王曉軍老師醫案集：話說疑難病

所謂疑：就是疑似、懷疑。亦即醫者通過觀察患者的外在表現既有寒象而又有熱征，既有實證而又屬虛體，懷疑是此病，又類似于彼病，以臻于躊躇不定，遊移難決而不知從何處下手。

所謂難：亦即是通過常規處理或者無效或者症狀不減反劇。或病程較長，表現又繁複叢雜、矛盾、甚至怪異。而使醫者難以把握處治要領，而且你心中所想到的治療方法前醫已經遍施乏效，此時，橫在您心頭的恐怕隻有一個字，那應該就是“難”字了！

那麼當遇到此類情況時何以應對呢？以個人淺見，其一就是冷靜二字，還是要回到老話題上。那就是要看您平時的學習積累加上妙解頓悟還得有博學精采。

隻知道常規遠遠不夠，還必須能知常達變而不為成說所囿，析證切，選方準，用藥精，不一定要求面面俱到，而卻能夠切中肯綮。

讀很多前輩醫案中每每見到不少的難證疑疾，經老先生輕描淡寫，不過是寥寥數味，常能使病情峰回路轉，柳暗花明，用藥之平淡與其效果之神奇常常形成極為鮮明的對比，令人感佩、服膺、咋舌！

好了，思之所至，不覺間已是拉雜太多，還是給大家舉兩例個人的實際案例請各位指正，亦權作抛磚引玉吧。

一位33歲女性，于2009年4月13日來診。

一進診室，患者即連聲促餘急為診治，詢知其為頭痛劇烈，兼頭暈嘔吐頗劇，言未畢即趴伏于診斷床上連作嘔吐之狀。

測得血壓正常而體溫亦不高，，詢其十年來每發如是。原因不明，曾做過多項檢查，均無陽性發現，每次發作均與勞累、日曬、生氣及饑餓有關。

屢經醫治，而每次的效果來得很慢，以至于每次發作需卧床旬日至二周餘方漸漸得以平複，近二年來發作更頻，其勢亦劇。

察其體中偏胖，面紅聲亮，平素容易上火，易暈車，恐高，寐差夢多，食欲好而大便幹。

當時因病情較急，我先采取西醫處理1：654---210MG異丙嗪25MG肌注；2：甘露醇250ML快速靜點，培他啶400ML加清開靈針40ML靜點。

藥後頭痛消失，而頭暈嘔吐亦得以暫止，因患者用藥後安靜嗜睡，遂令其暫先返家。

次日二診。刻下自覺頭腦發沉，惡心納呆，舌苔白膩罩黃，口中幹苦而不欲飲水，心煩惡聞人聲。

遂拟溫膽湯合八味除煩湯加石決明。藥後覺大效，遂從此方出入共服八劑，因症減，患者即自行辍藥。

一直至5月16日因坐公交車後又出現頭暈惡心，納呆不饑，胸脅苦滿征++，多夢寐差，呵欠連連，舌白口苦，脈弦略數。

遂為處以柴陳澤瀉煎原方4劑，藥後惡心消失，睡眠亦佳，口苦無但覺前額部有緊箍感。

遂從原方與溫膽湯合澤瀉湯、溫膽湯合八味除煩湯出入，又用溫膽湯合酸棗仁湯、芍藥甘草湯加龍、牡。

服至6月4日，患者自覺一切的不适感一如雪污撥刺，盡皆若失，多日愁雲密布的臉上終于露出了久違的笑容。

可高興了沒幾天于6月17日頭暈惡心複作，全不思納，心下按之不痛但有抵抗（充實有力感），當時測BP為140||95。

遂為處以大柴胡湯合三黃瀉心湯、澤瀉湯，三劑後諸症頓減。但又用原方三劑後納呆苔膩，而頭暈惡心又作。

經過分析，遂改變主攻方向為從痰濕入手，用溫膽湯合平胃散加減：陳皮10 制半夏（旱）20 茯苓20 竹茹10 枳殼12 生甘草3 蒼術10 厚樸10 生龍牡各20 炒谷麥芽各30 砂蔻仁各 6藿香6 佩蘭6 四劑，藥後不唯嘔惡止、食欲增，而且頭目清爽異常。

