吳鞠通的學術主張

吳鞠通生活于清代乾隆、道光年間，政治穩定統一，經濟繁榮昌盛，文化欣欣向榮。而在醫界，也湧現出了許多醫學大家，如葉天士、薛雪、徐靈胎、柯韻伯、張璐等，尤其是在急性熱病的理論與診治經驗方面正處在不斷積累和提高的階段，這些都為吳瑭學術理論的形成創造了有利的條件。

(一)學術思想淵源

吳鞠通學醫既非世醫家傳，也未直接拜師，其學術思想的形成主要是受曆代經典醫籍和醫家的影響，尤其與《黃帝内經》、張仲景《傷寒雜病論》、葉天士《臨證指南醫案》及《溫熱論》等的學術思想密不可分。

1.淵源于《内經》《黃帝内經》是中醫學的經典理論著作，為中醫學理論之源和中醫各科發展的理論基石，曆代醫家無不重視，吳鞠通也不例外。他在《溫病條辨·凡例》中說：“曆取諸賢精妙，考之《内經》，參以心得，為是編之作。”

吳鞠通創立了三焦辨證理論體系，而三焦之原理也溯源于《内經》。如《内經》中談到三焦的生理特點時指出：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如渎。”吳鞠通在此基礎上提出了三焦辨證的治療原則：“上焦如羽，中焦如衡，下焦如權。”吳鞠通創制的用于溫病初起、但熱不惡寒而渴者的方劑銀翹散，其組方原則也是根據《内經》而來：“本方謹遵《内經》'風淫于内，治以辛涼，佐以苦甘；熱淫于内，治以鹹寒，佐以甘苦’之訓。”《溫病條辨·凡例》曾謂：“本論各方條下，必注明系用《内經》何法。”

2.秉承張仲景東漢時期張仲景的《傷寒論》，開中醫臨床辨證論治之先河，為我國第一部論述外感熱病治療的專著，創立了六經辨證理論體系。吳鞠通的溫病學說及其創立的三焦辨證理論體系無不受《傷寒論》的影響，如他在《溫病條辨·凡例》中說：“是書雖為溫病而設，實可羽翼傷寒。”他将《傷寒論》的六經辨證理論巧妙地融入到三焦辨證之中，而且在全書的編寫體例上也是仿照《傷寒論》的方法，方随證立，方證同條。而《溫病條辨》一書所收載的方劑(包括吳氏自創方在内)約208首，其中一半左右是來自于張仲景的經方，如其開篇第一首方便是桂枝湯，此外尚有白虎湯、麻黃附子細辛湯、大承氣湯、小柴胡湯、五苓散、小建中湯、小青龍湯、烏梅丸等，甚至對于有些方劑的劑量也沒有換算成清代的用量。

從《吳鞠通醫案》來看，吳鞠通本人對于張仲景《傷寒論》辨證論治理論及其經方的運用也非常得心應手，而且有膽有識，如《吳鞠通醫案》中記載其桂枝湯自治案及麻黃附子甘草湯治腫脹案等，治療過程審證精準，用藥老道，經驗豐富，不像時醫那樣畏首畏腳，瞻前顧後。由此可見，吳鞠通對于經方的應用也是相當娴熟，尤其是在劑量配伍上，可謂大刀闊斧。

3.私淑葉天士吳鞠通對清代著名醫學家葉天士溫病學說的繼承表現得尤為突出。葉天士《溫熱論》中多次提及“三焦”，而且在《臨證指南醫案》中也多次論述到。吳鞠通之繼承，并非簡單抄錄，他創造性地将衛氣營血理論融入到三焦理論中，從而形成了三焦之中各有衛氣營血，同時三焦之中又各有所主的“三焦辨證”。

吳鞠通對葉氏在治療方面的繼承更為突出，他曾言：“惟葉天士持論平和，立法精細。”《溫病條辨》中歸納的清絡、清營、育陰等治法，實際上是對散見于葉天士醫案中的清熱養陰法的總結提高。而葉天士臨床常用的驗方，在吳鞠通手中一經化裁，便成了桑菊飲、清宮湯、連梅湯等名方。此外，葉天士常用的萬氏牛黃清心丸，經吳鞠通加減化裁，成為著名中成藥“安宮牛黃丸”，可謂善學善用。

我們甚至可以認為，吳鞠通的《溫病條辨》就是對葉天士《臨證指南醫案》的理論升華和學術經驗的高度概括和總結。吳鞠通曾認為，曆代衆多醫家中，惟獨葉天士心靈手巧，精思過人，葉氏醫案中所提示的治療方法絲絲人扣，可謂彙集衆家之長，隻可惜大家都不知其中奧妙所在，并鼓勵後學者應當細細研讀葉案原本，而後定有所獲。

