【神經肌肉病】抗髓鞘相關糖蛋白抗體的檢測及相關周圍神經病研究

文章來源：中華神經科雜志, 2018,51(12) : 955-960

作者：錢敏 陳琳 趙玉英 李劍 任海濤 管宇宙 邸茜 王亞靜 關鴻志 崔麗英

摘要

目的

研究抗髓鞘相關糖蛋白（myelin-associated glycoprotein，MAG）抗體相關周圍神經病的臨床及電生理特點、抗體檢測方法以及治療和預後，以提高對該病的認識。

方法

總結2014年4月至2018年2月北京協和醫院和山東大學齊魯醫院共6例抗MAG抗體陽性的IgM型單克隆丙種球蛋白血症相關周圍神經病患者病例資料，對其臨床特點、電生理特征、輔助檢查結果包括抗MAG抗體檢測結果進行分析，并随訪其治療和預後。

結果

6例患者中，男性5例，女性1例，發病年齡50~77歲，病程3個月~6年。6例均以肢體遠端麻木起病，漸發展至肢體近端受累，其中3例出現運動受累（肢體肌力Ⅲ~Ⅳ級）。5例出現行走不穩，雙足踩棉感，1例伴下肢遠端過電樣疼痛。5例出現四肢腱反射減低,6例均有長手套、襪套樣深淺感覺減退。5例患者行腰椎穿刺，腦脊液蛋白0.75~1.33 g/L。6例患者均發現血清單克隆蛋白，其中4例為IgM κ型，2例為IgG κ和IgM κ雙克隆型。原發血液病診斷：4例診斷為意義未明的單克隆免疫球蛋白血症，2例診斷為巨球蛋白血症。6例患者均行肌電圖檢測，提示四肢多發性周圍神經病，脫髓鞘損害，感覺神經損害為主，下肢重；2例針極肌電圖可見自發電位，運動單位時限增寬、波幅增高，主動收縮募集減少，提示繼發慢性軸索損害。6例均行基于轉染細胞和動物周圍神經組織的間接免疫熒光檢測抗MAG-IgM抗體，結果均陽性。4例在确診前給予激素以及靜脈注射免疫球蛋白治療，症狀仍逐漸進展。确診後3例行RCD（利妥昔單抗 地塞米松 環磷酰胺）化療，1例好轉[治療前/後改良Rankin量表（mRS）評分為3/2分，随診3年]，1例平穩（治療前/後mRS評分為2/2分，随診2年），1例随診中；1例給予利妥昔單抗治療，病情好轉（治療前/後mRS評分為3/1分，随診1年）。

結論

抗MAG抗體相關周圍神經病臨床表現為緩慢進展的遠端對稱性周圍神經病，感覺受累為主，可合并運動受累，電生理符合脫髓鞘性周圍神經病；其M蛋白類型多為IgM κ型，間接免疫熒光檢測血清抗MAG-IgM抗體陽性對于診斷可提供幫助，RCD化療可改善周圍神經症狀。

髓鞘相關糖蛋白（myelin-associated glycoprotein, MAG）是相對分子質量為100 000的糖蛋白，存在于軸周形成髓鞘的施萬細胞膜、施-蘭切迹和内外軸索系膜，是維持髓鞘及軸索結構和功能必不可少的成分。抗MAG抗體相關周圍神經病（myelin-associated glycoprotein associated neuropathies，MAG-PN）由MAG-IgM在髓鞘沉積所緻，屬于免疫介導周圍神經病，見于IgM型的單克隆丙種球蛋白血症相關周圍神經病，典型臨床表現為中老年起病，緩慢進展的深感覺障礙突出的周圍神經病，或表現為以感覺障礙為主的感覺運動性周圍神經病，肢體無力和感覺障礙對稱分布，符合長度依賴性特點，電生理檢查提示脫髓鞘性周圍神經病，典型病理改變是單克隆IgM在髓鞘的沉積以及電鏡下的髓鞘間隙增寬[1,2,3,4]。我們總結6例确診MAG-PN患者，分析其臨床、電生理特點以及治療和随診，并複習相關文獻，以增加對該病的認識。 資料和方法

一、研究對象

2014年4月至2018年2月北京協和醫院（5例）和山東大學齊魯醫院（1例）共收治6例IgM型單克隆丙種球蛋白血症相關周圍神經病患者。入組患者均符合以下條件：（1）周圍神經病的臨床表現、體征以及電生理改變；（2）血/尿免疫固定電泳或血/尿輕鍊明确IgM型單克隆丙種球蛋白存在；（3）均行詳細體檢、病史詢問以及實驗室全面檢查排除其他原因導緻的周圍神經病，包括酒精、藥物、代謝、感染、中毒等病因。所有病例均否認陽性家族史，父母非近親結婚。

