《金匮要略方論》學習筆記198

痰飲咳嗽病脈證并治第十二/治療原則

第15條。（一類條文）
《金匮要略》“15．病痰飲者，當以溫藥和之。”

這就是本篇的重點了。前面那些，第1、2 條是一類條文，後面那些條文都屬于二類條文。

“病痰飲者，當以溫藥和之”- 這一條必須牢牢記住，作為一個中醫大學的學生，包括今後從事中醫專業者，這一條一定要朗朗上口。這是一個主要的治療原則。

張仲景都強調了“當以溫藥和之”，一定要用溫藥，為什麼不叫“補之”，而叫“和之”，這一點，我要對原文作這麼幾個方面的分析。

“病痰飲者”- 是指得了痰飲病的病人，或者是說痰飲病它應當出現的一系列臨床表現，如前所述。

治法上、原則上，強調
“以溫藥和之”- 為什麼說用溫藥“補之”而叫“和之”？

用溫藥的道理

一、從痰飲的形成來看“當用溫藥”。

剛才第12條已經作了一個簡要提示，現在我按照中醫理論，包括《中醫内科學》也學過了痰飲病，我用一個圖表來給大家解釋。

* 内因： 我已經說過了，脾運失司，中陽素虛。這也說明脾虛不能為胃遊溢精氣，這是一個主要的病機。

* 外因： 比方說支飲，它有嚴格的季節性，春冬季節好發，所以我說，
& 感受風寒，冬季多發。剛才講伏飲，也是強調了得有外感的誘因。
還有，
& 寒濕侵漬，這裡面包括幾種情況，比方冒雨、涉水、久坐濕地，這些因素，都是造成寒濕的一種情況。
還有，就是
& 飲食勞欲，包括第12條所提到的“食少飲多”，思慮傷心、脾，勞倦傷脾。

實際這些方面的因素，和我們所處的地域、季節特征，都密切相關，包括每個人的生活起居規律失常，都在這個範圍之内。
這些外因最終都要影響到脾，脾運失司的問題，還是來說明脾氣虛弱，這個病機是脾運失司脾氣虛弱。

脾運失司、脾氣虛弱，
& 對于肺來講，是脾對肺上不能輸精以養肺；
& 對于腎來講，是下不能助腎以化水。

& 脾、肺、腎這三者之間失常，都導緻了肺失通調，飲邪停聚。
& 當飲邪停聚了之後，對于腎來說腎氣不化水也會使飲邪停聚。

肺、腎兩者之間，肺失通調以後，飲邪停聚，腎是氣不化水，飲邪停聚。
飲邪停聚以後反過來對肺的影響，是痰飲射肺，出現咳喘證加重。
反過來，飲邪又可以害腎，這兩者之間都是互為因果的。

當飲邪停聚，一個是肺失通調，造成飲邪停聚，腎不化水造成飲邪停聚，當飲邪停聚，對肺的影響是寒飲射肺，對腎的影響是飲邪害腎。這是互為因果的關系。

怎麼來解釋水在五髒的問題？
飲邪停聚以後，它就會出現
& 一個是波及五髒，
& 一個停聚在人體的局部，流溢四處。
這就是剛才我們複習的關于水在五髒，以及飲邪有四飲之分，同時還有留飲分屬于四飲之中。出現了這樣一個局面。

這是從痰飲的形成方面，
& 涉及到脾運的失司，脾胃更加虛弱，上不能輸精以養肺，下不能助腎以化水。脾運失司，它本身就要導緻飲邪停聚。
& 作為肺來講，肺失通調，飲邪停聚。
& 對于腎來說，就是氣不化水，飲邪停聚。
這種飲邪停聚對于肺來說，寒飲射肺。對于腎來說，飲邪害腎。所以互為因果的關系，導緻臨床病症不斷加重。
​（筆記者總結上述内容畫圖，看能否看的更清楚？

我想，現在給大家介紹，有一位清代的鄒澍（潤安），他寫了一本叫《本經疏證》的書，《本經》，顯而易見，他是對《本草經》對中藥方面的認識，但是，在這本書裡面，他對水液代謝，可以說對《素問.經脈别論》有所發揮，我現在念給大家聽。他說的，等于把我剛才所畫出的彼此的關系他用語言給歸納如下：

“飲入于胃，分布于脾，通調于肺，流行于三焦，濾于腎，出于皮毛，歸于膀胱”。

注意：“濾于腎”，這個認識很了不起啊，他認為腎是一種“濾”的過程，把津液裡面的濁者，從膀胱排洩出去，這個“濾于腎”得通過腎的功能，通過膀胱把津液濁者排除體外。這段話，把水液代謝，肺、脾、腎、三焦、膀胱的關系，說的非常透徹。

他又說：“水者，節制于肺，輸引于脾，敷布于腎，通調于三焦、膀胱。”

