五、超聲引導下血管穿刺相關并發症的預防
血管穿刺置管是一項臨床基本技能，操作的成功率取決于患者解剖結構、合并症及操作者水平等。随着可視化技術的發展，特别是超聲技術在臨床麻醉、重症醫學中的使用，超聲引導下血管穿刺的臨床應用日趨增多,超聲被譽為現代醫生的“第三隻眼睛”。為進一步規範該技術應用，2012年， Care 雜志發表了《超聲引導下血管穿刺的國際循證建議》，對發表于1985年至2010年間檢索到的229篇英文文獻，通過循證醫學方法予以評價，根據研究設計、結果一緻性及證據直接性，進一步規範超聲引導下血管穿刺。
《超聲引導下血管穿刺國際循證建議》的制定專家組由17位成員組成，專家組在荷蘭阿姆斯特丹（世界血管穿刺大會2010年6月15日）和羅馬（國際大會暨會議2010年10月8日）讨論并制定該建議。專家在每次會議前先起草規範，作為随後讨論的和評估的基礎。每一項建議的制定均由專家按照證據等級進行投票确定。本文對該指南予以解讀。
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一、超聲引導下血管穿刺的規範定義
超聲引導置管（-）被定義為在針穿刺皮膚之前用超聲掃描來确定針的存在及其位置，然後進行即時的超聲引導的血管穿刺過程。超聲協助置管（- ）是指，在沒有超聲即時引導的情況下，用針穿刺之前，用超聲掃描來确定目标血管的存在及其位置。超聲血管内定位（ of ）這是用超聲成像描述來确定導引鋼絲和導管在目标血管内的正确位置。我們也可以理解為，超聲能夠檢測到導引鋼絲和/或導管的錯誤位置。
超聲引導中心靜脈置管（- ）期望中心靜脈導管頭端位于上腔靜脈的下部或上腔靜脈與心房交界處。對于某一個特定的患者用超聲引導的中心靜脈置管，沒有特定的推薦其具體的位置。常用靜脈置管通路有頸内靜脈，腋靜脈，頭臂幹，鎖骨下靜脈和股靜脈。外周上肢血管如貴要靜脈、頭靜脈、肱靜脈也會被用到。動脈易于用超聲檢測在于其搏動和低壓縮性。超聲輔助動脈置管（- acess）被定義為通過超聲動脈成像來确定其位置與通暢性，然後在無即時針引導下進行動脈置管。
血管穿刺并發症（lar ）是指血管置管主要并發症包括誤入動脈或靜脈穿刺，出血，氣胸，氣道壓迫和神經損傷。這些并發症可在超聲引導下得到顯著降低。穿刺針定位（ ）包括穿刺針平面内定位和穿刺針平面外定位，其中穿刺針平面内的定位是指在超聲掃描範圍的平面内擁有穿刺的完整路徑。穿刺針的平面外定位是指穿刺針僅僅一部分在超聲成像的範圍内可見，其它部分均在平面之外。
超聲血管成像（aging）包括橫向血管成像和縱向血管成像，橫向血管成像就是用超聲掃描血管的短軸。縱向血管成像就是用超聲掃描血管的長軸。超聲評估血管（ of ）是指用超聲評估目标血管即超聲掃描所有臨床相關血管穿刺點以在置管前确定最佳的位置。這種對目标血管的臨床處理還可以評估血管的大小，深度，通暢性，氣道塌陷與否和鄰近重要結構。
二、超聲設備的推薦建議
超聲血管成像的臨床優勢在于，它能在穿刺前顯示拟穿刺血管及周圍結構。有證據顯示，新型超聲技術、方法和穿刺針，可降低血管穿刺的并發症。超聲成像能确認中心靜脈導管尖端的正确位置。盡管多數研究集中于頸内靜脈置管，新近研究提示超聲成像亦有助于提高股靜脈和鎖骨下靜脈置管的安全性和有效性，降低主要并發症。超聲設備的推薦建議參見表1。
