我對陰火的理解和診治（在全國中醫經典臨床論壇上的交流稿）
我對陰火的理解和診治（在全國中醫經典臨床論壇上的交流稿）
一、火熱之邪的基本分類
人體火熱之邪，以産生途徑而言，有外感和内生之異；以虛實論之，則有實火和虛火之分。實者，亢盛所緻也（如外感所緻或髒腑亢旺生發者），虛者，因虛而生矣。
内火以形成機理言，有兩類比較特殊，一類是郁火，一類是陰火。本非有之，因郁而生，凡生理物質、病理産物以及外侵邪氣郁淤不暢皆可生發，凡氣機不暢、陽郁不通之處皆可産生，虛實皆可緻焉，故非虛實所能括之，此即郁火或郁熱耳。郁火可發生于機體任何部位，大至全身，小至一個指頭。治之法，不宜清瀉，一言以蔽之，“郁而發之”可也；然須辨何物所郁，且郁于何處矣。
另外，尚有“陰火”之謂（這是我們今晚交流的重點）。
二、中焦陰火的實質和形成
陰和火，本身就是矛盾的，放一塊兒，就更不好理解了。對于“陰火”的概念和實質，衆說紛纭，見仁見智，可謂一家有一家的“陰火”；于初學者而言，理解和把握比較有難度。
陰火之說，從個人可考的角度言，始源于東垣之學。《脾胃論》言：“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位，故脾證始得，則氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭痛。”“陽氣不治，陰火乃獨炎上，而走于空竅，以至燎于周身。”可見，東垣之陰火，是基于脾胃氣虛下陷或陽虛不治這個病理之上。那為什麼氣虛下陷或陽虛不治就有陰火上沖呢？陰火是怎麼形成的呢？東垣沒有具體解釋。因東垣又說：“陰火也，起于下焦。”故有人認為，陰火就是因中氣下陷而下焦相火乘虛上沖者。這個則有推敲的必要，按說，中氣下陷，土不制水，而乘虛上沖者，更應該是下焦水氣，而非火氣矣。
我個人認為，所謂陰火，就是氣虛或陽虛所導緻的“火熱”之證；第一，它是内生而非外感，第二，它是虛火而非實熱；而東垣所謂陰火，乃中焦土氣虛虧不支而“塌陷”于下焦水中（猶地表土氣内陷于地下水中），于水中困遏不暢，郁化為火，繼而炎上發外，因見身熱而煩等症。
三、中焦陰火的診治
可見，這個陰火，其實質乃中氣虛陷并郁化而生，故既是虛火之類，又為郁火之屬。東垣說它“燎于周身”，其意就是火燒火燎，燒得厲害，但臨床多表現為自感低熱綿綿，或手心發熱，或口瘡慢痛，困倦乏力，氣短心煩，或食欲不振，舌淡或淡紅，苔多浮黃或泛黃，脈多浮大小洪。
此陰火之證，我名之曰中焦陰火證。中焦陰火證多緣于形、神兩方面的原因。從形體上而言，疲勞過度是形成陰火的一個重要因素。疲勞首傷脾氣，脾氣主升，受到傷損則氣虛不支，不升反而下陷，郁而化火，故有言越累越上火；從精神層面而言，思慮傷脾，則脾氣陷郁而陰火亦由生焉。
中焦陰火，治宜益氣升陽，亦即甘溫除熱之法，主治之方，醫所周知，就是補中益氣湯了。至于其發揮功效的機理，相信大家心知肚明，這裡不再贅述；但有一點心得，有必要和大家分享，就是當歸于此方中的作用問題，當歸于此處除養營血以防溫散傷陰外，還有一個重要作用就是引藥力入于陰水之中，以利提托而升發中氣矣。《本經疏證》雲當歸“故其為用，一言以蔽之曰，治陽氣踬（zhì，被東西絆倒）于血分盡之矣”，其意就是，當歸主治陽氣陷于血分之證，可謂一言中的。
但是思慮傷脾引發之陰火，除過上述陰火之狀外，尚有眠差不寐、躁煩不樂等症，則補中益氣湯有所不宜，我個人常以歸脾湯加柴胡8克、升麻5克治療，效果不錯；
如久病而近虛勞之證，見體瘦乏力、手足煩熱、納呆腹痛、口幹咽燥而不欲飲、溲黃便溏或幹，舌瘦幹少苔，脈浮大然按之虛細無力者，則宜黃芪建中湯加葛根治療。黃芪建中湯是經方中治療虛勞陰火而病位主在中焦的良方，黃芪用炙更好，補氣升陽，如加葛根，則全方益中氣、生津液、升清陽之效果尤佳；