這是痰飲的形成。我覺的這是複習了我們中醫的基礎理論。而且又在《素問.經脈别論》論述的基礎上，把鄒澍在《本經疏證》的認識介紹給大家。

第二、從飲邪的病理特性說“當用溫藥”。

我剛才講述的過程當中已經提到了幾點飲邪的特性：
一、我們說飲邪的質地，質地清稀。
二、它停留于人體的局部。停留的部位不同，其命名也不同。
三、病機的要點，責之于脾胃。
四、作為飲邪，為陰邪，所以它屬于陰寒凝聚。
這四點我在前面都已經說過了。現在我給你歸納。

總體來說，飲為陰邪，有形之邪。過去有一段時間說，肺系咳出來的痰，是有形之邪，作為脾濕生痰，為無形之邪。
​ 我們現在認為，它也屬于有形之邪的範圍。也有人說它應該是無形之邪，我認為它是有形之邪，不然的話，臨床辯證怎麼出來的，你化飲化的是什麼呀？化的應該是有形的東西。

1.飲邪對于人體的影響，之所以出現了一系列的病證“甚者則悸，微者短氣”，輕的話，阻遏陽氣，重則傷人陽氣。
飲邪和陽氣的關系這麼密切，等于指導你，為什麼要用溫藥，溫藥就能振奮陽氣，能推動陽氣，這是一個。

2.注家給你介紹了，既然它是陰寒凝聚所緻，那麼“得溫則行”，“得寒則凝”。
因此，第一個（給《金匮》作注的）注家，明代的趙以德，在他的書上，寫了，作為飲邪“得溫則行，得寒則凝”非常樸素的話，告訴你了就得用溫藥，不能用别的。

這是有關第二點，從飲邪的病理特性分析“當以溫藥”的意義是肯定的。

第三、用溫藥的治療意義。

首先說[選注]裡面，它引了魏荔彤的《本義》說：“痰生于胃寒，飲存于脾濕，溫藥者，補胃陽，燥脾土，兼擅其長之劑也”。溫藥的作用能夠補胃陽，燥脾土，這是一種解釋。

還有一個注家，趙以德的《二注》他說“痰飲由水停也，得寒則聚，得溫則行，況水從乎氣溫藥能發越陽氣，開腠理、通水道也”得是陰邪和陽氣的關系，溫藥有發越陽氣的作用，發越陽氣可以通調道。

請同學們想一想，
補胃陽，應該選用什麼樣的溫藥？ 也就是說四氣五味相合，
什麼藥能夠補胃陽？
什麼藥能夠燥脾土？
什麼樣的溫藥能夠發越陽氣、開腠理、通水道？

下課。================上課，

我剛才給大家歸納的痰飲病的形成的原因，如果那麼多的原因，歸納起來看，脾胃虛弱是本虛的問題。外因的部分，實際上就是不管哪一種因素，都屬于邪。
最後它導緻的是脾運失司也好，脾胃虛弱也好，還是脾陽虛是關鍵。所以陽衰飲聚，本虛标實，這就是痰飲的形成機理。

至少在這個綱目上把握。本虛标實是怎麼虛的？
脾胃虛弱，脾運失司。

整個外因，不管是哪一種因素，屬于邪氣方面的外因是條件，内因是根據。外因必須通過内因而起作用。病機就是陽衰飲聚。這個“陽衰”，一定要責之于脾。

根據上述一個基本認識。選用溫藥有下述三個含義。

一、補胃陽，必須得考慮溫補。（針對本虛）
就應該選甘、溫的藥物。甘、溫能補、能和、能緩，這是甘味的藥（溫性藥）。
取它能溫、能補，針對本虛，陽不化氣，必須用甘溫的藥物，達到能溫、能補，不管是脾、包括涉及到腎，這得解決陽不化氣的問題。這是針對本虛。

二、燥脾土，應該用能夠燥濕，性味苦、溫的藥。（針對标實）
它講到“燥脾土”，實際上包括對脾濕，要燥濕，同時也要助陽化濕。飲邪“得溫則行，得寒則聚”。
所以用苦溫的藥物，要燥濕，同時要助陽化濕。對脾和胃兩者都得兼顧。這是針對“标實”。

三、發越陽氣，開腠理，通水道，這一定得用辛溫的藥物。（針對标實）
辛能行、能散，所以，才能開發腠理，通調水道。這就是行散水濕，通過發汗、利水，這樣的一些藥物。
發汗，開腠理，利水道。這就是針對“标實”的，給飲邪以出路。

借助溫藥的作用，特别是能夠起到扶助陽氣，振奮陽氣的作用，使陽氣得布，陽氣通達，也可以說陽氣得到舒展，就會使肺的通調能夠下降，脾的轉輸得以上升。

肺的通調要下降，脾的轉輸要上行，腎的蒸化開阖，氣化功能才能夠得以恢複，這還是說為什麼藥用溫藥對整個水液代謝會有影響和作用。
以上從三個方面回答了關于“溫藥”的問題。