二、研究方法

1．臨床評估：

對患者進行全面的基線評價,包括全身體檢、神經科體檢、血常規、肝腎功能、血清蛋白電泳、血清免疫固定電泳、尿免疫固定電泳、血清遊離輕鍊、抗神經節苷酯抗體（GM1、GQ1b、GD1b IgG IgM）、腰椎穿刺、骨穿刺、骨髓活體組織檢查（活檢）、胸腹盆CT、骨骼X線等。

2．肌電圖檢測：

所有患者均行常規肌電圖檢測。神經傳導測定神經包括正中神經、尺神經、胫後神經和腓總神經，測定電生理參數包括感覺傳導速度、感覺神經動作電位的波幅、運動末端潛伏期以及複合肌肉動作電位波幅。對所有患者進行常規針極肌電圖檢測。

3．抗MAG-IgM檢測：

6例患者均行抗MAG-IgM檢測。應用猴腓腸神經/MAG試劑盒（歐蒙醫學實驗診斷股份有限公司，德國）檢測MAG-IgM。猴腓腸神經新鮮分離後，液氮冷凍、切片，貼于經化學活化的基質載片上，作為腓腸神經間接免疫熒光（indirect immunofluorescence assay，IIFA）檢測的基質。細胞IIFA則以穩定共轉染人類MAG亞型1前體肽段和半乳糖基木糖基蛋白-3-β-葡萄糖醛酸基轉移酶1（galactosylgalactosylxylosyl protein 3-beta-glucuronosyl transferase 1）的HEK293細胞作為檢測基質，野生型HEK293細胞作為陰性對照基質。IIFA具體操作步驟參照說明書。對2例患者行ELISA法測MAG抗體滴度。

結果

一、臨床特點及部分檢測結果

6例患者臨床特點見表1，部分檢測結果見表2。

二、MAG抗體檢測結果

本組6例患者以猴腓腸神經作為基質以及轉染細胞作為基質進行IIFA檢測MAG-IgM，結果均為陽性（圖1）。

圖1血清抗髓鞘相關糖蛋白抗體（IgM）檢測結果。A：間接免疫熒光法,基于組織的檢測（TBA,猴腓腸神經組織）：陰性對照。B：患者的間接免疫熒光檢測（TBA）：熒光主要分布于周圍神經的髓鞘部分，圍繞軸索，呈甜甜圈樣分布。C：患者的間接免疫熒光檢測（轉染細胞）：陽性樣本　× 100

Figure 1 Serum indirect immunofluorescence for anti-myelin-associated glycoprotein antibody from patient and control

三、治療與轉歸

6例患者的治療和轉歸詳見表3。

四、部分患者病曆摘要

例1，男性，56歲，以'肢體麻木4年'為主訴入院。4年前出現雙側手足遠端麻木，伴蟻走感，無疼痛、肢體無力，日常生活不受限，麻木範圍逐漸緩慢向近端擴大，并出現足底踩棉花感，行走不穩。入院體檢：四肢肌力Ⅴ級，膝腱、跟腱反射減弱，四肢遠端針刺覺、音叉振動覺減退。輔助檢查：多次查血免疫球蛋白：IgM 3.82~7.22 g/L（正常值：0.4~2.3 g/L），血清免疫固定電泳：單克隆IgM κ陽性；血清蛋白電泳：M蛋白1.7~3.30 g/L，骨髓塗片：成熟漿細胞1%。腰椎穿刺：腦脊液蛋白0.85 g/L，常規、細胞學未見異常；血及腦脊液抗神經節苷酯抗體（GM1、GQ1b、GD1b IgG IgM）陰性。MAG抗體滴度206 430 BU（正常值<2 000 BU，ELISA）。肌電圖神經傳導速度檢查提示上下肢感覺運動神經遠端潛伏期延長，傳導速度減慢，針極肌電圖可見自發電位，運動單位時限增寬、波幅增高，主動收縮募集減少，提示脫髓鞘繼發慢性軸索損害。診斷：MUGS，MAG-PN。2016年給予RCD方案化療。2018年随診患者，雙下肢踩棉感減輕，行走較前好轉，複查M蛋白陰性。

