王慶國給你總結了張仲景的應用麻黃心法
在一般的記載之後,我想談一淡張仲景先師是怎麼應用麻黃的。在仲景的著作當中,麻黃的應用大緻分為六個方面。
1麻黃六效:第一,發汗。這個是大家都耳熟能詳的,這是用來發汗的藥。用來治療太陽傷寒的表實證,頭痛,身痛,腰痛,骨節疼痛,惡風,無汗而喘。這是大家常常說到的麻黃湯證,第一個作用就是用來發汗的。第二,平喘。第三,止咳。第四,消腫。我們現在學的《中藥學》上說它有發汗、平喘、消腫、利尿的作用。第五,它可以退黃。在《傷寒論》中,用麻黃連轺赤小豆湯治療黃疸,在《千金要方》當中的麻黃醇酒湯,也是用來治療黃疸的。第六,麻黃還有一個非常重要的功效是止痛,它主要治療風濕曆節這些疼痛。歸納起來,張仲景在《傷寒論》和《金匮要略》當中,麻黃主要有以上六功效。
2功效基礎:麻黃可以通達氣血,宣發陽氣,它有通經的作用,宣發肺氣,通表裡内外,通人體的四肢百竅。這是麻黃達到發汗、平喘、止咳、消腫、退黃、止痛作用的原因。大家想一想,每一個功效都和它通達氣血、宣發肺氣、宣發陽氣有關。張仲景本身沒有說麻黃有通達氣血,宣發肺氣的作用,他隻是說了一句話,他說:“以麻黃發其陽故也。”麻黃可以發人體的陽氣,所以再往下推,麻黃的功效主要是用來發越人體的陽氣。它的功效達到這六種作用,是由于它發越陽氣;它有副作用,也是由于它發越陽氣。兩三歲的小孩,體若燔炭,我們可以汗出而散,如果出不來汗,舌質不是那麼紅,你可以用麻黃,10g麻黃小孩吃了沒有任何關系,兩歲的孩子發出汗來就好了。但是,如果是一個高齡的老人,八九十歲了,你用上10g麻黃,你心裡必須要有底。這個人很有可能就一汗而亡,這個人是心衰,或者是先天性心髒病,面色特别的蒼白,心髒功能不好,一汗下去之後他也可能回不來了。如果一個二十來歲的小夥子,但他特别單薄,是一種豆芽樣的體質,你給他用了麻黃,出了汗,他就會出現中寒,胃部發冷。出汗那一陣可能覺得有點舒服,但是過了汗,肚子裡面就冷了,這也是因為它透發裡面的陽氣于外造成的。劉渡舟老說:“老人是殘陽。”殘陽不能夠用麻黃,而小孩是純陽,是稚陽之體,用麻黃沒有問題。我們歸納一下麻黃的六項功效:
第一個是消腫,有人可能說麻黃是發汗為先,沒關系的,反正有排第一、有排第二的。我們先說它消腫,比如甘草麻黃湯,這是最能體現它消腫功效的,它就是配了一個甘草,治療“一身面目黃腫、小便不利、脈沉”。這樣的“裡水”是用麻黃的。越婢湯主治:“惡風,一身悉腫,脈浮,不渴,續自汗出,無大熱。”這樣無淪有汗無汗,隻要是浮腫,隻要陽氣不虛,不管是裡水也好,還是風水也罷,都可以用麻黃。臨床上也是這樣的,麻黃消腫的功效大家經常不太用到。
第二個是發汗,麻黃的發汗作用是肯定的。它是所有發汗藥當中發汗作用最強的一個藥,中藥當中沒有任何一個藥強于麻黃了。大劑量使用麻黃的時候,它的發汗作用更為明顯。麻黃湯說了,如果不汗可以再服。意思是說,隻要不出汗、隻要是麻黃湯證,就可以繼續服。因為患者沒有汗,也就是說服藥的标準就是出汗。麻黃甘草湯加附子,成為麻黃附子甘草湯,它主治太、少兩感,症狀是“脈微細,但欲寐”這樣的少陰病。它在方後也是說“微發汗”,加了附子和甘草也是有微發汗的作用。麻黃湯主治“脈浮,無汗而喘”,根據原文“發汗則愈”的說法,則其中無汗也是尤為關鍵的。大青龍湯中用麻黃達到六兩,也是主治“脈浮緊,發熱,惡寒,身疼痛,不汗出而煩躁者”的。由于大青龍湯發汗的作用非常強,所以張仲景特别說明它的禁忌證為“脈微弱,汗出惡風”,認為如果誤診,真會出現陽虛動水的真武湯證:“服之則厥逆,筋惕肉啁.此為逆也。”在《神農本草經》當中所說的主中風、傷寒頭痛,發表出汗,去邪熱氣。都是指的麻黃發汗作用而言。在這方面有個例子。另外在東南地區,像廣州、福建,包括江浙之地,人的體質還是不耐用麻黃。而在西北高寒之地就沒什麼,在北京也沒什麼。如果有時候需要用的話,像陽氣虛的時可配伍其他藥。
