十三、麻黃九禁

　以上我們是談到了麻黃湯的适應證。下面我們就看麻黃湯的使用禁忌。

　　我應當客觀的說，下面的條文有9 條，後世醫家把它叫做“麻黃九禁”。實際上，這個麻黃九禁，應該說是泛指辛溫的發汗的方劑，包括麻黃湯，大青龍湯，小青龍湯，甚至包括桂枝湯，葛根湯這類的方劑，都應當适合這九禁。這九禁是泛指辛溫的發汗的而言的，所有的辛溫發汗的方子，都應當注意這9 條，遇到這9 條情況的時候，都應當忌用或慎用。

　　下面我們看麻黃九禁的第一條。第83 條，“咽喉幹燥者，不可發汗”。咽喉是肺胃的門戶，同時又是足少陰腎經所過的部位，因為足少陰腎經它的分支，“循喉嚨，挾舌本”，所以，咽喉幹燥的病人，常常提示了他的肺陰虛，胃陰虛、腎陰虛。陰虛的病人，你如果單純的用辛溫發汗的方法，就容易更傷陰，因為辛溫發汗的方子，像麻黃湯，大青龍湯這類的方子都是辛溫燥烈，容易傷陰，容易動血的，在這裡以咽喉幹燥為例子，提示凡是肺、胃、腎陰虛的病人，都應當慎用純辛溫的發汗的方法。

　　第84條，“淋家，不可發汗，發汗必便血。”淋家是素患淋病的人。什麼叫淋病呢？那就是小便短赤，小便淋漓不暢，也就是今天我們所說的有尿頻、尿急、尿痛這樣泌尿道刺激的症狀，這類的疾病，中醫都把它叫做淋病。當然如果再細分的話，像現在泌尿系感染，泌尿道結石，凡是有泌尿道刺激症狀的這些病證，中醫都可以把它叫做淋病。所謂淋家，就是久患淋病的人，久患淋病的人，他是一個什麼樣的身體素質呢，首先下焦濕熱居多，久患淋病，濕熱内盛，下焦陰傷。陰傷就有虛熱，所以濕熱、陰虛、虛熱都可能存在。這種病人，你用純辛溫的方劑來發汗，就容易傷陰，就容易助熱。傷陰、助熱，結果導緻了有可能出現尿血，他說，“汗出必便血”，便血應當是指的小便血，由于你傷陰、助熱，用辛溫發汗的方劑以後，熱迫血妄行，就有可能導緻尿血的變證。所以淋家不可以單獨的使用辛溫發汗的方法。

　　第85條，“瘡家，雖身疼痛，不可發汗，汗出則痓”。

　　“痙”是什麼病？是一種抽風的病，角弓反張，口噤不開，四肢抽搐，古人描述這個抽風，角弓反張，卧不着席，平躺着後背不能挨着這個床，因為肌肉痙攣，角弓反張，項背部的肌肉痙攣，角弓反張，卧不着席。

　　在《金匮要略》裡，專門有痙病的治療，剛痙、柔痙，專門有痙濕暍病脈并治這一篇，談到了痙病的治療。

　　“瘡家”，是久患瘡的病人，瘡瘍就是指皮膚有感染性的疾病。它既然能夠成瘡家的話，一個是時間長，一個是這種皮膚感染性的病竈，是非常廣泛的。我們雖然不能說頭上長瘡，腳下流膿，既然能夠成得了瘡家，那就是全身有多處的化膿性的感染性這種病竈，這種病他的身體素質怎麼樣呢？它的身體狀況怎麼樣呢？一個是毒熱盛，一個是營血傷，或者說是氣血傷，毒熱盛，氣血傷。

　　這個疼痛，它就不是由表證引起的，是由于氣血被傷，肌膚失養引起的，你不要把這個疼痛，當作太陽傷寒表實證而用辛溫發汗的方子去治療，“瘡家，雖身疼痛，不可以發汗”，汗出就容易更助毒熱，更傷營血。這就容易導緻營血被傷，經脈失養的痙病。

