患者姓名:張xx 性别:女 年齡:65歲
民族:漢族 職業:退休 婚姻狀況:已婚
初診時間:2021年12月7号 科别:老年病科
主訴:反複口腔異味伴舌尖起泡、便稀1年餘。
現病史:患者自訴反複口腔感異味及舌邊尖起泡、潰瘍。伴大便稀溏,氣短乏力、口幹、口苦、頭部昏蒙不适感,眠差,納可,小便正常,大便溏,未成行。自發病以來,患者情志煩躁,體質一般,眠差煩躁,納食一般,近期感明顯大便便溏,偶有腹部及胸脅部脹滿,體重無明顯變化。
既往史:既往有“輕度脂肪肝”,否認 “糖尿病、高血壓、冠心病”等慢性疾病,否認藥物及食物過敏史及手術外傷及輸血史。
其他病史:否認。
體格檢查(中醫望、聞、切診):望診:神志清楚,雙顴未見潮紅。舌苔黃膩,舌質暗紅,舌體胖大,舌态:正常,聞診:聲調圓潤、洪亮,柔和,語言流暢;體型肥胖,切診:脈左尺沉,右寸、關濡,尺長。
輔助檢查:暫缺。
初步診斷:
中醫診斷:口臭(膽熱内郁,濕熱内擾證)
西醫診斷:1、口臭;
2、口苦;
3、脅痛
辯證分析:患者既往有“輕度脂肪肝”,以及體型肥胖,長期于西雙版納傣族自治州工作,其痰濕之象不言而喻,學習中醫之人都清楚“肥人多痰,瘦人多火”,再加上其時感頭部昏蒙不适及氣短乏力,此症狀均為體内“客水”堆積過多,直白點說就是《内經》所講之“尊容人”,乏于運動而體内陽氣無法氣運,陽氣不運則客水儲留,痰飲化生,長期堆積,清陽不升,無法充養其頭面清竅,故而感頭部昏蒙不适;痰濕堆積,濕性本就重濁困體,所以感氣短乏力。觀其舌象,其舌體胖大,舌苔黃膩,舌質暗紅,這也應證其水濕内泛,濕熱上泛之象明顯,無力運化清氣供養頭面部;患者雙手尺脈偏沉,較長,個人理解,無論哪知手尺脈沉,均為下焦有濕,左手尺脈長為濕熱較重,而右手為寒濕較重,所以,從脈象看,患者體内有濕;其次患者明顯的口腔異味及時感口幹、口苦,從六經來辯,其為“少陽證”,“少陽之為病,口苦、咽幹,目眩也”,但見一證便是,不必悉具;故而為少陽病;患者偶有腹部及胸脅部脹滿,其肝膽之氣機郁滞于内;所以考慮用柴胡劑,其夾濕、夾熱之象明顯,所以考慮使用“柴芩溫膽湯”予以加減。
有話要說...