例3，男性，60歲，反複雙眼視力下降、肢體麻木無力20年，影像學提示多發顱内以及脊髓病變，确診多發性硬化，間斷激素治療，無明顯後遺症。6年前出現雙下肢麻木、發涼、行走不穩、走路踩棉感；5年前漸出現足尖行走不能；4年前出現雙手腕以下麻木；曾多次影像學檢查提示頸段、胸段脊髓多處新發病竈，考慮多發性硬化複發，予以激素沖擊治療，症狀部分緩解，手足麻木緩解不滿意，并逐漸向近端發展。體檢：雙上肢肌力Ⅴ級，上肢腱反射減弱；雙下肢肌力Ⅲ~Ⅳ級，雙膝腱反射亢進，雙跟腱反射減弱，雙側巴賓斯基征（ ）。T10平面以下痛覺減退，左側明顯，雙膝以下音叉振動覺、針刺覺明顯減退。2017年血免疫固定電泳及重輕鍊分析：IgG和IgM κ型M蛋白陽性，血清蛋白電泳：M蛋白26.4 g/L；尿：F-κ( )，尿M蛋白（ ），血管内皮細胞生長因子正常；腦脊液蛋白0.81 g/L；寡克隆區帶5項：腦脊液IgG寡克隆區帶（ ），血清IgG寡克隆區帶（ ）,腦脊液特異IgG寡克隆區帶（-），血和腦脊液可見M蛋白；血及腦脊液GM1抗體陰性。骨髓塗片：漿細胞2%~3%，增生活躍，未見異常細胞。肌電圖神經傳導檢查提示四肢感覺運動周圍神經病，脫髓鞘為主。診斷：MGUS，MAG-PN，多發性硬化。未給予特殊治療，随診中。

讨論

本組6例患者，例1、2、4、5和6均表現為深感覺障礙為主的周圍神經病，其中例2和5伴運動受累；所有病例電生理檢查均提示四肢多發性周圍神經病，以脫髓鞘損害為主，或繼發軸索損害。例3有中樞神經系統脫髓鞘病竈，懷疑多發性硬化病史多年，之後出現感覺運動性多發性周圍神經病，考慮MAG-PN與副蛋白血症相關的中樞神經系統損害同時存在。MGUS合并脊髓病變曾有報告[5]，而抗MAG抗體與脊髓病變關系尚不明确。6例患者均行基于轉染細胞和動物周圍神經組織的IFFA檢測血清抗MAG-IgM抗體陽性，故MAG-PN診斷明确；例1、2同時行ELISA測MAG-IgM抗體滴度明顯升高。

1982年Trapp和Quarles[6]對兔周圍神經進行MAG标記的免疫電鏡觀察，發現MAG存在于軸周形成髓鞘的施萬細胞膜、施-蘭切迹和内外軸索系膜；認為MAG是維持髓鞘結構和功能必不可少的成分，同時在軸索與髓鞘的相互關系中發揮作用。1985年Mendell等[7]對MAG-PN患者的周圍神經進行抗MAG染色，發現MAG-IgM抗體的沉積部位與上述MAG分布部位一緻，而在髓鞘緻密部并無表達，這也是MAG之所以稱為髓鞘相關糖蛋白的原因。抗MAG-IgM抗體的沉積可以導緻周圍神經病變。多項研究總結了MAG-PN患者的腓腸神經活檢結果，發現有髓神經纖維丢失，髓鞘變薄，部分病例可見施萬細胞增生伴'洋蔥球'形成，個别病例合并軸索變性；對腓腸神經行免疫組織化學染色發現髓鞘有IgM和補體沉積，電鏡觀察發現髓鞘闆層增寬，認為這是MAG-PN相對特異的病理改變[1,2,3,4]。2008年意大利的Nobile-Orazio等[8]比較了血IgM型單克隆球蛋白陽性伴或不伴有周圍神經病的患者，在合并周圍神經病的患者中45%抗MAG-IgM抗體陽性，不伴有周圍神經病的患者中僅8%陽性，進一步證明了抗MAG抗體與周圍神經病的相關性。

抗MAG抗體幾乎均出現在IgM型M蛋白血症（monoclonal gammopathy），包括MUGS和WM[9,10]。本組6例患者中，4例診斷為IgM型MGUS，2例診斷為WM。IgM-MGUS和WM患者中均可出現周圍神經病，具體發病機制則有所不同。在MGUS中，MAG抗體相關的周圍神經損害是最常見的緻病機制，約占44%~50%，而在WM-PN中，其周圍神經損害的機制更加多樣[9,10,11]。2011年Klein等[9]分析了30例WM和73例MGUS合并周圍神經病患者。他們發現，脫髓鞘性周圍神經病在MGUS中（62%）比WM（27%）更常見，IgM-MUGS相關周圍神經病患者中約50%合并抗MAG抗體，與Levine等[10]和Niermeijer等[11]的研究比例接近（43%）；而WM-PN中，抗MAG抗體陽性比例低（20%）。他們認為WM-PN的發病機制包括腫瘤細胞直接浸潤、繼發澱粉樣變以及一些未知抗原導緻的免疫反應等，而抗MAG抗體隻是其中一種緻病機制。Sakamoto等[12]的研究中，僅有2例（5.6%）MAG-IgM陽性患者中單克隆免疫球蛋白陰性，而其中1例随診後發現M蛋白。他們認為，抗MAG抗體的出現可能早于M蛋白，對于M蛋白陰性者，應定期進行M蛋白檢測。

