影像綜述關于肩關節運動損傷：盂唇與盂肱韌帶的影像表現（上）

好影像學術圈

肩關節的穩定結構

※ 肩關節不穩定：肱骨頭不能保持在肩盂的中心位置→肱骨頭脫位、半脫位

※ 靜力性穩定結構：關節囊韌帶複合體、關節面的幾何形态、盂唇、關節腔内負壓、肩肱平衡機制等

※ 動力性穩定結構：三角肌、肩袖、肱二頭肌

※ 盂肱韌帶是最重要的靜力性穩定裝置

①肩關節極限位置→盂肱韌帶緊張→重要的穩定作用

②非極限位置→盂肱韌帶松弛→動力性穩定結構、關節面深淺、盂唇的形态

1.肩關節前方穩定性結構包括靜力性穩定結構和動力性穩定結構，前者包括肩關節囊韌帶複合體、關節面的幾何形态、盂唇、關節腔内負壓、肩肱平衡機制等；後者包括三角肌、肩袖、肱二頭肌等。盂肱上韌帶對肩關節穩定性無明顯影響。盂肱中韌帶和盂肱下韌帶共同維持肩關節的前方穩定性，而以盂肱下韌帶的作用最重要。

2.肩關節不穩定：指肱骨頭不能保持在肩盂的中心位置，主要由創傷或非創傷引起的肱骨頭脫位、半脫位。

3.盂肱韌帶是最重要的靜力性穩定裝置。一般認為在肩關節活動範圍的極限位置，盂肱韌帶明顯緊張，起到重要的肩關節穩定作用，而在肩關節最大活動度的中間範圍中，盂肱韌帶處于相對松弛的狀态，此時對肩關節穩定起重要作用的主要是動力學穩定結構（代償靜力性穩定結構）及肩盂的外形、盂唇以及關節内的負壓。

肩關節盂唇

※ 定義：由關節囊和盂肱韌帶附着骨性關節盂外圍的一圈纖維軟骨環，截面呈三角形，基底附着于關節盂邊緣，外側面為關節囊附着，内側面附于關節透明軟骨

※ 作用：加深關節窩、保護肱骨頭，防止脫位或半脫位

※ 可分為六部分：上唇、下唇、前上唇、前下唇、後上唇和後下唇

盂唇與關節盂兩種連接方式

※ 左A右B。

※ A型盂唇有一分離的遊離緣懸挂在關節盂的軟骨面上，但其周邊完好附着。

※ B型盂唇既附着在中心也附着在周邊，粘連在關節面上，無遊離緣。

肩關節盂唇的不同形态

1.三角形

2.體積較小

3.前部圓鈍

4.新月形

5.前上盂唇與關節盂緣間可有盂唇下隐窩

6.盂唇與盂肱中韌帶

7.小前唇伴肥厚盂肱下韌帶

特殊變異——上盂唇下隐窩

※ 定義：上盂唇與肩胛盂之間存在一槽溝，即上盂唇下隐窩

特殊變異——盂唇下孔

※ 定義：當前上盂唇未附着于臨近肩胛盂上時産生盂唇下孔

特殊變異—— 複合體

1.索狀盂肱中韌帶；

2.盂肱中韌帶在二頭肌前方與上盂唇直接相連

3.前上盂唇缺失

盂肱韌帶

※ 盂肱上韌帶SGHL：盂上結節→小結節近側？喙突基底部？

（肱二頭肌長頭腱前方）

※ 盂肱中韌帶MGHL：盂唇1-3點鐘→小結節内側2cm處

（位于肩胛下肌腱與前盂唇之間，混合入肩胛下肌腱，長度2cm）

※ 盂肱下韌帶IGHL ：盂唇3-7點鐘→肱骨頭下1/3處

（靜力性穩定最重要的結構，呈V形或衣領形附着于肱骨解剖頸）

※ 盂肱下韌帶：前束、腋袋、後束3部分

※ 盂唇肱二頭肌長頭腱複合體

1.盂肱韌帶包括：盂肱上韌帶、盂肱中韌帶、盂肱下韌帶。其中盂肱下韌帶又由三個部分組成，包括盂肱下韌帶前束、腋袋、盂肱下韌帶後束，他們都是肩關節囊下緣增厚所形成的。

