者，或營養不良者，均應慎用或忌用。此外，石膏能止汗，所以患者應見多汗，怕熱等。白術止渴利水，患者可由明顯的渴感，并有浮腫。
越婢加術湯與麻黃加術湯均可以用來治療身體痛，但麻黃加術湯用于無汗而身體腫痛，以痛為主；越婢加術湯治療身體腫痛，但以腫為主，而且多汗。前者多寒濕，後者多濕熱。
越婢加術湯與防己黃芪湯都能退腫且止汗，但體質不一。越婢加術湯人體格健壯，其汗出是裡有熱，而防己黃芪湯人肌肉松軟，其汗多是表虛不固。
越婢加術湯與麻杏苡甘湯證均可以治療皮膚癢，兩方均可以除濕，但麻杏苡甘湯證病位表淺，僅僅是汗後當風，是風濕在表，故麻黃僅用半兩，微微發汗即可。而越婢加術湯濕熱在裡，表有風寒，故汗多，水腫明顯，而且汗多而腫不退。
《千金方》說越婢加術湯治“肉極“。何為肉極？《聖濟總錄》卷第九十二•虛勞門說：”所謂肉極者，令人羸瘦無潤澤，飲食不生肌膚是也”。但證之臨床，越婢加術湯适用的人群不是那些羸瘦者，而是那些肥胖者壯實浮腫者。
日本矢數道明先生的解釋值得重視。他在《臨床應用漢方解說》一書中把皮膚的潰瘍、贅肉、瘢痕疙瘩、息肉、水疱等都按'肉極“來解釋，其狀态以糜爛污穢為特征，并将此作為越婢加術湯的方證。矢數道明先生的這個解釋是否妥當？請大家在臨床觀察驗證。