　　這裡以瘡家為例，來提示毒熱内盛、氣血兩傷的不可以用辛溫發汗。我們講義隻是說到了氣血兩傷，我在這裡補充了毒熱内盛、氣血兩傷。

　　第86條，“衄家，不可發汗，汗出必額上陷，脈急緊，直視不能眴，不得眠。”這裡所說的衄家，是指的平素經常有鼻衄的人，而不是指的我們剛才所說的，太陽傷寒表實證，日久，自衄而解，或者用藥以後，出現衄解的人。這裡能夠稱作衄家的，是平素經常鼻子出血的人。這種人經常鼻子出血，常常有陰血不足，這裡是舉衄家為例提示陰血虧虛，陰血不足的禁用辛溫發汗。“汗出必額上陷，脈急緊”。額上陷，脈急緊，注家的解釋可以說是衆說紛纭，我們在這裡把額上陷解釋成亡陰，亡陰失水之後，額頭的皮膚彈性消失，眼眶塌陷，這不是亡陰失水，脫水的一種表現嗎？一個陰血虛的病人本來就陰血不足，你再強用辛溫發汗，額頭的皮膚彈性消失，兩個眼窩深陷，這是亡陰脫水，亡陰失水的一種表現。“脈急緊”，因為他陰傷，而又用了辛溫的藥，所以脈出現了拘急的這種表現，“直視不能眴”，兩個眼睛瞪得圓圓的，不能夠轉眼，不能夠眨眼。“不得眠”，這個眠通瞑，不是睡覺的意思，瞑就是閉目，這個不得眠就是不能夠閉目。這是和“直視不能眴”，眴是眨眼睛，相同的一個症狀，這是一種陰虛火旺的一種表現，陰虛火旺，虛火上擾的一種表現。也就是說，衄家，一個經常有鼻出血的病人，他陰血不足，誤用了辛溫發汗以後，傷陰助熱，亡陰失水，虛火上擾，就出現了兩目直視，不能眴，不得閉目靜息。

　　第87條，“亡血家，不可發汗，發汗則寒慄而振。”亡血家，是指平素經常有出血病的人，或者月經過多，或者便血，或者尿血，或者皮下出血，甚至包括鼻衄，平素就經常患有出血疾病的人，這種病人，不僅血虛，氣也虛，陽也虛，“氣随血脫”嘛，氣血陰陽都虛，如果對這樣的病人，誤用了辛溫發汗，他下面所表現的症狀，“寒慄而振”，慄和振都是顫動的意思，振者，動也，是肢體的顫動；慄是内心的寒慄，是豎心旁，内心的寒慄。所以對于慢性失血，氣血陰陽都虛的人，誤用了辛溫發汗以後，就在這裡表現了以陽虛為出的，出現了寒戰。在這裡以亡血家的禁用汗法，提示血虛氣衰的禁用汗法。

　　下面看第88 條，“汗家，重發汗，必恍惚心亂，小便已陰疼，與禹餘糧丸。”汗家是指平素或者自汗或者盜汗的人。自汗也罷，盜汗也罷，他一定是陽虛，氣虛或者陰虛，他本來就自汗盜汗，你再去用發汗的方法，重發汗，再用發汗的方法，就會更傷陰陽。這個“恍惚心亂”，是指的心神不能自主，注意力不能集中，這是陰陽兩傷，心神失養的一種特征。

　　我們一個正常的人，注意力能夠集中，精神能夠振作，這是靠能量來充養的。我們在通常的情況下，并沒有意識到這個問題，我最近遇到幾個減肥的女孩子，小的大概15 歲，大的是22 歲，我最近遇到三四個吧，還在減肥，減肥減到什麼程度呀，脂肪消退，肌肉消退，體重降低，确實苗條了，胳膊和腿就這麼細，然後閉經。我們進一步看到了她們心理上出現了障礙，膽子小，顧慮特别特别的多，注意力不能集中，學習能力下降，社會交往能力下降，精神上出現了障礙，心理上出現了障礙，出現了困惑。