2.過去一般認為MGHL對肩關節穩定作用最重要，近期研究表明IGHL對維持肩關節前方穩定性中起最重要的作用。盂肱韌帶的穩定作用與體位有很大關系。在肩關節外展0°時，肩胛下肌與MGHL保持肩關節前方穩定的重要結構；外展45°時，MGHL和AB-IGHL（盂肱下韌帶前束）為肩關節保持前方穩定的重要結構；外展＞45°時，IGHL的腋袋部和前束為保持肩關節前方穩定的重要結構。

3.盂肱上韌帶：起自盂上結節，位于肱二頭肌長頭腱的前方，止點位于小結節近側尖段。它覆蓋了肱二頭肌長頭腱的前方，也是旋轉間隙的一部分，與喙肱韌帶加強了岡上肌前束和肩胛下肌上部分所形成的旋轉間隙。盂肱上韌帶和喙肱韌帶一起維持肩關節上方的穩定性。

4.盂肱中韌帶：起自盂唇前上方1-3點鐘的位置，纖維混合入肩胛下肌腱，大約在小結節内側2cm止點，韌帶的寬度和厚度分别為2cm和4mm。

5.盂肱下韌帶：盂肱關節靜力性穩定的最重要結構，将肱骨頭呈吊床樣固定在肩胛盂的前後方。起自盂唇下方2/3，止于肱骨頭下1/3處。主要通過兩種獨立結構附着于關節盂唇，一種是膠原纖維直接附着于關節盂唇，另一種是膠原纖維以銳角方式沿關節盂附着并且某些纖維平行于關節面混入骨膜。盂肱下韌帶維持肩關節前方的穩定性，阻止其向前移位。盂肱下韌帶中部呈放射狀排列，在外展外旋位時緊張。

6.盂肱下韌帶前束：起自于盂唇前下方3-5點鐘位置，肱骨止點位于圍繞解剖頸前下方，長寬厚分别為3.7-4cm、1.3-1.4cm、4mm。盂肱下韌帶後束：起自與盂唇後下方5-7點鐘位置，止于解剖頸後下方。

肩關節囊

※ 肱骨側：解剖頸及肱骨幹骨膜

※ 關節盂側：一般附着于盂唇周圍，前緣的關節囊可達肩胛頸

※關節囊的組成

1.前：盂肱韌帶（上 、中、下）

2.後：較薄，但有肌肉加強

3.上：肱二頭肌長頭腱，上方有肩袖及喙肱韌帶

4.下：盂肱下韌帶（前束，後束）

※ 關節囊下壁最為薄弱，肩關節脫位時，肱骨頭常從下壁脫出

盂肱韌帶MRI解剖位置。

左圖：盂肱上韌帶

連續層面找盂肱中韌帶

兩張矢狀位。左上圖盂肱下韌帶後束撕裂，前束完整。

左圖：上方肱二頭肌長頭腱，下方盂肱下韌帶前後束

右圖：盂肱中韌帶，盂肱下韌帶腋袋

肩關節不穩

※ 分類：前方不穩95%、後方不穩2%~4%、多方向不穩（MDI）

※ 首次脫位後，70% 2年内可發生複發脫位

※ 複發脫位可能性：年齡40歲:

※ 病因：非暴力性不穩定（退變、磨損）、暴力性不穩定

※ 随着體育運動的廣泛開展，發病率穩步增長，特别是投擲類、揮拍類運動

肩關節脫位

※ 肩關節是最容易發生脫位（不穩）的關節之一，肩關節脫位占全身關節脫位的45%

1.前脫位：最常見，約85%；

2.後脫位：約2%，單漏診率非常高，文獻報道漏診率在60%以上；

3.下方脫位（直舉性肱骨脫位）：因症狀非常典型，很少漏診;