當然，吳鞠通除了受《内經》、張仲景、葉天士等學術思想的影響之外，還廣覽諸家，博采衆長。如吳氏在《溫病條辨·原病篇》注釋《内經》中的叙述中，引用醫著很多，涉及宋代朱肱的《南陽活人書》；金代劉完素的《傷寒金鑒》、《傷寒直格》，張子和的《傷寒心鏡》；明代王安道的《醫經溯洄集》，張景嶽的《類經》，吳又可的《溫疫論》；清代喻嘉言的《尚論篇》等。

(二)寒熱水火陰陽之辨析

對于傷寒與溫病，尤其是二者之間的關系曆代醫家多有論述，如《黃帝内經》指出：“傷于寒也，則為病熱。”“今夫熱病者，皆傷寒之類也。”再如，張仲景所論的“傷寒”其實已包括後世所論的“溫病”，但是仲景詳于“傷寒”，而略于“溫病”。金元以後，皆有闡發溫病治法的醫家，如金代劉完素創制辛涼、甘寒、解表之法治療溫熱病；明初醫家王履明确提出傷寒、溫暑為治不同論，充實了劉河間火熱論，倡導溫病的治療應以清裡熱為主；明末醫家吳又可提出，“溫疫之為病，乃是天地間别有一種異氣所感”，而這種異氣是“自口鼻而入”，發展了溫疫學說；清代名醫葉天士結合自己的實踐體會，提出“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”的論點和衛氣營血的辨證論治方法，對溫病學說的發展作出了重要貢獻。及至吳瑭，認為傷寒與溫病雖同屬外感疾病，但實有水火陰陽之分，是兩類不同性質的疾病，在病因、感邪途徑、傳變規律、病機、證候和治療等諸多方面皆不宜混淆，應當明加辨析。

1.病因不同傷寒為感受寒邪所緻，是水之氣，從性質來講屬陰；溫病乃罹患溫熱之邪所緻，是火之氣，從性質來講屬陽，所以吳氏說：“傷寒之源于水，溫病之源于火。”(《溫病條辨·卷一》)

寒與溫，一水一火，一陰一陽，一下一上。寒在下，所以寒邪傷人傷于下焦膀胱，病太陽膀胱，通過太陽膀胱經才入于肌表，這是吳鞠通對傷寒的認識。溫熱屬火，火性炎上，所以溫熱之邪傷人從上竅而入，從口鼻而入，傷于上焦肺金，二者是不能混淆的。

2.感邪途徑與傳變規律不同吳鞠通指出：“傷寒由毛竅而入，自下而上，始足太陽。足太陽膀胱屬水，寒即水之氣，同類相從，故病始于此。古來但言膀胱主表，殆未盡其義，肺者，皮毛之合也，獨不主表乎?治法必以仲景六經次傳為祖法。溫病由口鼻而入，自上而下。鼻通于肺，始于太陰。太陰，金也；溫者，火之氣；風者，火之母，火未有不克金者，故病始于此，必從河間三焦定論。”(《溫病條辨·卷一》)

吳氏認為，六經辨證與三焦辨證乃一橫一縱，互補為用。六經辨證系從橫向着眼，其傳變先太陽，而後陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰，故診治必遵仲景六經辨證綱領；三焦辨證則從豎向入手，其傳變先上焦，後中焦，終下焦，故診治須用河間三焦分證法。

3.病機和證候表現不同傷寒之原，原于水；溫病之原，原于火。傷寒病的寒邪，是水之氣，膀胱者，水之腑，寒邪先傷足太陽膀胱經，是以水病水。溫熱病的溫邪，是火之氣，肺者，金之髒，溫熱先傷手太陰肺經，是以火乘金。這是傷寒、溫熱二者最根本的區别所在。

吳氏又說：“寒為陰邪，雖《傷寒論》中亦言中風，此風從西北方來，乃觱發之寒風也，最善收引，陰盛必傷陽，故首郁遏太陽經中之陽氣，而為頭痛、身熱等證。太陽，陽腑也；傷寒，陰邪也，陰盛傷人之陽也。溫為陽邪，此論中亦言傷風，此風從東方來，乃解凍之溫風也，最善發洩，陽盛必傷陰，故首郁遏太陰經中之陰氣，而為咳嗽、自汗、口渴、頭痛、身熱、尺熱等證。太陰，陰髒也；溫熱，陽邪也，陽盛傷人之陰也。陰陽兩大法門之辨，可了然于心目間矣。”(《溫病條辨·卷一》)