　　為什麼會這個樣子，過去她不是這種樣子。這就是因為機體的能量太少了，不僅髒腑不能充養，精神也不能充養。所以要有健康的體魄，你有了健康的身體，才能有健康的思維，才能有充沛的精力去學習，去工作。所以我在給這幾個孩子講這幾個問題的時候，我說體重不能減得太低，減得太低，能量不僅不能供應你生理上的需求，月經都閉經了，卵巢都不能活動了，而且也不能供應你的思維、學習、日常生活、日常對待社會的這種精神活動，它也需要參量。我給她講這個問題。為什麼你出現了精神上的障礙，出現了焦慮，出現了恐懼，出現了膽小，出現了交往困難，是因為你的能量太少了。這樣的話勸她們慢慢回複了吃飯，其中有兩個現在已經恢複好了，是兩個大學生，她們可以開始上學了。

　　這一條之所以出現“恍惚心亂”，是因為陰陽氣血兩虛，心髒失養所造成的，底下“小便已陰疼”，撒完尿以後，尿道疼痛，我們一般解釋這是由于陰液不足，尿道澀滞的一種表現。為什麼一般這麼解釋呢？主要就是說，我們不能确切說它是怎麼回事，主要是禹餘糧丸這張方子給丢了，如果我們能看看這張方子，是養陰的呢，還是助陽的呢，還是清熱的呢，我們就可以推測這個“小便已陰疼”的病機是怎麼回事了。

　　有人說傷寒論中是113 方，而我們又說它是112 方，這是怎麼回事？說113 方的，包括了禹餘糧丸，說112 方的不包括了禹餘糧丸。禹餘糧丸這張方子有方名而沒有方藥的組成，所以對這一條，我們讀上一遍就可以了。

　　第89條，“病人有寒，複發汗，胃中冷，必吐蚘。”病人有寒，寒在什麼地方，後邊說胃中冷，因此這是胃中寒，中陽不足，中陽不足你用辛溫，發汗太多，汗出傷陽，陽氣就更虛了，就有可能造成吐蛔的這種變化。

　　這個蛔蟲有一個特性：喜溫避寒。蛔蟲是寄生在小腸的，即使是嘔吐，也不會把它吐出來。隻要能夠發生吐蛔，那一定是下有寒，蛔蟲是喜溫避寒的，它感到那個生活環境，不适合它生活，蛔蟲比人要敏感得多，隻要有下寒，在小腸生活的那個溫度發生了變化，它就會往上跑，因為上面的溫度總是高的。這麼一跑，蛔蟲不會預測，它并不知道跑到胃裡，環境變成酸性的了，并不适合它的生活。一跑到胃裡必然吐出來，所以吐蛔這種症狀就提示了病人下焦就是脾有寒，下部有寒，這裡的胃有寒就是泛指胃腸有寒。人們開玩笑，飯店裡吃飯，菜裡吃出個蟲子，老闆說，這說明我們菜裡沒有農藥的污染。

