早讀 ｜半月闆損傷MRI診斷要點及技巧，這才是滿分文章！
膝關節MRI的掃描截面
任何MRI檢查都應該進行矢狀位、冠狀位和軸位的掃描，三者結合才能使得診斷的準确性較高。一般掃描截面間距5mm，但并非所有醫院都這樣。
1.矢狀位：掃描層面垂直于股骨髁後緣連線，可以同時觀看到半月闆的前後角，但這個掃描位置對前交叉韌帶顯示不夠清晰。 一般選擇斜矢狀位，既可以清楚的顯示半月闆，也可以同層顯示前交叉韌帶。 2.冠狀位：掃描層面平行于膝關節長軸，可以同時看到内外側半月闆。 3.軸位：掃描層面平行于半月闆，很多醫生不重視軸位，其實這個位置對于半月闆損傷的診斷也極為重要。正常半月闆的MRI表現
1.信号：正常半月闆由于含有I型膠原組織，因此不管MRI如何掃描，所有序列半月闆成像都呈現均勻的低信号。
2.形态：半月闆為外周較厚、内側菲薄的半月形結構，因此，根據MRI切面不同半月闆的成像表現為類矩形、蝴蝶結形、三角形，剛開始學習的時候可能感覺很難，但無論如何也要把解剖形态與MRI表現聯系起來。
病變半月闆的MRI表現
半月闆出現退變（變性）和撕裂時，關節液滲透至闆内的變性和撕裂部位，局部質子濃度增高， T1、T2值降低，使低信号的半月闆内出現局部高信号，但高信号不等同于損傷（撕裂）。
半月闆的MRI分級
根據MRI所出現的信号不同，Stoller将半月闆損傷分為4級，有些醫生喜歡稱為Ⅰ度損傷、Ⅱ度損傷和Ⅲ度損傷，這給病人造成很大的疑惑及恐慌，因此我個人認為稱為Ⅰ級信号、Ⅱ級信号和Ⅲ級信号更為合适。
0級：正常的半月闆形态規則，表現為均勻一緻的低信号。 Ⅰ級：半月闆内部出現小竈性的類圓形信号增高影，未達半月闆表面。組織學表現為半月闆内局限性早期黏液樣變性，軟骨細胞缺乏或出現少細胞區，代表退變性改變。 Ⅱ級：半月闆内部出現線形的中等信号增高影，可延伸到半月闆的關節囊緣，未達半月闆表面。主要原因是半月闆中間穿越纖維束将半月闆分為上下兩半部，起到緩沖作用，正常情況下與半月闆的其他部分同為低信号，因而MRI不顯像；半月闆的黏液樣變性最易或首先發生在中間穿越纖維區，MRI呈現水平的略高信号線，它是Ⅰ級信号改變的延續，也代表退變性改變。 Ⅲ級：半月闆内的高信号達到半月闆的關節面，通常代表半月闆撕裂。Ⅲ級還可進一步進行分型： ⅢA 型：線狀高信号影到達關節面邊緣； ⅢB 型：不規則高信号達到關節面邊緣。半月闆損傷的MRI表現
1.信号改變
在MRI圖像上發現半月闆有Ⅲ級信号改變，這是半月闆損傷最基本的表現，隻要發現明确的Ⅲ級信号就能肯定是半月闆損傷。2.形态改變 包括變形、過大、過小、過多、缺口、分離、移位、消失等等。 1）變形：變形指半月闆已經不是正常的體部領結或前後角三角形的結構，可以有各種各樣的改變。
A.領結中斷：也就是類矩形或蝴蝶結形的中斷，常見于半月闆放射狀撕裂、瓣狀裂等。 B.三角形變圓鈍：已經不是清晰的三角形結構，其尖端變圓鈍，預示着半月闆遊離緣的損傷。 C.梯形：梯形也比圓頓形損傷更重，一般見于垂直于半月闆的長縱裂、瓣狀裂或桶柄狀裂，撕裂的内側部分發生移位，殘留部分呈梯形改變。 D.不規則形：半月闆的信号已經不能用某一個形态來描述，一般代表半月闆的複合裂。
2）過大：可以為半月闆本身過大，隻能見于盤狀半月闆；或者由于半月闆堆積，一般見于半月闆桶柄狀裂。