4.治療方法不同吳氏說：“傷寒傷人身之陽，故喜辛溫、甘溫、苦熱，以救其陽；溫病傷人身之陰，故喜辛涼、甘寒、甘鹹，以救其陰。”(《溫病條辨·卷二》)從治療來看，寒邪是陰邪，傷人之陽氣，首人人體就是太陽經，隻能用辛溫來散寒，甚至于還要用甘溫、苦熱來救陽；溫邪是陽邪，陽熱邪氣傷人之陰，溫病學家注重人的津液，在病之初就考慮用辛涼來清解溫邪，甚至還要用甘寒來救陰。

由此可見，傷寒與溫病在治法上也是大相徑庭的。涼、寒、鹹等，均屬于水之氣味，故分别用以清溫邪救陰津(精)，這是吳瑭治療溫熱病的最大特色，所以他說：“若有能識得傷寒，斷不緻疑麻桂之法不可用；若真能識得溫病，斷不緻疑辛溫治傷寒之法治溫病。”(《溫病條辨·凡例》)因此，寒熱水火陰陽乃是吳氏認識傷寒和溫病的根本綱領，其三焦辨證論治綱領的闡發和清熱養陰治則的确立，都離不開這個基本認識。

(三)創立溫病三焦辨治的大綱大法

吳瑭在繼承前人經驗的基礎上，根據《靈樞經·營衛生會篇》、《難經·第三十一難》的三焦分部以及劉河間“三焦分治”的理論，認為溫病的病機是從三焦而變化的，辨證論治必從河間三焦立論，并将葉桂“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包。肺主氣，屬衛；心主血，屬營。辨衛氣營血，雖與傷寒同，若論治法則與傷寒大異”的精神貫穿在他的三焦辨治說中，成為其學術思想的核心。

吳瑭在《溫病條辨》中，将風溫、溫熱、溫毒、冬溫、暑溫、伏暑、濕溫、秋燥等外感熱病以及瘧、痢、疸、痹等病的證治，分别列于上焦、中焦、下焦三篇中進行讨論。全書立法265條，附方208首。對于溫病的治療，提出“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安，治下焦如權，非重不沉”(《溫病條辨·治病法論》)的治療原則，從而創立了溫病的三焦辨證論治綱領。

1.三焦傳變的過程吳氏認為，溫熱邪氣從口鼻而入，鼻通肺，口通胃，逆傳就傳之于心包，肺與心包都是上焦，即溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包。若溫熱邪氣在上焦沒有得到控制，或者治療不得法，就要傳入中焦脾與胃。若邪在中焦沒有得到控制，就要傳至下焦肝與腎，因此他說溫熱病的傳變始于上焦而終于下焦，這就是他對溫病三焦傳變全過程的認識。他說：“溫病從口鼻而人，鼻氣通于肺，口氣通于胃，肺病逆傳則為心包。上焦病不治，則傳中焦胃與脾也。中焦病不治，則傳下焦肝與腎也。始上焦，終下焦。”(《溫病條辨·卷二》)

由此看來，吳瑭将溫病發生發展變化的機制概括在三焦所屬髒腑的範圍内，并認為病在上焦包括了衛分病變，病在中焦包括了氣分病變，病在下焦包括了血分病變，而營分的病變三焦都可能波及到。病在上焦可以逆傳人營，所以溫邪逆傳在上焦就可以出現神昏、谵語的情況；病在中焦氣分可以入營，所以陽明溫病多見斑疹；病在下焦血分，邪是通過營分而來的。

2.三焦傳變的特征吳鞠通認為，上焦、中焦、下焦溫病傳變的特征各不相同，現略述如下。

溫熱邪氣在上焦，病位屬心與肺，即手太陰肺與手厥陰心包的病變，主要表現為溫病在衛分的證候特征。吳氏在《溫病條辨·上焦篇》原文第二條中說：“凡病溫者，始于上焦，在手太陰。”溫熱邪氣從口鼻而入，然鼻氣通于肺，肺主氣屬衛，與皮毛相合，衛氣被郁，開合失司，肺氣失宣，故可見發熱、微惡風寒、頭痛、咳嗽、口微渴、苔薄白、舌邊尖紅、脈浮數等肺衛證，治當輕清宣透、驅邪外出。如表邪入裡，邪熱壅肺，肺氣郁閉，則見身熱、汗出、口渴、咳嗽、氣喘、苔黃、脈數等證，治當清洩肺熱。邪在于肺，多為疾病的初起階段，吳氏指出：“治上焦如羽，非輕不舉。”這是治療上焦溫病的基本大法。溫熱邪氣盛，肺與心包毗鄰，所以邪可直接地逆傳入營分，如平素陰虛有熱或濕熱者，則易出現肺病逆傳，内陷心包，竅機閉阻，而見舌質紅绛、神昏谵語或昏愦不語、舌謇肢厥等症，病情轉為危重，治當輕清開竅。

