談中醫不傳之秘
明醫公開課第18期 打造中醫個人品牌的助推器
作者：樊正陽 編輯／鄧爽 校對／劉長安
導讀：中醫不傳的秘密是什麼？藥之靈應，不在貴賤；方之靈應，不在多寡。請看樊正陽老師今日分享。
都說中醫不傳之秘在于量，确實如此，這個量一般人就以為藥量越大越好。到底咋樣去度這個量，是個費腦筋的問題。近些年來，中醫界有用藥量愈來愈大之苗頭，分析此局勢，不排除以藥養醫之嫌，如美其名曰為增加療效，我看就不是那回事了。現在中醫診療的病多是疑、難、病及慢性病，這些病治療多需要個過程，若為急于求效而不加以分析的任意加大藥量，不見得會“一劑知，再劑愈”。急、危、重症者，多因病情所需，或因急病急治，或危重證為救命，藥量适當大些是合乎情理的，但是我看一般的醫生很難遇到這些急危重症。常見小劑量用藥者被譏諷為“時方醫”、“溫病派”，敢問用大劑者就是“經方家”？！長此以往，禍難言盡。劑量大小是根據實情所需，信手大方重劑，并不會提高臨床療效。
1 藥量與藥效 大家都知道，劑量與藥效并不成正比例關系。某些藥物的作用以藥量的大小而變化，如升麻、小量升陽舉陷，大量可敗毒；柴胡可疏肝解郁，也可解表，決定效果的在于量；荊芥大量可發汗解表，常可用至二十克甚至三十克，小量十克以内就可疏風止癢；薄荷小量可有疏肝解郁之功，量大就是辛涼透表之劑；連翹常規劑量可敗毒散結，為瘡家聖藥，大劑使用辛涼透表發汗，為溫熱要藥；桑葉常量使用可散風清熱，量大投劑就涼血止汗；白術常量可補土止瀉，大量可潤腸通便；蒼術常量可燥濕，大量可發汗；紅花小量養血，中量行血，大劑破血；大黃、黃連、龍膽草小量可苦味健胃，量大作用就不同了；枳殼、枳實量小可寬中理氣，大量就破氣破積；厚樸量小走上寬胸，量大走下寬腸；甘草量小調和諸藥，益氣補中，大量敗毒······，凡此種種，不可不明。
2 藥量與病證 病有輕重，證有虛實。輕病用輕藥，重症用大劑，這是一般常識。病輕藥重，藥力太過，徒傷正氣，如發表太過汗漏不止而亡陽，瀉下過急洞下不禁而喪液；溫陽太過而化熱，補中太過而壅氣；清熱過度就寒滑或化燥，消伐過施必傷氣血津液。重病用輕藥，效力不及，多延誤病情，然常有用輕劑而愈疾者，也不可不知。慢性病多有虛證，或病情複雜，治療就有個調理的過程，藥重急于求成反而鞭長莫及；實證為祛邪計，多用大劑重方，然常有輕可去實者，也不可不講。故藥量根據具體病況而定，以為不量大不治病而大量用藥者，實不可取也！
3 藥量與體質 生活中，見有酒量大小、飯量不同者，則人之禀賦不同可見；飲有濃茶終日不離口而不影響睡眠，有清茶一杯而夜不安寐者，則人之耐受程度不同可知。藥也如是，體質強弱、個體差異不同，則對藥物的耐受程度也不同。仲景曰：“強人可大附子一枚，幹姜三兩”，雖言之于四逆湯方下，然他方也如是。《素問·五常政大論》雲：“能（耐）毒者以厚藥，不勝毒者以薄藥”，雖以毒藥為例言，但也說明了用藥劑量與體質有密切關系。兒童與老年用藥劑量常小于壯年，女子用藥劑量常輕于男子，個小體輕者用藥常小于個大體重者，這都是常識，雖現代醫學少講究個體差異，也有用藥的公斤體重算法，業中醫者不究于此，焉可乎？藥之輕重，雖少有相關性命者，也實有毫厘之差，遂緻千裡之謬！故随手重劑投方者，可思而改之。曾治一慕名遠道來診胃病患者，病經有年，體質瘦弱，證見有虛實寒熱夾雜，醫患皆急于求功，藥量過大又服之過急，犯了慢病緩治的原則，雖初服有效，再服效差，欲改弦易轍，重新下藥，無奈已失患者之信任，醫者顔面盡失，患者病又贻誤，不知何時能愈，嗟歎不已。