3）過小：當我們發現半月闆還存在一個很小的信号時，應該想到可能損傷的半月闆組織已經發生移位，因此必須認真尋找，看看其他地方例如髁間窩等處是否存在半月闆的信号。
4）過多：一般指出現兩個半月闆信号，多的原因與少相反，是其他地方的半月闆跑到此處來而已。
5）缺口：領結中斷也是缺口的表現，一般預示着半月闆體部橫形撕裂分離等。
6）分離：常常指半月闆關節囊分離等，可見到後方隐窩消失，高信号垂直貫通。
7）變位：也有稱外移、脫位等，一般預示着半月闆環形功能的喪失，常常見于半月闆後根撕裂以及完全的半月闆體部放射狀撕裂。
8）消失：應該有半月闆信号的地方沒有半月闆信号，所以常常稱為鬼影征、空虛征等，與過小有雷同之處，損傷的半月闆已經發生移位。
半月闆損傷診斷思路
1.單純就半月闆改變診斷半月闆損傷
也就是前面所說的半月闆信号以及形态的改變，這是直接的表現，當我們在MRI上發現這些改變，就能夠診斷半月闆損傷。2.從鄰近病變診斷半月闆損傷 如果我們發現鄰近的半月闆組織有病變，應該推測半月闆可能有損傷，這些表現是間接的，還需要其他證據來佐證。例如與半月闆毗鄰的軟骨出現明顯的損傷改變，應該想到此處的半月闆可能也有損傷。 當我們已經發現了半月闆囊腫，也應該推測到此處的半月闆有損傷，閱片時目的性更強，準确性也更高。
3.從發病機制診斷半月闆損傷 例如新鮮的ACL損傷，我們從MRI上已經發現了明顯的接吻征，應該馬上想到可能合并有外側半月闆後根撕裂。 相反，如果是一個受傷時間已經很長的陳舊ACL損傷，應該想到可能有内側半月闆後角的損傷，Ramp損傷也屬于這類，隻有這樣的思考，我們的診斷才可能更加準确、更加全面。
半月闆損傷診斷的歸型
縱裂
斜裂
瓣狀裂
放射狀裂
水平裂
桶柄狀裂
盤狀半月闆
1.半月闆縱裂
撕裂垂直于半月闆表面。
半月闆後角、體部的紅區、紅白區多見。
長的縱裂常常發展為桶柄狀裂。
根據撕裂部位、範圍不同在冠狀位、矢狀位可有不同的表現。
冠狀位、矢狀位可見到垂直于半月闆的3級信号。
2.半月闆斜裂
内側遊離緣斜行走向半月闆體部的全層撕裂。
半月闆後角、體部多見。
斜裂與放射狀裂、瓣狀裂有相似之處。
3.半月闆瓣狀裂
斜裂、放射狀裂、水平裂等均可以發展為瓣狀裂。
4.半月闆放射狀裂
撕裂猶如車輪，撕裂同時垂直于半月闆的長軸和胫骨平台。
好發于内側後角、腘肌腱區。
因程度、位置和掃描方位而不同。
截斷征(cleft sign)
半月闆縮短（truncated meniscus）
半月闆消失(ghost meniscus)
1）半月闆放射狀裂（外側後根）
冠狀位：可以見到外側半月闆後角靠近止點處有垂直線性缺損，也稱為截斷征。
矢狀位：可以見到外側半月闆後角缺失，也稱為幽靈征或者空半月闆征。
水平位：對外側半月闆後根損傷的診斷有非常重要的作用，但往往被忽視，在外側半月闆後根處可以看到高信号，也稱為橫向線性缺損，分離移位者更加明顯。
2）半月闆放射狀裂（内側後根）
内側半月闆後根損傷一般都是膝關節退變（O型腿）引起。
5.半月闆水平撕裂
半月闆橫軸位水平撕裂（層裂、魚嘴樣撕裂）。
累及半月闆遊離緣至滑膜面，使半月闆分成上、下兩層。
内側後角、腘肌腱區及盤狀半月闆多見，經常沒有外傷史。
水平線樣高信号累及半月闆遊離面。
典型水平撕裂呈魚嘴樣（fishmouth tear）。
盤狀半月闆損傷一般都出現水平撕裂。
半月闆囊腫常常合并有水平撕裂。