據述十年來縱使病情沒有發作時，頭部也沒有如此的清爽過---從此例使我又再次體會到《内經》“因于濕，首如裹”說得是多麼的貼切、真實！

此案一直到現在我整理這則醫案多次攜其子女及家人來診一直平善，未再發作，現仍在跟蹤觀察中。

第二個案例，是一名25歲男性于2009年11月17日來診。

主訴患吐血達十年之久。十年來曆經省、市、縣等十餘家醫院的不少的著名的中、西醫生診治，其中隻檢查費用一項即花去二萬餘元，但卻無任何發現之結果。

述其每次吐血發作均無明顯誘因，發病時間的間隔亦無規律可言，其中有十餘日一次者，也有間隔一、二個月一次者等等。

但每次發作時患者即自覺腹中至咽際先有氣機上逆感，呼吸急促，然後即吐血盈口。而每于吐血後呼吸之迫促即恢複常态，但卻每于吐血後自覺面部有烘、灼熱感，每欲用冷水洗臉後方覺舒适（雖三九寒天亦複如此），且覺乏力、心悸、精神疲倦。

每次發作後的治療手段就是挂水，具體用藥不詳，但據其母親稱隻知道是不外乎一些消炎、止血、補充營養等等。如此治療數日後其吐血亦可獲止，然後過一段時間（如前所述時間間隔長短不一）重新發作。

此次發作于昨天晚上，察其吐血鮮紅質稀，無血塊而氣腥刺鼻，觀其人體中偏瘦面色黃暗乏澤精神顯得疲憊而又有點緊張，舌淡紅苔白，邊潤中幹，口中味淡，口中覺幹但不欲飲。切其脈浮大略數，六部皆然，而猶以右寸更為凸顯，按之無力。

（這裡還有一段小插曲還要給大家交代一下：此患者在來我處診治之二周前曾至縣中醫院，而某醫不知從何根據懷疑是“鼻血管瘤”所緻的吐血久不得愈，并讓患者花費二千餘元予以手術切除，但切除後卻依舊出血如故，方才證明吐血與其所謂的鼻血管瘤毫無關系！

當患者母親向其提出詢問時又說服其中藥方能“斷根”，孰知藥盡數劑卻一無療效可言。其處方是桑皮、柏葉、黃連、麥冬、川芎、靈仙、生地、三七---這些藥是患者來我處診治時帶來其未煎服之飲片讓我撿視之後得知的。刻下畏寒肢冷，手足冰涼，二便正常，眠食均可（有食欲，但進食量很少，多食則脹）嗜睡乏力神怠。

餘先處以黃土湯合四逆湯：赤石脂60 生地20 阿膠15 （烊兌）黃芩10 制附片12 炒白術15 炙草10 肉桂6 制大黃6 炮姜15 令急火煎服。一日夜連進二至三劑。

一日夜連進二至三劑。務以血止為度（因患者當時吐血頻繁，隻是在診脈間已連吐三次，每次均吐兩三口，所以我另告其母親若夜半事急，可先赴醫院急救。）

次日傍晚來診：訴二劑藥已服完（我昨天給他取三劑），藥後一夜未再吐血，隻是于來診前又吐了兩口，但量很少，但是今日大便連連滑洩已達七八次之多，便稀如水。

乃于所餘一劑藥中加入：生山藥60克 炒白術30克 幹姜20克生 煅龍牡各20克。同時給服次倉片0.3X3片複方笨乙`哌啶2片單那爾賓0.3X3片

2009.11.19.二診：藥後便洩已止，吐血已經一整天未再出現，脈猶浮大略數而右寸仍著，但今日又覺咽喉腫痛而面部仍感烘熱，時有畏寒雙手依然冰冷，氣短疲乏而倦怠無力。

上方加黨參20克 山萸肉30克 生白芍20克 生龜闆15 二劑

2009.11.21三診：三日來未再吐血，隻是仍然咽痛，口渴喜飲，仍然手足冰冷而頭面烘熱而且周身皆有熱感。

玄參50 麥冬30 桔梗10 生白芍30 生甘草20 一劑

2009.11.22四診：昨天夜半至今天下午又吐血四次（後來從其母親口中得知，患者與朋友聚會時飲白酒若幹）但吐血量不若前日之大。周身之熱感減輕，但仍然口渴乏力，咽痛消失但咽際覺有痰。

視其今日所吐之血，質較粘稠，吐血後而部有烘熱感如前，但已不畏寒，眠食二便均可，舌脈亦如前，為其每次吐血發作均選覺有氣機上沖而其血即至。

故我考慮從傳統思維降氣、斂沖、滋陰、甯血入手。

處方：生白芍30 生甘草12 川象貝各10 麥冬20 炙杷葉15 炒蘇子15 降香10 生龍牡各30 山萸肉15 花粉15 生山藥60 生芡實30 生代赫石30 二劑。