4 藥量與病位 病有上下，治有輕重。“治上焦如羽，非輕不舉”，治上之藥，多取花葉之類質輕者，量也不可過大，否則藥過病所，療效反差。薛生白治“濕熱證，嘔惡不止，晝夜不差欲死者，肺胃不和，胃熱移肺，肺不受邪也，宜用川連三四分、蘇葉二三分，兩味煎湯，呷下即止”，王孟英按曰：“此方藥止二味，分不及錢，不但治上焦宜小劑，而輕藥竟可以愈重病，所謂輕可去實也”。我曾治一“慢性咽炎”患者，常咽幹咽痛，喉中有痰，咯吐不出，咽之不下，病經二年有餘，抗菌輸液，敗毒清熱成藥百試而不效，反增口舌糜爛，痛苦不堪。診見舌淡苔薄而幹，邊布糜點，咽部充血幹燥。脈來上部微數，下部按之空虛。此藥之過重，用過病所，給予小劑治之：元參10克，甘草6克，桔梗6克，連翹6克，二花3克，牛子6克以清咽，再加肉桂3克以引虛火下行，藥之周餘，病去而安，後又投此方數劑間斷服之以收工。
5 藥量與配伍 大、小、緩、急、奇、偶、複，稱之七方，君、臣、佐、使為配伍原則。七方中，大、急方藥味劑量宜重，小、緩方藥味劑量宜輕；君臣藥重而分主次，佐使藥宜輕而為輔，故組方藥味劑量既不是都大，也不是都小，而是孰大孰小的有機組合。如名方逍遙散，雖疏肝養血健脾為治則，方中藥之劑量也随病情有變，欲疏肝就以柴胡薄荷為君臣，欲養血就以當歸、芍藥為君臣，欲健脾就以白術茯苓為君臣，不講求藥量大小，平鋪直叙，沒有主次，效也不良。厚樸三物與小承氣，藥味相同，前者重撲枳在于利氣，後者重大黃在于攻下，說明藥味相同而劑量有别，方劑的治療方向就會改變，故劑量與配伍的關系也不可不講。
6 藥量與味道 藥雖以愈病計，然總要入口下咽，不明藥之味道，妄用大量，難于入口，信有舊病不愈而添新疾者。如為止痛，妄用大劑乳香沒藥，雖藥病似相合，下肚多有嘈雜之變；五靈脂等穢味之藥用大量，多嘔惡不适；苦參内服，雖有敗毒燥濕之功，試服可知其味······，凡此種種，心中應明。趙炳南先生一則醫話可以為鑒：“我早年曾治一患者，據其肝膽濕熱熾盛而投用龍膽草15克（在此之前，最多用9克），誰知藥後病人竟昏厥在地，呼之不應，我急往視之，其脈尚存，經采用灌濃糖水等措施，患者很快清醒，并大呼‘苦死我也！’當時我親嘗藥液，确實苦澀良久不消，然而藥苦何以能産生如此不良反應？以後讀《本草經疏》得知，‘龍膽草味既大苦，性複大寒，純陰之藥也，雖能除實熱，胃虛血少之人不可輕投’。而我當時對病情觀察不細，沒有了解病人因病痛而數日進食不多，服藥時又系空腹，加之對藥性認識不夠，所以沒有采取相應的預防措施，終緻有此意外之事”。
兵法雲：将在謀而不在勇，兵在精而不在多，烏合之衆，雖多何用？醫家治病貴在辨證明，藥在少而精，常能事半功倍。三因制宜，給的就是規矩準繩，還有很多方方面面，不可不深究，信手大方重劑，雖看似有理，多緻偾事，還多會有“雖獸醫用藥也莫過如此而已”之笑談。
作者：樊正陽 編輯／鄧爽 校對／劉長安