6.半月闆桶柄狀裂
一分為二
推移/翻轉
内側多于外側
常常合并ACL損傷
碎塊内移征（internaldisplaced fragment sign）：冠狀位或矢狀位上髁間窩内可見條狀或團塊狀低信号半月闆碎塊影。這為半月闆移位的“桶柄”，由于ACL阻擋，不會過度移位。
外周殘半月闆征（abnormalcircumferential meniscus sign）：冠狀位上與外圍的半月闆（母體）明顯變小，其内信号可異常或無異常。
雙後交叉韌帶征（double poster cruciate ligament sign）：矢狀位上後交叉韌帶前下方出現與之平行的低信号條狀陰影，實際上是撕裂的半月闆向髁間窩内移所緻。
雙後交叉韌帶征（double poster cruciate ligament sign）：撕裂的内側半月闆向髁間窩内移至後交叉韌帶的前下方所緻。
空領結征（absentbow tie sign）：矢狀位上正常半月闆用4-5mm層厚掃描，可見到至少2個層面的半月闆呈領結樣。
空領結征（absentbow tie sign）：半月闆桶柄狀撕裂後，有一部分移位至髁間窩，僅有小部分殘留，因此很少能見到完整的領結形态。
半月闆翻轉征（flippedmeniscus sign）：矢狀位上在半月闆前角後方又出現邊界清晰的半月闆結構，而後角變短或消失，也稱為“雙前角征”、“雙峰征”。
半月闆翻轉征（flippedmeniscus sign）：雙前角/雙峰（半月闆後角變小，前角見兩個并列的半月闆節段。）
雙前交叉韌帶征（double anterior cruciate ligament sign）：矢狀位上前交叉韌帶的前方或後方出現低信号條狀陰影。
雙前交叉韌帶征（double anterior cruciate ligament sign）：外側半月闆半徑小，近似“O”形，寬度比較恒定，約10mm，桶柄狀撕裂較内側少見，但更易發生翻轉，翻轉後外側半月闆的桶柄向髁間窩内移至前交叉韌帶的前方或後方，一般不平行。
7.盤狀半月闆
半月闆的形态異常（比正常又大又厚又寬）。
唯一的一種先天性的半月闆畸形。
典型特征：MRI矢狀位上連續出現3個及3個以上層面顯示半月闆前後角相連即所謂的蝴蝶結。
注意：必須保證MRI檢查時是釆用标準的5mm層厚掃描，否則結果就不可信。
典型特征：冠狀位一般顯示為一個長條樣的半月闆信号。
注意：與内側半月闆相對照，并與矢狀位及軸位相佐證。
如果盤狀半月闆肥厚，冠狀位顯示為特征性的啞鈴狀，這樣的盤狀半月闆最易退變及損傷，損傷後經常出現交鎖症狀，嚴重影響膝關節功能。
損傷後啞鈴狀的特征消失，随之而來的是類似半月闆桶柄狀撕裂的改變，但髁間窩的半月闆信号肥圓厚實，這是正常的半月闆發生桶柄狀撕裂所不具有的。
内移的盤狀半月闆内側肥厚部分會擠壓前交叉韌帶甚至會在MRI上出現形态改變，不要誤認為是前交叉韌帶損傷。
當我們在矢狀位上發現一個極其厚大的半月闆前角或者後角，你就可以毫不猶豫的診斷為盤狀半月闆。
因為盤狀半月闆是唯一的半月闆畸形，沒有之一！
盤狀半月闆撕裂後根據撕裂的部位、方式及程度不同會有不同的MRI表現，我們應該推想盤狀半月闆如此撕裂，MRI應該有什麼樣的表現？反之在MRI發現這樣的改變，應該反推盤狀半月闆是什麼樣的撕裂。
閱片并不僅僅為了診斷，重要的還是指導治療。