《冷廬醫話》記載,東吳時期,吳郡某醫,就是東吳江浙一帶的一個醫生,給一個熱病無汗的人投麻黃湯,病人死了。這就提醒大家,它有發汗作用,在運用的時候也要注意。麻黃發汗作用的強弱有兩種情況。如果有熱的時候,它發汗作用的強弱可以用石膏來調節。我們舉個例子,張仲景用藥的時候,越婢湯主治“惡風,一身悉腫,脈浮,不渴,續自汗出,無大熱。這時候因為汗出而腫,裡面有熱,所以要用石膏,麻黃、石膏的比例是6:8,石膏量大于麻黃,所以麻黃的發汗力就不會太重。這裡主要是取其退腫的效果。大青龍湯就不一樣,是主治“不汗出而煩躁”,煩躁的時候需要用石膏,但又需要用麻黃發汗,配比的時候,大青龍湯中麻黃石膏的比例是6:4,就是麻黃的劑量要比石膏大,這樣就有發汗汗強弱的功效。另外麻杏石甘湯中也是用石膏,配上石膏之後它也有發汗作用,但它宣肺平喘的作用就更強一些。所以現在很多小孩吃那些止咳糖漿,其實很多就是麻杏石甘湯,而真正出汗的情況也不是太多。麻黃用于雜病的時候還可以和一個藥配伍,也可以調節麻黃發汗力的強弱,就是熟地。麻黃配上大量熟地之後,它的發汗作用就弱了。1.5倍以上的熟地,麻黃的發汗作用就相當的微弱了。要是用量再大,用30g熟地,10g麻黃,比如陽和湯當中,它的發汗作用就微乎甚微了,主要是靠它通經來通達陰疽氣血的功效。所以配熟地也是控制麻黃發汗作用的一個方法。
第三個是平喘,麻黃湯和麻杏石甘湯都是治療咳喘的。另外《金匮要略》防己黃芪湯條文下有“喘者加麻黃半兩”,而防己黃芪湯治療“風濕脈浮,身重汗出惡風者”,提示對于汗出浮腫而喘的,它本來就有汗出,但是為了平喘,還是要用麻黃,即使它有汗,也是要用麻黃,主要是用麻黃的平喘作用。現在我們常常用的定喘湯、三拗湯,都是用麻黃來平喘。應該說麻黃是治療外感實喘的第一個藥,任何的平喘藥都趕不上。
第四個作用是止咳,射幹麻黃湯、厚樸麻黃湯、小爵龍湯這些都是用麻黃來止咳的,和細辛、幹姜、五味子配伍,常常用的是它止咳的作用。
第五個是止痛,麻黃可以止痛,麻黃湯本來就是治療“身疼,腰痛,骨節疼痛”,全身的疼痛。大家不太注意,認為這是由風寒束表引起的。但是麻黃這個藥配伍桂枝、甘草,加上烏頭治療曆節不可屈伸的疼痛,這就不是麻黃治療風寒束表的疼痛了。桂枝芍藥知母湯治療“諸肢節疼痛,身體桎赢,腳腫如脫”,也是用麻黃來止關節的疼痛,有止痛的作用。
最後一個就是退黃,《傷寒論》當中的麻黃連轺赤小豆湯治療濕熱偏表的黃疸,《千金要方》的麻黃醇酒湯治療傷寒發黃,是利用麻黃本身的退黃作用。當然是偏向寒邪,或與寒邪有關的,或者是與表閉有關的,開表的時候用麻黃有利于黃疸的消退。大家在以後治療黃疸性疾病中也可以用仲景先師之法,就是你沒有什麼招的時候可以用這個方子來試一試。
【編輯:尤秀。作品參考:李賽美主編,《名師經方講錄 第4輯》中國中醫藥出版社,2014.03。版權由原作所有,天醫堂編校發表】
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