并一再嚴囑患者禁用煙酒及辛辣刺激性食物，另諄諄告之以理，曉之以義，患者諾諾而退。

藥後頗為平适，即以此方加減，去花粉，加北沙參、烏梅等，一直服至。

2009.12.2五診：昨晚又犯禁飲酒，今晨即複吐血三次，質粘稠而有血塊，面部之烘熱又見，仍覺咽際有痰，時有輕度畏寒，且覺心中灼熱嘈雜。

處以黃連阿膠湯合黃土湯加生地 麥冬 側柏葉 三七（沖服） 生龜闆 當歸二劑

2009.12.5六診：藥後未再吐血至今，周身覺有溫暖感，咽際仍有粘痰不清，二便及睡眠均正常，疲乏感仍稍有，面部之烘熱感已近消失。

處方用二加龍骨湯合附子理中湯加味

2009.12.7七診：渾身和面龐仍時有烘熱感，六脈均浮大略數，而右寸之浮大凸顯者猶然未減仍師前意加入潛陽：

生龍骨15 生牡蛎30 制附片3 黨參10 麥冬20 五味子10 （打）生山藥30 炒白術12 生桃仁15 （打）三七10 （分沖）生地15 阿膠10 （烊兌）生龜闆30 懷牛膝20 生内金6另囑以每日配合服童便二杯（每次約100ML左右）。

同時又處以炙甘草湯加杞子 生龍牡 山藥 砂仁 熟地 天冬 十劑量加入白冰糖等依法煎成藥膏。每日二至三次，每服一湯匙，以服後不妨礙食欲為度。

2009.12.15八診：面部及周身之烘熱感已完全消失。其母親述四天前又因飲白酒若幹後吐血二口，但量很少，色鮮質稀，察其舌下靜脈曲張瘀紫明顯，且舌尖有小紅點（瘀點），右寸脈之浮大猶然不減。

遂毅然處以血府逐瘀湯加味：當歸6 生地12 生桃仁12（打） 紅花6 赤芍12 枳殼6 生甘草6 柴胡6 川芎6 懷牛膝20 三七10（分沖） 丹皮12 制大黃6 生蒲黃10（包煎）二劑童便繼服。

2009.12.19九診：前天晚上又吐血一口（卻服用上方的第二天）色黯，中夾有小血塊若幹，吐血後無面部之烘熱感及胸骨後之灼熱感，亦無其他任何不适，而最可喜者，切其右寸之脈竟無浮大之象了！！！

舌下靜脈之曲張及舌尖部之小紅點均有所減，殊為佳兆，唯咽際之痰仍有而咯吐不淨，遂再三嚴囑其戒除煙酒，并深切告之以煙辛洩肺及酒熱戕胃之理，上方既見效機。

當然無從割愛，隻是于方加川象貝各9克以對應其咽際之痰三劑，童便仍繼服。

後以此方加減服至2010.1.24患者體重啬2KG，氣色好轉，面色紅潤食欲佳而且進食量亦增多，自覺有使不完的力氣，心情也很好。

但據其母親說，這中間又飲酒數次------此人實在是有點不可理喻，當面時唯唯諾諾，在實際當中卻總是陽奉陰違，其父母經常為此與其發生争執，但卻又無可奈何。

但所可慶幸者，吐血一直未作，餘不得已，再次苦口婆心耐心與之說教，患者面有愧色，态度頗為誠懇。

隻是不願再服湯劑，仍從前炙甘草膏原方加味再加龍眼肉、黃精，南北沙參及磁石依法收膏。

一直服至2010.3.20号患者來診，自去無不适，童便遂停服再予原方一料以為鞏固可也。

軍按:《臨證指南醫案.凡例》雲“醫道在乎識證、立法、用方，此為三大關健...然三者之中，識證尤為緊要...需多參古聖先賢這精義，由博返約，臨證方能有卓然定見，若識證不明，開口動手便錯矣。”

思其理固是矣，但若欲切合實際，誠非易易焉！為何？證之臨床要麼是症狀紛繁錯雜，令人莫衷一是，要麼是一症孤立，毫無蹤迹可尋。

《幹祖望醫話》155頁“捕捉”一文中引用《文選.晉紀總論》“潛謀雖密，而在機必兆”之後說“關健就是要看你有沒有本領去捕捉。”那麼，什麼是捕捉的本領呢？怎麼才能善于捕捉？

竊以為那就是不忽于細必謹于微，這樣，證認準了，立法處方用藥來說相對的就較為容易了，也就不會再發出“心中易了”而“指下難明”的嘅歎了！

不過，還有一點，也是最根本的。那就是您首先要具備一名大醫的情懷，隻具備高明的醫術還遠遠不行，還要有一顆蒼生大醫所要具備的悲天憫人的那分活人濟世之心！

不要一見着病人，就隻想着怎麼去賺人家的醫藥費。因為您“一有欺心，便藥餌妄投”如此，何病能中？到頭來，也不過是“為粗所窮”，讓病人花了冤枉錢也沒有治好病，而我們醫者所丢失的卻是廣大患者那最為可貴的信任啊！

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