導讀：中醫不傳的秘密是什麼？藥之靈應，不在貴賤；方之靈應，不在多寡。請看樊正陽老師今日分享。
都說中醫不傳之秘在于量，确實如此，這個量一般人就以為藥量越大越好。到底咋樣去度這個量，是個費腦筋的問題。近些年來，中醫界有用藥量愈來愈大之苗頭，分析此局勢，不排除以藥養醫之嫌，如美其名曰為增加療效，我看就不是那回事了。現在中醫診療的病多是疑、難、病及慢性病，這些病治療多需要個過程，若為急于求效而不加以分析的任意加大藥量，不見得會“一劑知，再劑愈”。急、危、重症者，多因病情所需，或因急病急治，或危重證為救命，藥量适當大些是合乎情理的，但是我看一般的醫生很難遇到這些急危重症。常見小劑量用藥者被譏諷為“時方醫”、“溫病派”，敢問用大劑者就是“經方家”？！長此以往，禍難言盡。劑量大小是根據實情所需，信手大方重劑，并不會提高臨床療效。
1 藥量與藥效 大家都知道，劑量與藥效并不成正比例關系。某些藥物的作用以藥量的大小而變化，如升麻、小量升陽舉陷，大量可敗毒；柴胡可疏肝解郁，也可解表，決定效果的在于量；荊芥大量可發汗解表，常可用至二十克甚至三十克，小量十克以内就可疏風止癢；薄荷小量可有疏肝解郁之功，量大就是辛涼透表之劑；連翹常規劑量可敗毒散結，為瘡家聖藥，大劑使用辛涼透表發汗，為溫熱要藥；桑葉常量使用可散風清熱，量大投劑就涼血止汗；白術常量可補土止瀉，大量可潤腸通便；蒼術常量可燥濕，大量可發汗；紅花小量養血，中量行血，大劑破血；大黃、黃連、龍膽草小量可苦味健胃，量大作用就不同了；枳殼、枳實量小可寬中理氣，大量就破氣破積；厚樸量小走上寬胸，量大走下寬腸；甘草量小調和諸藥，益氣補中，大量敗毒······，凡此種種，不可不明。
2 藥量與病證 病有輕重，證有虛實。輕病用輕藥，重症用大劑，這是一般常識。病輕藥重，藥力太過，徒傷正氣，如發表太過汗漏不止而亡陽，瀉下過急洞下不禁而喪液；溫陽太過而化熱，補中太過而壅氣；清熱過度就寒滑或化燥，消伐過施必傷氣血津液。重病用輕藥，效力不及，多延誤病情，然常有用輕劑而愈疾者，也不可不知。慢性病多有虛證，或病情複雜，治療就有個調理的過程，藥重急于求成反而鞭長莫及；實證為祛邪計，多用大劑重方，然常有輕可去實者，也不可不講。故藥量根據具體病況而定，以為不量大不治病而大量用藥者，實不可取也！
3 藥量與體質 生活中，見有酒量大小、飯量不同者，則人之禀賦不同可見；飲有濃茶終日不離口而不影響睡眠，有清茶一杯而夜不安寐者，則人之耐受程度不同可知。藥也如是，體質強弱、個體差異不同，則對藥物的耐受程度也不同。仲景曰：“強人可大附子一枚，幹姜三兩”，雖言之于四逆湯方下，然他方也如是。《素問·五常政大論》雲：“能（耐）毒者以厚藥，不勝毒者以薄藥”，雖以毒藥為例言，但也說明了用藥劑量與體質有密切關系。兒童與老年用藥劑量常小于壯年，女子用藥劑量常輕于男子，個小體輕者用藥常小于個大體重者，這都是常識，雖現代醫學少講究個體差異，也有用藥的公斤體重算法，業中醫者不究于此，焉可乎？藥之輕重，雖少有相關性命者，也實有毫厘之差，遂緻千裡之謬！故随手重劑投方者，可思而改之。曾治一慕名遠道來診胃病患者，病經有年，體質瘦弱，證見有虛實寒熱夾雜，醫患皆急于求功，藥量過大又服之過急，犯了慢病緩治的原則，雖初服有效，再服效差，欲改弦易轍，重新下藥，無奈已失患者之信任，醫者顔面盡失，患者病又贻誤，不知何時能愈，嗟歎不已。