需要切記的是，超聲探頭和血管之間的空間位置關系，可以定義橫向或縱向血管成像。在超聲影像下，穿刺針成像被認為是穿刺針長軸與超聲波束平面的位置關系，而确定為平面内和平面外。因此，超聲引導下血管穿刺會存在下述可能：平面内穿刺針與血管垂直或平行、平面外穿刺針與血管垂直或平行。
當血管位于橫軸時，穿刺必然位于平面外。同理，穿刺平面内的血管時通常見到的是血管的長軸。經驗豐富的操作者可能會聯合應用這些技術，把穿刺針保留在平面内而調節血管成像傾斜的角度，來尋求一種非常具有挑戰性而又最優化的穿刺路徑。盡管有些操作者應用平面外橫向成像，但是這不可能每次都正确，因為在橫軸的平面内進行穿刺，頸内靜脈有可能會被刺破。
靜脈穿刺以往多采用體表标志定位技術，使用超聲成像時可能并不需要單獨進行解剖标志定位。在影像學上，骨骼、肌腱為高回聲結構，呈現為“亮”圖像，脂肪、血管為低回聲結構，表現為“暗”圖像，參見圖1、2。此外，超聲引導下穿刺還可以提高經上肢外周靜脈中心置管（PICC）成功率（圖3）。
圖1從患者頭部的上方觀察經過右頸部血管的橫斷面影像。頸動脈（C）與右頸内靜脈（RIJ）相鄰。高分辨率超聲和可視穿刺針，可有效分辨此類平行結構。椎動脈（VA）後方的動脈是甲狀腺頸幹（鎖骨下動脈的主要分支）
圖2從患者右側觀察腋窩内血管的橫斷面。該區域深度為4cm。腋靜脈（AV）緊靠腋動脈（AA），胸壁和胸膜（PL）在其下方。腋動脈的重要分支胸肩峰幹（TAT）屈曲跨越腋靜脈。臂叢神經（BP）通常緊靠腋動脈。高分辨率的超聲和可視穿刺針可有效避免錯誤的穿刺。
圖3從下向上觀察患者右上肢肘部彎曲與腋窩中點位置的橫斷面影像。該區域深度為2.7cm，肱動脈（BA）與被部分壓縮的貴要靜脈（BV）（小箭頭所示靜脈）和神經叢（大箭頭）伴随。高分辨率的超聲和可視穿刺針有助于準确定位。
高頻探頭适用于表淺血管，因其具有更高的圖像分辨率，可分辨清楚相鄰的神經和小動脈分支。高頻探頭也是新生兒和幼兒中心靜脈置管的較理想選擇。低頻探頭主要用于包括肥胖患者在内的較深目标血管的成像。此外，多普勒成像作為高級的超聲技術，并不能顯著提高血管穿刺的成功率。
三、超聲引導下血管穿刺在新生兒和兒童中的應用
在兒科應用超聲引導下血管穿刺的臨床經驗晚于成人。超聲引導下靜脈穿刺，可降低穿刺失敗率（總次數和首次嘗試），提高穿刺速度和減少操作相關并發症。然而，對于新生兒和兒童行超聲引導下血管穿刺相對于成年人，需要更多的訓練時間和經驗積累。新生兒及兒童超聲引導下血管穿刺的推薦建議參見表2。
新生兒頸内靜脈穿刺具有挑戰性，截至目前尚無大樣本研究證實超聲引導下穿刺的優越性。因此，該指南未對新生兒頸内靜脈穿刺的超聲引導給予推薦建議，但專家組認為在常規和困難情況下利用超聲引導穿刺是有益的。新生兒及兒童行中心靜脈置管是一項精細又存在潛在風險的過程。建議在操作後迅速使用超聲設備探測可能危及生命的潛在并發症。
大多數情況下，超聲可對鎖骨下靜脈直至頭臂靜脈成像。縱向觀察上述血管，需要清晰觀察到穿刺針尖和針身。超聲引導下鎖骨下靜脈穿刺，必須對血管和鎖骨建立更長的視角，操作者需要處理鎖骨聲影。在短距離盲穿過程中，必須要嚴格對齊針身與針尖。在小兒和新生兒中，尤其要注意觀察臂叢并對其保護。新生兒股靜脈較難使用超聲探測。相較于頸部組織，腹股溝區域的回聲要弱很多。行股靜脈穿刺時，需在股動脈水平接近腹股溝韌帶的區域進針。不過，按壓下腹部有利于股靜脈穿刺。若血管仍未見充盈，應懷疑髂靜脈血栓形成可能。
