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餘瀛鳌通治方思想

通治方即通用方,是治療某些病證的主方,具備療效比較确切、藥性相對平和及照顧病況較全面的特點。它是在辨病論治和辨證論治基礎上,通過長期實踐驗證的可作為治療某類特定病證的首選核心效驗方。

國醫大師、中國中醫科學院中國醫史文獻研究所主任醫師、研究員餘瀛鳌從事中醫臨床與研究工作70餘年,善于汲古創新,臨證主張辨病與辨證相結合,簡化辨證分型方,對若幹病證研究應用通治方。現将其通治方思想及應用策略介紹如下。

通治方是慣用的核心效驗方

餘瀛鳌通治方思想的形成主要來源于兩個方面:一是家學淵源,如餘瀛鳌的祖父餘奉仙用自拟“新訂六合湯”(杏仁、厚樸、草果、生姜、半夏)通治“常瘧”屬于太陰經證者。其父餘無言亦運用一些核心的方藥通治一些病證,這些方藥組成相對固定,臨床中按照患者不同的病因、病機、證候采用名方或經驗方予以加減,如治療臌脹常用傅青主的決流湯加減。二是名醫名著,如餘瀛鳌在研究明代孫宏志所撰的《簡明醫彀》時發現,書中所述各種病證基本上均首列主方,這些主方都是根據各個病證的病因病機,參酌古今文獻,結合醫家的診療經驗所拟的自訂方。雖無方名,但立方缜密,遣藥靈活,且多附列據證加減法。餘瀛鳌認為,孫宏志所列的“主方”,即初具通治方思想的雛形,反映了孫氏力求運用“主方”規範病證的主體通用方治。徐靈胎在《蘭台軌範·序》中強調:“欲治病者,必先識病之名,能識病名,而後求其病之所由生;知其所由生,又當辨其生之因各不同而病狀所由異,然後考其治之之法。一病必有主方,一方必有主藥。……千變萬化之中,實有一定不移之法。即或有加減出入,而紀律井然。”餘瀛鳌認為,通治方在臨證中加以适當的變化和調整,可以起到“以一應百”通治之效,所以餘瀛鳌将臨床經常慣用一些辨病治療特效核心方藥稱作通治方。

綜合以上認識,通治方即通用方,是治療某些病證的主方,具備療效比較确切、藥性相對平和及照顧病況較全面的特點。它是在辨病論治和辨證論治基礎上,通過長期實踐驗證的可作為治療某類特定病證的首選核心效驗方。當然,臨證時所定具體方藥,應根據某些病證不同的兼證和患者的長幼體況有所變化,但其中主要方藥則基本一緻。

通治方與辨證分型方的關系

通治方是在辨病論治與辨證論治相結合的基礎上,根據臨床具體疾病所提出來的通治方案,其組成相對固定,性味相對平和,照顧疾病的病理、病機也較為全面。在通治方的運用方面,要根據臨床實際和患者個體特異的表現,立法化裁或組合其他治法與方藥,使治療方案比較系統、全面而靈動。既重視臨床診療實踐規律,又符合中醫學整體恒動觀的基本精神和要求。強調一病證突出一個通治方的治療,再予據證加減。《餘瀛鳌通治方驗案按》中總結了餘瀛鳌臨證常用的60餘首通治方,所述方治較好地反映了這種思想。

辨證分型方是在辨病基礎上,通過總結該病證候分布規律,依據中醫辨證理論,定名證型,分型論治。因為辨證不僅僅是關注病證本身,其主體則是患者以及與人相關的地理因素、氣候因素、社會因素、環境因素、時間因素等,這就使中醫的辨證論治具有了動态、靈活、全面、針對性強的顯著優勢。因此,由于中醫的治法和方藥是以“證”為前提的。即使是同一個疾病,不同階段、不同地域、不同個體出現了不同的“證”,也分别采取不同的分型治療方案。強調一病證分多個證型,據分型各用其方。

通治方針對具體病症,并據症或證加減,起點精準,反映疾病核心病理規律;辨證分型方針對具體證候,據症或證加減,個性化強,反映疾病動态衍化規律。餘瀛鳌認為,從醫學發展的觀點分析,辨病論治當早于辨證論治,因為醫者對疾病的認識是逐步深入的,深入到一定階段,又希望能得到删繁就簡的證治規律。中醫辨病論治發展過程,倘若從治療學的觀點,就是尋求更切合病證、便于在辨病論治中廣泛應用的通治方的過程。

通治方應用“三步走”

第一步:辨病選方

通治方的使用,是在辨病論治與辨證論治相結合的基礎上,通過實踐積累逐漸總結出來的。因此“據病用方”是其初衷。中醫學家嶽美中也指出:“病者本也,體也;證者标也,象也。有病始有證,辨證方能識病,識病後可以施治。”