　　有一年，我們東直門醫院，還是30 年前吧，急診室收了這麼個病人，兩個小孩打架，其中一個孩子拿這麼長的一個三棱刮刀，給另一個孩子的左脅紮進去了，這紮進去後把脾髒刺穿了，把左腎刺穿了，肺刺穿了有氣胸，胃和腸子都穿了洞，送到醫院裡，因為事情就在東直門醫院門口，馬上就送到外科手術室打開肚子，左腎切除，脾髒切除，氣胸開放了引流，然後胃修補，腸子修補，可是不能關肚子，因為肚子裡不斷在流血，不知道什麼地方在出血，然後這邊在不斷的輸血，血壓一直沒有。到了第二天，呼吸、心跳都還是有，血壓還是升不到正常水平，就請董建華老師去會診。那個時候我正跟董老抄方，董老走到哪裡，我就跟着他走到哪裡。第二天的時候，我跟着董老上病房看這個病人的時候，董老就大體上摸了摸脈，說這孩子有沒有大便，有沒有小便。護士長說有小便，有一次大便。大便是什麼樣的？大便黑的，當然是出血所造成的，然後護士長随後又補充了一句，大便裡有一條蛔蟲，董老說是死的是活的，護士長說是死的。董老說，我不用開方了。老前輩說不用開方了，那就說明這個人沒有救了。可是我當時不明白，為什麼董老不開方了，

　　然後我就給董老講了，說，老師，您為什麼說不用開方了。他說，你看，他連一個蛔蟲都養不活，他還能養活自己嗎？當時我聽完了想笑，但是越想越覺得對，一個人腸道寄生一個蛔蟲，蛔蟲能正常地生活，說明這個人生機未滅。如果這個人連一個蛔蟲都養不活的話，他生機已經沒有了。他自己也就活不了了。

　　果然第三天，也就是我們會診的第二天，這個小孩子死了，當時他18 歲。這個病例給我的印象，寄生蟲在體内的異常變化，常常提示了人體内部的内環境的改變。所以這個證候出現了吐蛔，本身就是脾胃虛寒的一種表現，這種中陽不足，脾胃虛寒的，禁用辛溫發汗，因為辛溫發汗既傷陽又耗液，是我們應當特别注意的。

　　下面還有兩條，一條是第50 條，“脈浮緊，法當身疼痛”，脈浮緊當然就是寒邪在表了，“法”是什麼意思呢，“法”猶“理”也。法字和理字，我們通常情況下，不能把這個“法”解釋成“理”，但是在特殊的語言環境下，這個“法”可以當“理”講。在這種情況下，叫做“義隔而通”，這兩個字，在字面意思上不一樣，但是在特殊的語言環境下，它的意思又是一樣的，這叫做“義隔而通”。義隔而通的時候，我們在訓诂的時候，我們用“某猶某也”這樣的句式，所以“某猶某也”這樣的句式不能随便用，隻有義隔而通的時候可以。法猶理也，法字在這裡當理來講。脈浮緊是寒邪在表的脈象，理應當出現身疼痛，宜以汗解之，沒有錯，應當發汗，“假令尺中遲者”，尺脈是遲，而不是脈陰陽俱緊，我們在前面強調脈陰陽俱浮緊的，那應當是典型的單純的太陽傷寒表實證，這才可以用麻黃湯。現在尺脈遲的，不可發汗。遲主什麼呢？何以之然？你怎麼知道呢，“以營氣不足，血少故爾”。遲主營血不足，營氣不足，血少，脈行遲滞。這條提示了營血不足的禁用汗法。

　　關于麻黃九禁的最後一條，也就是我們講義的第32 頁的第49 條。

　　原文說，49“脈浮數者，法當汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可發汗，當自汗出乃解，所以然者，尺中脈微，此裡虛，須表裡實，津液自和，便自汗出愈。”脈浮而數，脈浮主邪在表，脈數主病人有發熱，這個是表證，法當汗出而愈，既然是表證的話，理應當通過發汗的方法，表邪得到解散，這個病就可以好。“若下之”，如果誤用下法，出現了什麼情況呢，身重、心悸、脈微、尺中脈微。

　　在傷寒論中，身重有屬于邪氣盛，也有屬于正氣虛的時候。屬于邪氣盛的，我們在第6 條曾經說到，“風溫為病，脈陰陽俱緊的，身重，多眠睡，鼻息必鼾”，那是邪熱壅滞氣機，全身氣機不暢，所以病人身體沉重，翻身都翻不動，那是屬于邪氣盛。而我們這裡，身重沒有和那些陽熱證同時出現，而是和心悸，尺中脈微同時出現，所以這個身重就不是邪熱壅滞氣機，是什麼呢，而是正氣虛。