新生兒和兒童常需要外周靜脈置管。當表淺靜脈難以尋及，穿刺或預計穿刺困難時，就應考慮使用超聲引導下非表淺血管的穿刺置管。用超聲探測表淺血管時，可能因探頭壓迫血管而使成像困難。此外，超聲引導下經外周靜脈行中心靜脈置管，要求手臂血管直徑至少3mm。新生兒和兒童外周動脈細薄，推薦對此類患者常規使用超聲引導下動脈置管。
四、超聲引導下血管穿刺在成人中的應用
大量臨床證據表明，超聲引導下靜脈穿刺能降低穿刺即刻并發症，提高穿刺速度，降低穿刺相關成本。目前，大多臨床随機試驗集中于頸内靜脈、鎖骨下靜脈與股靜脈穿刺。随着臨床經驗積累，全身靜脈通路網絡均可使用超聲引導下穿刺，參見表3。
該建議不鼓勵應用外科切開皮膚表層對血管穿刺置管的做法，原因是該方法效率偏低，且可能增加感染風險。對需頻繁接受血管穿刺的患者，穿刺部位發生血栓幾率大幅增加。若多普勒超聲顯示不可壓縮、充血靜脈叢或逆向血流時，說明存在中心靜脈阻塞可能，此時導絲或導管尖端很難确保位于上腔靜脈或右心房的位置。
經外周中心靜脈置管作為中心靜脈穿刺的替代方式，存在着定位失敗可能性高、患者舒适度低和晚期并發症高發的缺陷。上述問題主要與上臂表淺靜脈的可用性差，無法預測上臂靜脈粗細和走向及肘部分支有關。超聲引導下改良技術的引入，大幅改觀了經外周靜脈中心靜脈置管。即便肘部表淺靜脈不明顯，仍可通過超聲引導行經外周靜脈中心靜脈置管。
超聲引導下動脈穿刺的研究仍然較少。現有meta分析和專家共識表明，與傳統标準體表定位穿刺相比，超聲引導下桡動脈、尺動脈、肱動脈和股動脈的穿刺置管更容易快捷。因此，該建議推薦對外周動脈穿刺時常規使用超聲引導。此外，若不使用超聲引導，不推薦在多個體表定位點反複嘗試血管穿刺。
超聲可即刻明确血管穿刺後潛在并發症，其優勢在于床旁操作，簡單易學。經胸超聲心動圖，尤其是進行對比增強時，是探測導管尖端是否在右心房的有效方法。其缺點是，當導管尖端位于上腔靜脈時無法獲得準确信息，需使用與超聲引導下血管穿刺不同的探頭，需要注射回聲造影劑，操作者可能需要特殊培訓。五、超聲引導下血管穿刺相關并發症的預防
無菌技術是預防導管相關性血流感染的基礎。美國疾病控制與預防中心推薦在導管置入過程中，應采用最大無菌屏障措施。使用超聲引導下血管穿刺過程中，各項無菌措施應确保有條不紊的進行，包括對探頭和電纜的無菌包裹，使用無菌凝膠，參見表4。
超聲引導可能通過降低穿刺皮膚的次數與時間，降低中心靜脈穿刺細菌污染的風險，降低穿刺區域血腫和靜脈血栓形成風險。此外，與傳統的體表定位法相比，超聲引導下頸内靜脈穿刺方法在降低感染風險中具有明顯優勢。
導管相關的血栓形成因素包括由于穿刺針引起的血管壁損傷，導管置入引起的血流淤滞或閉塞，導管尖端的位置，導管的材質及注射入血管内藥物的性質。無論血管是部分還是全部阻塞，超聲可探測到狹窄血管中的血栓。應用超聲引導血管穿刺可降低血管壁損傷，有助于選擇合适直徑的拟穿刺血管部位。
六、總結
與之前出版的超聲引導下血管穿刺的指南相比，本建議具有很多不同。本建議通過規範超聲引導下血管穿刺所有術語，對包括新生兒與兒童血管穿刺給予了建議。不過，為進一步規範超聲在血管穿刺中的應用，應進一步加強相關教育、培訓和認證工作。總之，從現有研究及專家組建議來看，超聲引導下血管穿刺因安全性與效率高等特點，應推薦用作任一血管穿刺置管操作。
作者：胡寶吉、鄧小明。單位：第二軍醫大學附屬長海醫院
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