本組例1、2、5和6的單克隆蛋白是IgM κ型，例3和4為雙克隆蛋白，同時有IgG和IgM κ型。雙克隆蛋白并不常見，西班牙的研究結果顯示，1 626例異常球蛋白血症中，僅47例（2.89%）為異常雙克隆，最常見于異常雙克隆丙種球蛋白血症（biclonal gammopathies of undetermined significance，BGUS），其次為WM等淋巴增殖性疾病。雙克隆蛋白或者單克隆蛋白轉換為血液系統惡性疾病比例并無差異，且随病情進展，雙克隆的某一克隆成分或者雙克隆成分會自行消失。在WM中，最常見為IgM κ和IgM λ雙克隆[13]。2015年Talamo等[14]分析37例IgM-MGUS患者，其中κ型26例，λ型19例，雙克隆1例（IgM κ IgM λ)。6例MAG陽性患者中，僅1例為IgM λ，其餘均為κ型。以上研究提示MAG陽性患者中，κ型單克隆蛋白更常見，與我們的病例一緻。

本組6例患者均因周圍神經症狀而首診于神經内科，因其慢性病程以及電生理提示脫髓鞘性周圍神經損害，例1、2和5病程中均曾診斷慢性炎性脫髓鞘性神經根神經病并給予相應治療，因治療效果欠佳而進一步完善相關檢查明确MAG-PN。提示我們對于獲得性脫髓鞘性周圍神經病患者應充分考慮到MAG-PN可能，應完善血清蛋白電泳、血尿免疫固定電泳、遊離輕鍊等檢查。Niermeijer等[11]的63例MAG陽性的IgM-MGUS合并周圍神經病患者中，電生理符合脫髓鞘性改變的58例，其餘5例雖然達不到脫髓鞘标準，但也有遠端潛伏期延長。2015年Campagnolo等[15]觀察19例MAG-PN患者，4例診斷為WM，15例診斷為IgM-MGUS；均表現為脫髓鞘性周圍神經病。Isoardo等[16]進行相關研究比較CIDP和MAG-PN電生理的不同，他們認為純感覺受累、正中神經和尺神經遠端潛伏期指數降低以及下肢M波消失更支持MAG-PN。

IgM-MGUS和WM患者中出現抗MAG抗體說明有免疫機制參與發病，而利妥昔單抗治療可降低單克隆B細胞數量并且清除抗體，已越來越多地用于MAG-PN的治療。2015年Kawagashira等[17]對7例MAG-PN患者行利妥昔單抗治療，4例症狀獲得改善，但對于軸索損害嚴重的患者治療效果欠佳。Niermeijer等[11]回顧總結140例IgM-MGUS合并周圍神經病的患者，認為年齡大于60歲是導緻病情進展的危險因素，而與M蛋白含量并沒有直接相關。本組例1、2和6行利妥昔單抗治療，肢體麻木等症狀均有緩慢恢複。例4已開始RCD方案治療，随診中。本組病例數少，需要積累更多病例以及更長期随診來觀察療效。

M蛋白血症在人群中的患病率很高，最常見的是IgM型，其次是IgG和IgA型，随年齡增長，患病率也随之增加。當M蛋白陽性的患者出現周圍神經病變時，應仔細尋找全身受累的證據，如果可以滿足澱粉樣變、POEMS綜合征或者多發性骨髓瘤以及淋巴瘤的診斷，此時對于周圍神經病的病因判斷并無太多異議，可以開始原發血液病的治療。但在其他M蛋白血症中，尤其是MGUS中，M蛋白與周圍神經病的相關性需要通過進一步檢查确認。例如進行抗MAG抗體檢測。本組例1、2在明确MAG抗體陽性前，均于神經科按照CIDP治療而效果欠佳，直至明确抗MAG抗體陽性方開始血液科的專科化療，病情得以控制。可見，對于IgM型的副蛋白血症相關周圍神經病，進行血清抗MAG抗體檢測是必要的。而基于轉染細胞和動物周圍神經組織的間接免疫熒光檢測，也将為診斷自身抗體介導的周圍神經病提供血清學證據。