4.上方脫位

※ 肩關節前脫位，方肩畸形，DUGAS征陽性。

※ 肩部前脫位通常由手臂外展、外旋和伸展時受擊打引起(例如，阻止對手投籃或者美式橄榄球運動中當對方球員跑過時用手臂擒抱對方)。少數情況下，如當暴力擊打肱骨後方、跌倒時伸出的手臂着地或大力向前擺臂(出拳時未擊中)時，也可能導緻肩關節前脫位。

※ 肩關節前脫位會使手臂出現輕微外展和外旋。患者抗拒進行任何活動。體型消瘦的患者可見肩峰外突，肩部也失去正常的渾圓外觀。發生這類損傷後常出現腋神經功能障礙。因此，仔細評估三角肌中束處是否有伴感覺喪失的神經功能障礙，是檢查的關鍵部分之一。

※ 通常對肩關節前脫位患者在複位前後進行X線檢查。初始X線檢查可确認診斷并排除骨折；複位後X線檢查可确認複位是否成功以及排除操作造成的任何骨折。常規X線片包括前後位、肩胛“Y”位及腋位。對于骨骼發育成熟且有肩部脫位既往史的患者，一些臨床醫生可能會不做X線檢查就進行複位。

※ 與肩關節前脫位相關的損傷包括肱骨頭皮質凹陷(Hill-Sachs畸形)和伴或不伴撕脫性骨折的孟唇破裂(損傷)。

※ 肩關節前脫位通常需要進行緊急複位。

※ 肩關節後脫位比前脫位少見得多。肩關節後脫位通常由于擊打肩前部、内收和内旋手臂的軸向負荷、癫痫發作或觸電時手臂肌肉的猛烈收縮所緻。體格檢查可發現肩後部突出而前部扁平。可見喙突突出。患者保持手臂呈内收和内旋狀态，無法外旋。

※ 側姿匍匐，肩關節快速由前屈、外展、内旋位切換置内收、内旋位，在過程中，可能出現肩關節向後脫位，即肱骨頭向後方、上方、内側脫位。

※ 肩關節下脫位（直舉性肱骨脫位）臨床罕見，症狀典型；患者将手臂舉過頭頂，（幾乎外展至180°），前臂搭在頭上。手臂短縮，肱骨小頭于腋下常可觸及。關節囊被破壞，肩袖可能被撕裂。小于5％的患者可損傷肱動脈。腋神經或其他神經也會損傷，但症狀在複位後可緩解。

※ 肩關節下脫位(直舉性肱骨脫位)是肩部脫位中最少見的類型，通常由手臂完全外展時受到軸向負荷或強力過度外展引起。肩關節下脫位的患者高舉患臂過頭，且手臂無法内收。還可見腋下隆起。前臂呈旋前位且在大多數情況下被放置于頭頂。約60%的患者将具有一定程度的神經功能障礙，其中腋神經最常受累。X線片顯示肱骨頭位于喙突或關節窩下方。