　　我們人體的活動靈活輕巧，這是依靠人體的正氣，人體的能量充足，才有輕巧的、靈活的活動。現在正氣虛，什麼氣虛呢，從尺中脈微來看，微是主陽虛的，脈微，輕輕摸的時候摸不到，重重按的時候還是摸不到，為什麼，微脈搏動的幅度非常微弱，輕輕一摸的時候，你還是感覺不到它的搏動；你往下一按呢，把它壓住了，仍然還是摸不到他的搏動，隻有在浮和沉之間仔細去琢磨，能微微的感覺一點脈的搏動，這就叫微脈。微脈主陽氣虛，鼓動無力，所以在《傷寒論》中的微脈，一般是主陽氣虛。這裡的心悸呢，它是由于陽氣不足，心髒失養，心髒的正常功能，既需要有心陰心血的充養，也需要心陽來提供能量。

　　以後我們在講到心陽虛的時候，心陽虛，心髒失養，能量不足，就出現了心悸，以後我們會提到的。所以這裡的脈微和心悸，兩個症狀提示了陽虛，因此這個身重也提示了，他不是一個邪熱壅滞氣機的身重，而是個心陽陽氣不足、能量不足，然後身體失去了、輕巧的這種運動情況，因此就表現了身重、倦怠、無力、翻身都翻不動。

　　這樣一個證候，裡虛又兼有表證，就不能夠直接用辛溫發汗，仲景這裡，在這個條文裡是說“當自汗出乃解”，在什麼情況下這種裡虛又兼有表證能達到自汗出呢？就是通過機體的适當的調養，通過機體的康複能力發揮作用，正氣恢複了，如果能夠袪邪外出的話，這就是須表裡實，表裡是指的裡外的正氣，這個實不是指的邪氣盛，是指正氣的充實，表氣的充實，裡氣的充實，表裡之氣都充實了，機體發揮袪邪的能力，津液也恢複了，便自汗出而解，是指的這樣的一種情況。這裡所說的不可發汗，是指陽虛的人不可以用辛溫發汗，因此這屬于麻黃九禁。當自汗出乃解，我們臨床也不應當是等待觀望的，而應當是及時的用扶正袪邪的方法來治療。

所謂麻黃九禁是《傷寒論》中禁用辛溫發汗的9 條原文，我們把這9 條原文，每一條用一個字來概括，這就是我們寫在這裡的，咽、淋、瘡、衄、血、汗、寒，剩下的兩條，我們分别用三個字來概括，尺脈遲和尺脈微。這裡所說的“咽”，是咽喉幹燥者不可發汗，這裡所說的“淋”是淋家不可發汗，“瘡”是瘡家，“衄”是衄家，這裡說的“血”是亡血家，所以的“汗”是汗家，自汗或者盜汗的人，這裡所說的“寒”是胃中寒，中陽不足，這裡所說的“尺脈遲”提示了陰血不足，而“尺脈微”提示了陽氣不足。

　　這9 條原文提示了一個什麼精神呢？我們在這歸納了這麼兩句話，從正氣的角度來說，是陰陽氣血俱不足，或者陰，或者陽，或者氣，或者血，虛衰不足的，從邪氣的角度來講，或者是濕熱，或者是毒熱，或者是陰虛而熱盛，虛熱内盛的，都應該慎用，嚴格的說是禁用麻黃湯。

　　我們這裡推而廣之，慎用或者禁用辛溫發汗。為什麼呢？因為辛味的藥耗散人體的津液，辛味的藥都比較燥，性燥，容易傷人體的陰液。溫性的藥都容易助裡熱，另外辛溫發汗以後，汗出傷陽損液，容易損害人體的正氣，所以有這兩大類的情況，都應當禁用或者慎用辛溫發汗。