矢狀位上3個及3個以上的蝴蝶結和冠狀位上的長條形對于盤狀半月闆的嚴重撕裂者可能都不會出現，這個時候我們就要多方面綜合分析，去僞存真，不要被假象所迷惑！
對于這種情況，軸位片就顯得非常重要，認真閱看軸位片我們能夠看到盤狀半月闆的大體形狀及撕裂的部位和方式。
切記所有的MRI檢查都需要立體三維的全面整合，忽視任何一個平面都可能會給你的診斷造成緻命的錯誤。
注意歸納總結從中找到一個快捷的診斷方法是臨床醫生需要養成的習慣。
對于這樣年少的兒童，外側半月闆發生如此嚴重的退變以及損傷，除了盤狀半月闆，别無二因。
即使是青壯年，甚至中老年，如果外側半月闆退變撕裂很嚴重，但膝關節無畸形、交叉韌帶無損傷等等，也應該考慮為盤狀半月闆撕裂，很少有其他的原因導緻這樣嚴重的情況出現。
MRI是診斷半月闆的重要手段，臨床骨科醫生必須熟悉，運動醫學醫生必須掌握，多看、多問、多想、與手術所見密切結合能夠快速提升你的MRI診斷水平。
影像學醫生不應該僅僅滿足于半月闆的形态及信号改變，而應該更加深入，更好為臨床服務！
來源：本文由供稿單位提供，作者米琨老師，僅用于學習交流
作者介紹：米琨
廣西國際壯醫醫院
米琨教授，1993年畢業于廣西中醫藥大學首屆骨科專業，同年分配到廣西中醫藥大學第一附屬醫院工作，2007年開始擔任骨科主任，2017年創立了廣西首個運動醫學科，2019年4月到廣西國際壯醫醫院（國家為慶祝廣西壯族自治區成立60周年專門建造的大型公立醫院，也是廣西中醫藥大學附屬國際壯醫醫院）工作，任骨關節與運動醫學科主任。 米琨教授現任中華醫學會運動醫療分會下肢運動創傷學組委員、中國醫師協會骨科分會運動醫學工作委員會委員、國際關節鏡-膝關節-骨科運動醫學學會（ISAKOS）中國委員會華南區主任委員、國際矯形與創傷外科學會（SICOT）會員、SICOT中國部運動醫學專業委員會委員、亞太膝關節-膝關節鏡-骨科運動醫學學會（APKASS）中國委員、國家衛計委内鏡與微創醫學全國醫師定期考核專家委員會委員、中國醫藥教育協會肩肘運動醫學專業委員會常委、中國西部運動醫學與關節鏡協作聯盟委員會副會長、泛珠三角區域運動醫學聯盟理事會副會長、中華中醫藥學會運動醫學分會常委、中國醫學救援協會運動傷害分會常務理事兼西部聯盟副理事長及關節運動傷害學組副主任委員、中國中西醫結合學會骨科微創分會委員、中國中西醫結合學會骨傷科分會青年委員兼運動醫學及關節鏡外科委員、中國醫師協會醫學科普分會運動健康科普專委會委員、中國研究型醫學院學會關節外科學專業委員會-膝關節部分置換研究學組委員、骨科在線運動醫學編委會副主編、好醫術醫學院專欄作者、印度《Journal of Hand and Microsurgery》、阿曼《Sultan Qaboos University Medical Journal》和《中華骨科雜志》等審稿專家，在網絡平台上發布了大量廣受歡迎的骨科運動醫學相關的基礎教育以及科普類文章。 米琨教授2012年獲第2屆廣西優秀醫師獎，2017年獲全國骨科運動醫學最佳講師，2018、2019年連續兩年躍身全國最具影響力骨科醫師風雲榜前20強，2018年獲第三屆中國最具影響力骨科講師，是國内知名的骨科運動醫學與關節鏡外科專家。
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