如中焦陰火尚兼濕邪為病，兼見身重困乏、苔膩脘悶、納呆泛惡等症者，則宜東垣的另一張名方升陽益胃湯來治療。升陽益胃湯出自《内外傷辨惑論》，由黃芪、人參、白術、半夏、陳皮、柴胡、防風、羌活、獨活、茯苓、澤瀉、白芍、黃連、炙草組成。從方構來看，其中黃芪四君子補中益氣；半夏、陳皮化痰燥濕，茯苓、澤瀉淡滲利濕洩濁；柴胡、防風、羌活、獨活四風藥既能以風勝濕，又可升陽提氣。以風藥用于升陽益胃，乃李氏經得住考驗的最具亮點的學術特色之一。方中一味白芍乃陽藥隊伍中一陰藥，養陰和血；一味黃連乃溫補辛散藥隊中一苦寒，清涼洩降。二藥既防陽藥傷陰、辛溫生燥、藥邪格拒，又可作為補氣升陽之“支點”，也就是引使之功，使方之“主力”發揮更大功效。此二味當此方最為妙處佳構。此方補中上升下滲，而補中有散，發中有收，對立統一，動态平衡，效果顯著，不愧是傳世名方。
升陽益胃湯于臨床用于脾胃氣虛、風濕蘊滞、中土不運以及氣陷陰火之證，其效果自不待言，而用以治療中氣虛陷不運、濕濁阻遏下注導緻髒器脫垂如胃下垂、脫肛等，亦為屢驗不爽。
另外，東垣尚有一張著名方子就是升陽散火湯，此方由柴胡、葛根、升麻、羌胡、獨活、防風、人參、白芍、生草、炙草、生姜、大棗組成。此方主治寒濕郁遏脾胃之陽、郁而化火之證亦即脾胃郁火而無氣虛下陷者較佳，而于中焦陰火略有不宜。
四、下焦陰火的實質、形成和診治
既然陰火就是氣虛或陽虛所導緻的“火熱”之證，那麼，在這個意義引申開來，則陰火之證不僅限于中焦，下焦亦有之矣。
下焦異常之火一般有三種情況：一者乃肝腎陰虛緻相火亢旺，此即常言陰虛火旺之證，亦即所謂“水淺不藏龍”也（可用傅青主引火湯：熟地、天冬、麥冬、五味子、巴戟天、茯苓治療）；二者乃真陰脫于下而孤陽飛于上，此實脫陽上越之危象耳。此二者一是陰虧相旺，一為陰竭陽脫，皆非陰火之屬也；
三者乃陽虛水寒于下、坎窟（水宅）不溫、相火不安而浮遊于外，此即所謂“水寒不藏龍”也，也就是下焦陰火之證，證見畏寒怕冷，腰下或膝下至足冰冷，但常有“上火”之狀，如咽痛不已、口瘡綿綿等，多舌淡苔白，脈多寸浮大而尺沉緊；
進一步發展如陰盛于下而格陽于上或格陽于外，則為戴陽或格陽之火，多表現為手足厥冷，但自覺體表潮熱而面色赤嫩，或下利，或腹痛，或咽痛口瘡，舌淡苔水滑或有浮黃，脈微或沉緊，或浮大而沉取虛微。此俗言真寒假熱之類者，皆下焦陰火之屬矣。此證如至脈微欲絕，則是陰陽脫離之危象矣。
下焦陰火之證，治宜溫陽降潛之法，方向上正好和中焦陰火之治相反。用方，重證必得仲師通脈四逆湯或白通加豬膽汁湯方能力挽狂瀾。于此，餘臨床運用經驗不多；而較輕之證，臨床多見，多用鄭欽安潛陽丹（附子、龜闆、砂仁、甘草）加味治療，餘常加肉桂6克、懷牛膝12克、五味子12克，以加強溫腎納陽、引火歸元之功，效果比較穩健。這個方義，大家都是知道的，這裡需要說明一下砂仁的功效，就是溫腎納氣、封固腎元也。
陰火之治療，方藥中加入引使反佐之類藥物，如補中益氣湯中的當歸、升陽益胃湯中的白芍黃連、潛陽丹中的龜闆，還有上述經方中的蔥白、豬膽汁等，可直接關系到效果的好壞快慢，顯得尤為重要，不可或缺矣。這點必須引起足夠的重視。
五、案例
中焦陰火之證，大家耳熟能詳，下面就舉一例餘近期所治下焦陰火案。
王某，女，42歲。渾身覺熱以腳手心燒為甚，并于下午和晚間加重，但雙大腿前面感覺冰涼，如此者已兩月多。自服六味地黃丸和知柏地黃丸多瓶無效。食可，喜熱飲，二便可，舌淡略胖大，苔白膩滑，左脈略弦緊緩，右脈略弦澀緩。
辨析此證病理機轉，大腿冰涼以及舌脈之象，則顯為下焦陰寒水飲之候，而渾身覺熱以腳手心燒為甚者，則顯為相火出遊之象；下午和晚間加重者，并非陰虛，乃陰寒更甚而格陽尤重之狀矣。總之，乃下焦陰火之證。
治宜溫陽化飲、潛納相火之法，以潛陽丹加味治療，藥物：制附片6g、炙龜闆6g、砂仁6g、肉桂6g、茯苓18g、澤瀉12g、五味子12g、懷牛膝12g、炙草5g,水煎服。
患者服5劑後，自訴全身覺熱、大腿冰涼基本消除，唯手心尚有發燒，左脈略弦緊，緩象消失，右脈轉滑，舌象變化不大，唯水滑苔消失。繼以原方五劑予服。患者三診時已無不适感覺。
這個病案除充分體現下焦陰火之診治外，還說明一個問題，就是溫陽并非一定需要大劑附子，如處方結構、劑量搭配恰到好處的話，一樣可以起到溫陽的效果，而這個效果主要是通過化氣通陽的途徑來達到的。
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