4 藥量與病位 病有上下，治有輕重。“治上焦如羽，非輕不舉”，治上之藥，多取花葉之類質輕者，量也不可過大，否則藥過病所，療效反差。薛生白治“濕熱證，嘔惡不止，晝夜不差欲死者，肺胃不和，胃熱移肺，肺不受邪也，宜用川連三四分、蘇葉二三分，兩味煎湯，呷下即止”，王孟英按曰：“此方藥止二味，分不及錢，不但治上焦宜小劑，而輕藥竟可以愈重病，所謂輕可去實也”。我曾治一“慢性咽炎”患者，常咽幹咽痛，喉中有痰，咯吐不出，咽之不下，病經二年有餘，抗菌輸液，敗毒清熱成藥百試而不效，反增口舌糜爛，痛苦不堪。診見舌淡苔薄而幹，邊布糜點，咽部充血幹燥。脈來上部微數，下部按之空虛。此藥之過重，用過病所，給予小劑治之：元參10克，甘草6克，桔梗6克，連翹6克，二花3克，牛子6克以清咽，再加肉桂3克以引虛火下行，藥之周餘，病去而安，後又投此方數劑間斷服之以收工。
5 藥量與配伍 大、小、緩、急、奇、偶、複，稱之七方，君、臣、佐、使為配伍原則。七方中，大、急方藥味劑量宜重，小、緩方藥味劑量宜輕；君臣藥重而分主次，佐使藥宜輕而為輔，故組方藥味劑量既不是都大，也不是都小，而是孰大孰小的有機組合。如名方逍遙散，雖疏肝養血健脾為治則，方中藥之劑量也随病情有變，欲疏肝就以柴胡薄荷為君臣，欲養血就以當歸、芍藥為君臣，欲健脾就以白術茯苓為君臣，不講求藥量大小，平鋪直叙，沒有主次，效也不良。厚樸三物與小承氣，藥味相同，前者重撲枳在于利氣，後者重大黃在于攻下，說明藥味相同而劑量有别，方劑的治療方向就會改變，故劑量與配伍的關系也不可不講。
6 藥量與味道 藥雖以愈病計，然總要入口下咽，不明藥之味道，妄用大量，難于入口，信有舊病不愈而添新疾者。如為止痛，妄用大劑乳香沒藥，雖藥病似相合，下肚多有嘈雜之變；五靈脂等穢味之藥用大量，多嘔惡不适；苦參内服，雖有敗毒燥濕之功，試服可知其味······，凡此種種，心中應明。趙炳南先生一則醫話可以為鑒：“我早年曾治一患者，據其肝膽濕熱熾盛而投用龍膽草15克（在此之前，最多用9克），誰知藥後病人竟昏厥在地，呼之不應，我急往視之，其脈尚存，經采用灌濃糖水等措施，患者很快清醒，并大呼‘苦死我也！’當時我親嘗藥液，确實苦澀良久不消，然而藥苦何以能産生如此不良反應？以後讀《本草經疏》得知，‘龍膽草味既大苦，性複大寒，純陰之藥也，雖能除實熱，胃虛血少之人不可輕投’。而我當時對病情觀察不細，沒有了解病人因病痛而數日進食不多，服藥時又系空腹，加之對藥性認識不夠，所以沒有采取相應的預防措施，終緻有此意外之事”。
兵法雲：将在謀而不在勇，兵在精而不在多，烏合之衆，雖多何用？醫家治病貴在辨證明，藥在少而精，常能事半功倍。三因制宜，給的就是規矩準繩，還有很多方方面面，不可不深究，信手大方重劑，雖看似有理，多緻偾事，還多會有“雖獸醫用藥也莫過如此而已”之笑談。
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