中焦溫病，病位屬脾與胃，主要是足陽明胃、手陽明大腸和足太陰脾的病變。有兩種類型，一種是溫邪從衛分傳到氣分而熱積于腸胃，即陽明溫病，吳氏說：“面目俱赤，語聲重濁，呼吸俱粗，大便閉，小便澀，舌苔老黃，甚則黑有芒刺，但惡熱，不惡寒，日晡益甚者，傳至中焦，陽明溫病也。脈浮洪躁甚者，白虎湯主之；脈沉數有力，甚則脈體反小而實者，大承氣湯主之。”(《溫病條辨·卷二》)可見，溫病傳入陽明，無外乎為陽明無形熱盛或有形熱結。另一種是濕熱之邪交蒸，蘊積于足太陰脾，即太陰溫病，臨床見身熱不揚，有汗不解，脘痞身重，便溏尿濁，苔膩脈濡等症，治當燥濕化濁。由此可見，中焦溫病有陽明溫病與太陰溫病之分，但其病變機制均為溫邪由上焦漸次侵入中焦，脾胃升降出入平衡受損，其入益深，其熱益重，屬于溫病的極期階段。治療必須清熱攻實，祛除濕邪，以調整恢複脾胃功能，務使脾胃相和，陰陽互濟，達到平衡，此即吳氏所謂“治中焦如衡，非平不安”之意。

下焦溫病，病位屬肝與腎，主要是足少陰腎和足厥陰肝的病變，臨床表現為身熱面赤，進而口幹舌燥，齒黑唇裂，甚至心中震震，舌強神昏，手指自覺蠕動等。此乃溫病久延不解，由上中焦傳到下焦，熱邪深入，真陰欲竭，壯火複熾，屬于溫病的重笃階段。非厚味滋填、重鎮潛匿，難療此疾，用如黃連阿膠湯、加減複脈湯、大小定風珠等，故吳氏指出：“治下焦如權，非重不沉。”

三焦辨證雖然依上、中、下次第傳變，但并非絕對如此。如：“手太陰暑溫，發汗後，暑證悉減，但頭微脹，目不了了，餘邪不解者，清絡飲主之。”(《溫病條辨·卷一》)就是邪氣輕微，在上焦欲自解之候，不必一定傳于中、下焦。又如：“溫病三焦俱急，大熱大渴，舌燥，脈不浮而躁甚，舌色金黃，痰涎壅甚，不可單行承氣者，承氣合小陷胸湯主之。”(《溫病條辨·卷二》)即是上焦之邪仍在，又侵及中焦陽明，大熱大渴、脈躁舌焦、燥熱之極，竟同時煎熬下焦腎水，故用小陷胸湯合承氣湯，盡除上、中、下三焦之熱邪，使之一齊俱出，這又是三焦俱病的情況。

此外，吳氏在以三焦辨識溫病的危重證候方面，也很有見解，他說：“細按溫病死狀百端，大綱不越五條。在上焦有二：一曰肺之化源絕者死；二曰心神内閉，内閉外脫者死。在中焦亦有二：一曰陽明太實，土克水者死；二曰脾郁發黃，黃極則諸竅為閉穢濁塞竅者死。在下焦則無非熱邪深入，消煉津液，涸盡而死也。”(《溫病條辨·卷一》)這些都是值得我們重視的。

總之，三焦辨證是在六經辨證的基礎上，結合三焦命名病證，事實上三焦辨證與六經辨證是不可分割的。正如吳氏所謂：“《傷寒論》六經由表入裡，由淺及深，須橫看；本論論三焦，由上及下，亦由淺入深，須豎看，與《傷寒論》為對待文字，有一縱一橫之妙。”(《溫病條辨·凡例》)實際上，人體經絡髒腑錯綜交織，無論從生理、病理或病邪侵襲來說都是不能以橫豎來割裂的。同時，三焦辨證與葉桂之衛氣營血辨證亦有密切的聯系，其上焦溫病，即與葉氏“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”諸證相合，中焦病與氣分證，下焦病與營血分證相類。吳鞠通辨識證候時，亦常采用葉氏提法，如“邪在氣分”、“熱搏血分”等。可見，吳氏的三焦辨證，本屬葉天士衛、氣、營、血辨證之餘緒。因此，三焦辨證的闡述，充實了六經辨證和衛氣營血辨證，擴展了溫熱病的辨證論治方法。