中醫門診病曆書寫規範【最新】
中醫門診病曆書寫規範
姓名, 性别, 年齡,
科别, ,年,月,日 ,一般信息按門診通用病曆要求填寫,
主訴,病人最痛苦的主要症狀,或體征,及持續時間。 病史,主症發生的時間、病情發展變化的情況,診治經過。 既往史,必要的、特殊的既往史、藥物食物過敏史等。 體格檢查,,包括望、聞、切診内容,
與診斷有關的望、聞、切診的陽性所見,必要的體格檢查等。
舌象,舌體、舌質、舌苔、舌底脈絡,。
脈象,兩周歲以下小兒需察食指絡脈,。
實驗室檢查及特殊檢查結果。
辨證分析,歸納四診所得的主症、陽性體征、舌象、脈象等,扼要分
析病位、病因、證候屬性、病機轉化。
診斷,含中醫病,症,名,證名及西醫病名診斷。可寫疑似診斷,但
門診三次,仍未确診者,應請上級醫師會診,協助診斷。 治法,根據辨證寫出指導用藥的理法。
中醫治療,1、方,運用成方可寫方名及加減,自拟方可寫自拟方名
或标示“自拟方”字樣。
藥,每行寫四味藥,藥物名稱右上角寫特殊煎、服法,右下角寫劑量
“g”可寫“克”。藥方下面寫劑數、用法、用量頻次、特殊注意
1/39頁事項等。
2、中成藥
3、非藥物療法
醫囑,進一步診治建議、護理、飲食宜忌、不适随診、複診建議
等。
醫師簽名,蓋章,,×××初診記錄
2/39頁中醫門診複診病曆規範
複診日期,
主觀症狀的變化情況描述,
客觀體征的變化情況記錄,包含望、聞、切診内容。 檢查結果,必要的檢查結果,沒有可不填
辯證分析,對病情變化的簡要病機分析,
診斷或更正診斷,含中醫病,症,名,證名及西醫病名診斷。 治法,根據辨證寫出指導用藥的理法。
中醫治療,1、方,運用成方可寫方名及加減,自拟方可寫自拟
方名或标示“自拟方”字樣。
藥,每行寫四味藥,藥物名稱右上角寫特殊煎、服法,右下角寫 劑量“g”可寫“克”。藥方下面寫劑數、用法、用量頻次、 特殊注意事項等。
2、中成藥
3、非藥物療法
醫囑,
醫師簽名,蓋章,,×××複診記錄
3/39頁範例
姓名,劉×× 性别,女 年齡,29歲
科别,内科 時間,1994年2月5日,初診,
主訴,尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天。
病史,患者訴4天前外出旅遊回來,即出現尿頻、尿急、尿痛,伴少腹脹、腰痛,公司醫務室給予氟呱酸0.2克,每日三次,效果不佳,遂來我院門診就診,現症見尿頻、尿急、尿痛,腰酸痛,少腹脹,下肢乏力,口幹多飲,納差,大便稀。無畏寒、發熱等症。
望、聞、切診,神志清楚,精神不振,面色紅。語言清晰,呼吸均勻。舌體大小适中,活動靈活,舌質紅,舌苔薄黃而膩,舌底脈絡未見迂曲,脈滑數。
既往史,既往體健,否認藥物食物過敏史。
體格檢查,T36.5?C,BP16/10kPa,心肺未見異常。雙腎區有叩擊痛及壓痛,雙下肢無水腫。
實驗室檢查,
血常規,Hb113g/L WBC10.5×109/L N0.80 L0.20
尿常規,GLU+ PRO+ WBC 0,5個/HP RBC 0,4個/HP
辨證分析,患者系外出旅遊後,出現尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天,雙腎區有叩擊痛及壓痛,雙下肢無水腫,舌質紅,舌苔薄黃而膩,脈滑數。歸納四診所得,本病當屬濕熱下注之淋證。病位在腎及膀胱,病性屬實。總因濕熱邪毒侵入膀胱,蘊結下焦,緻膀胱氣化不利,乃成此證。
4/39頁診斷,中醫診斷,淋證,濕熱下注,
西醫診斷,急性腎盂腎炎
治法,清熱利濕通淋
方,八正散加減,
藥,木通10g 車前仁20g,包煎,扁蓄10g 滑石20g,包煎,
栀子10g 瞿麥10g 茯苓10g 黃柏10g
鳳尾草30g 甘草5g
4劑, 頭煎加水400ml,水煎20分鐘,取汁200ml,二煎加水300ml,取汁150ml,兩煎混合,日一劑,分二次口服。
醫囑,
1.避風寒,慎起居,飲食宜清淡。
2.按時服藥,忌房事。
3.四天後複診。
4.不适随診。
最新文章
-
回憶、健忘和灑脫
18分鐘前 -
弘一法師：“真的不忍心告訴你，這個世界隻是一個夢。你一輩子執
31分鐘前 -
心理學，準的讓你驚叫
35分鐘前 -
人生，成大器者有四識，知識、見識、膽識、遠識
48分鐘前 -
俞和：被遺忘的書法家，以古為師，創新在手！
1小時前 -
2024屆新高考II卷語文真題答案及解析
1小時前 -
生前隻是小人物，死後震驚史學界
2小時前 -
一組記錄川楊河開鑿曆史的老照片
2小時前
熱門文章
-
每日一誦傷寒論第241條
1周前 -
山楂，“大劑量”使用有不一樣的效果
1周前 -
老張老李侃門球之140篇
1天前 -
為什麼五點鐘要起床答案讓人吃驚！（現在知道還不晚）
1周前 -
這個穴位可以治療多種胃痛腹痛，還可以減肥
5天前 -
治療坐骨神經痛藥酒５方
1周前 -
門球技巧 隻需五個字讓你打好門球
1天前 -
二十四山開門放水作竈真訣開門放水作竈直訣——子山
1天前
有話要說...