A.盂肱關節前脫位：喙突下型

B.盂肱關節前脫位：盂下型

C.盂肱關節前脫位：鎖骨下型

D.盂肱關節後脫位：肩峰下型

E.盂肱關節後脫位：盂下型

F.盂肱關節後脫位：岡下型

G.盂肱關節上脫位

H.盂肱關節下脫位：直舉性肱骨脫位

肩關節不穩定

※ 盂肱關節上部不穩定：上盂唇自前向後撕脫（ from to ，SLAP），即肱二頭肌長頭腱-上盂唇複合體損傷

※ 盂肱關節後部不穩定：内收、屈曲和内旋作用的間接外力；MRI表現為後盂唇、關節囊及岡下肌間滲出，後盂唇撕裂伴肱骨頭想前、向内、向上嵌頓

※ 盂肱關節前部不穩定（95%）：前下（病變）>前>前上

1.前下盂唇撕裂——病變

2.前下盂唇撕裂，骨膜撕脫但完整且無移位（病變）

3.前盂唇韌帶骨膜撕裂（ ，ALPSA）

4.盂唇關節面破裂（ ，GLAD）

5.盂肱韌帶肱骨部撕脫（ of the ，HAGL）

6.肱骨頭上端後外側壓縮性凹陷性骨折（Hill-Sachs骨折）

※ 盂肱下韌帶的後束主要功能是在肩關節90°外展時防止向後移位，旋轉間隙在限制肩關節向後、向下移位時也很重要。

※ 肩關節急性後脫位可繼發于内收、屈曲和内旋作用的間接外力，隻有在盂肱下韌帶後束和旋轉間隙囊聯合斷離時才發生先後移位。

※ 肩關節後部不穩定占肩關節不穩定的2%~4%，雖然少見，但在後盂唇發生破裂或者粉碎時應該考慮其可能性。

※ 肩關節後部不穩定MRI表現主要為：後盂唇、關節囊及岡下肌間滲出，後盂唇撕裂伴肱骨頭想前、向内、向上嵌頓。

SLAP病變

※ 上盂唇自前向後的病變（ from to ，SLAP）

※ 病因：反複投擲運動、上臂直接牽拉傷、肱骨向上半脫位撞擊傷（後上盂唇撞擊綜合征）

※ 損傷結構：損傷LHB-上盂唇複合體

1.SLAP病變伴上盂唇毛糙

2.LHB-上盂唇複合體撕裂（最常見）

3.上盂唇桶病狀撕裂，但LHB及部分上盂唇仍附着在肱骨盂上結節

4.上盂唇桶柄狀撕裂，合并LHB-上盂唇複合體撕裂

5.合并病變

6.LHB-上盂唇複合體撕裂伴上盂唇遊離

7.LHB-上盂唇複合體撕裂，撕裂口累及盂肱中韌帶

※ 注意II型撕裂：LHB并不僅附着于上盂唇，還有部分附着于肱骨頭盂上結節，這部分在SLAP病變中并不斷裂。所以LHB并不會發生完全斷離、移位。

※ 損傷機制：1.牽拉損傷：投擲運動員手臂突然暴力牽拉，或者反複的過頭運動牽拉導緻SLAP損傷；2.直接撞擊：肩外展及輕度前屈位，肘關節直臂摔倒時着地，肱骨頭向上方半脫位直接撞擊上盂唇。

※ SLAP損傷通常出現在兩組主要人群中：1）病人無征兆性肩關節症狀，但是有牽拉-對抗牽拉的經曆，包括那些肱二頭肌異常收縮(如從梯子上落下時抓住樓梯)、前臂外展的情況下摔倒或者手握方向盤時汽車被追尾撞擊的病人。2）經常需要揮臂過頂的運動員（投擲運動員）。

肱二頭肌長頭腱－盂唇複合體

肱二頭肌長頭腱－盂唇複合體分型

SLAP 1-4型示意圖

I型：上盂唇毛糙、不光滑、造影劑滲入（老年人無症狀者多見）

I型

Ⅱ型

Ⅱ型 with

MR有時很難鑒别II型SLAP和正常變異

: 86.4％(51/59)

: 78.2％(61/78)

Ⅲ型：橫斷面有時類似前上腔内遊離體

Ⅲ型

Ⅳ型：肱二頭肌腱撕裂成兩束

Ⅳ型

關節造影

MR: , 33% (4/12); , 95%

MRA: , 67% (8/12); , 86%

同一例病人，SLAP II型

間接征象：盂唇旁囊腫

強烈提示盂唇撕裂，尤其是SLAP

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