*“和之”是什麼意思？
和之，- 是平和，調和之意，因為《說文解字》講，“和，相應也”。

請大家來看，注家的認識，就是剛才念的魏荔彤的《本義》，他說：
“言和之則不專事溫補，既有行消之品，亦概其例義于溫藥之中，方謂之和之而不可謂之補之益之也，蓋痰飲之邪，因虛而成，而痰亦實物，必少有開導，總不出溫藥和之四字，其法盡矣 ”

以上是說，你不要把溫燥的藥，甘、溫補益的藥用得太多，也不要行消開導的藥用得過偏，應該使它兩者之間平橫，達到一個相應的水平，是最合理的。

也就是說告誡你，
& 不可以單純溫補，一味地用甘、溫的藥。
​ 你說本虛，我就去溫補。有什麼壞處啊？
​ 不利于飲邪的化除，以防礙邪，所以不可專事溫補。溫補要治其本，但是，又不可單純地、過用溫補，要防止礙邪。那樣飲邪不容易化除，不容易化除這一方面的因素要考慮。

& 又不可以，過于用辛開、辛散、溫燥的藥物。
​ 你說我為了治标實，過于用行消開導之品，不行。不可過于剛燥，目的是以免傷正氣。

兩者之間怎麼協調呢？
就得在溫補之中，酌加行消開導之品。
就是苦溫的藥物，具有行水、消飲、開導，（“開”就是開腠理，“導”，通二便）之功的，這樣一些藥物，以達到溫助補陽，這還是要圍繞着振奮陽氣，使陽氣能夠布散，能夠推動飲邪化除，以起到溫補助陽，行水蠲飲之效。
* 這就是“和之”，而不曰“補之”的意思。

曆代注家對“當以溫藥和之”這個治療原則的認識。

高學山有《高注金匮要略》他說：“溫藥和之則陽回氣化，而飲自去矣，蓋指後文，苓桂術甘湯、腎氣丸及大、小青龍湯等劑也。”，
因為咱們最終要解決陽氣的問題，要解決氣不化水的問題。這所提到的方都代表了“溫藥和之”的意思。

“溫藥和之”，總體來說，也是說溫運、溫化。若說這幾個方，苓桂術甘湯、腎氣丸、大、小青龍湯，體現“溫藥和之”之義。就是對水飲來講，溫運、溫化之意。解釋就到這裡。

下面講
[按語]

第一、“溫藥和之”是痰飲飲病治本大法，這一篇裡面實際上仍然是沒有離開從脾腎陽虛立論。
從代表方，苓桂術甘湯，腎氣丸，看就是溫補脾陽、腎陽以化飲的代表性方劑。也體現了本篇仲景的學術思想，是要解決脾腎陽虛的根本問題，就是氣不化水，所以一定要從陽氣的振奮、溫補作用入手，同時要給飲邪以出路。

關于治本之途，從溫脾、溫腎入手，對後世有重大的影響。
臨床應用上，根據上述的治療原則，從本篇苓桂術甘湯和腎氣丸，體現“溫藥和之”之義，總結出來的對于飲病，病淺者治脾，病深者治腎，或者說，溫脾、溫腎。
直接體現溫脾陽以化飲，溫腎陽以化飲。

& 葉天士，他提倡：“外飲宜治脾，内飲溫腎”，這就是他又給發展了，分内、外。

& 清代的李用粹的《證治彙補》，其中專門有一個《飲病篇》，他提到：“初宜分消，次宜調養”病初，輕淺的時候，應該對飲邪給予分消，接下來馬上善其後，作以調養，“虛宜補中，久宜暖腎”，久的話，宜暖腎。

& 湖北中醫學院在80年代初，寫的參考資料裡，它叫《金匮要略集釋》直接就提到，應該是飲停于上，治在肺，把飲停部位從上、中、下來進行分别說明治肺、治脾、治腎，所以《中醫内科學》裡面，就說成了，作為飲病，标在肺，本在腎，制在脾，這個說法不是對我們今天所講“重點在脾”有什麼矛盾，也是從本篇溫脾陽以化飲，苓桂術甘湯主之，治本的話，溫腎陽以化飲，腎氣丸法得來的。久病必須溫腎，因此，要注意補腎的問題。

比方我們将要講到“苓桂術甘湯主之；腎氣丸亦主之”的問題，同時要引證的就是道家，他們問什麼要提出“冬病夏治”的問題。
在夏季，就是6、7、8三個月，
比方我們北方是7、8、9三個月，就開始服用腎氣丸，對于支飲也好。狹義痰飲也好，使它在發作上，可以延緩，或者症狀減輕，甚至于不發病，有這樣的作用。這就是說治其本，它可以有化飲的作用。
​ 以上是關于治理原則。
​
​* 從理論上一定把“當以溫藥和之”認識為治本的大法。
​* 代表方劑就是苓桂術甘湯、腎氣丸。
​ 由于引申之義，在臨床應用上，曆代都有所發揮，現在我們和《中醫内科學》的認識完全一緻，給大家做了一下總結。
​