然而,中醫臨證實踐中存在兩種辨病模式,即辨中醫的病和辨西醫的病。辨中醫的病以中醫的症狀、病因、病機等為基礎,有拟定或特定的疾病名稱,如消渴、臌脹、風溫、感冒、太陽病、痹證、百合病、狐惑病等。辨西醫的病以現代醫學病因、症狀、解剖、病理生理等為基礎拟定疾病名稱,如風濕性關節炎、大葉性肺炎、過敏性紫癜、系統性紅斑狼瘡等。因此在實踐中,餘瀛鳌拟訂的通治方有針對中醫疾病通治方,如治療郁證的調肝疏郁湯、治療不孕的暖宮促孕方;也有針對西醫疾病通治方,如治療病毒性肺炎的麻杏石甘加味方、治療病毒性肝炎的疏養複肝湯等。

第二步:據證加減

通治方可以針對一個病證自始至終的核心病理,但是因為患病個體的差異,會出現在動态時空上的證候相兼或變化的特點,因此需要在通治方基礎上根據現有的證候特征予以加減變化。如餘瀛鳌常用的調肝藥物包括柴胡、香附、當歸、青皮、郁金,益心氣藥物包括太子參、麥冬、五味子、炙甘草,平肝藥物包括石決明、車前草、夏枯草、白蒺藜,健脾藥物包括茯苓、芡實、蓮肉、山藥、白術,滋腎藥物包括生地黃、熟地黃、玄參、女貞子、墨旱蓮,扶陽藥物包括附子、肉桂,通絡藥物包括桃仁、紅花、丹參、雞血藤,甯神藥物包括合歡皮、夜交藤、柏子仁、炒酸棗仁,祛濕藥物包括陳皮、蒼術、薏苡仁、車前子。以上治法與加味藥物,是參合了患者的兼挾證候,予以佐用的治法。

第三步:參用通治法化裁

餘瀛鳌治療疾病過程中,在選定通治方治療主病主證,據患者個體特異證候予以加減變通後,又非常重視針對患者的具體症情,即兼病兼症,适當配合一些可供在上述基礎上選佐的經驗治療方案。餘瀛鳌稱之為“通治法”,通治法及用藥經驗可以在臨證時随需選取并靈活組合。如護肝解毒用雞内金、雞血藤、雞骨草,化石用海金沙、金錢草,消瘿用玄參、昆布、浙貝母、海藻、金橘葉、黃藥子,開竅用遠志、石菖蒲、蘇合香,消斑塊用蒲黃、五靈脂、赤芍、丹參、血竭,降脂用絞股藍、牡丹皮、姜黃、山楂,止癢用地膚子、白蒺藜、蟬蛻,解痙用葛根、木瓜、白芍、地龍、僵蠶。以上通治法臨床具體應用時,可以随證化裁或組合。

綜上所述,餘瀛鳌臨證主張辨病論治和辨證論治相結合,在掌握疾病的中西醫病理機制和病證發展變化規律基礎上,拟定與之相對的、行之有效的通治方。然後再根據患者實際情況據證加減和參合通治法化裁。

典型醫案

張某某,男,17歲,2016年1月27日初診。主訴:不自主自言自語複發1月餘。患者2014年1月29日曾以“不自主自言自語”來餘瀛鳌處就診,給予調肝疏郁方藥服用1個月後,症情消失。近1個月以來不自主自言自語複現,伴有艱寐,情緒急躁,注意力不集中且做事無耐心,背部痤瘡較多,口唇幹裂。舌苔薄膩,脈弦澀。

辨證:肝郁化火,傷陰擾神。

治法:調肝疏郁,甯神,清火育陰。

處方:柴胡10g,香附10g,郁金10g,柏子仁10g,合歡皮10g,炒棗仁20g,生地30g,玄參15g,麥冬10g,黃連10g,生甘草6g,女貞子12g。20劑,水煎服。

2月24日二診:盡劑後,眠改善,自言自語消除,痤瘡減少,口唇幹裂緩解,大便不暢,易發怒,時有胸悶。苔膩減,脈弦細數。治宜調肝疏郁、甯心清木、消痤潤腑、寬胸。處方:柴胡10g,郁金10g,龍膽草10g,柏子仁10g,黃連10g,香附10g,麥冬10g,麻子仁20g,生山藥20g,僵蠶6g,地膚子12g,瓜蒌10g,木香6g。20劑,水煎服。

3月22日三診:盡劑後,心煩除,痤瘡減少,腑行通暢,舌紅,脈弦數。治宜調肝疏郁、開竅化痰、清心甯神。處方:柴胡10g,香附10g,麥冬10g,生甘草6g,栀子10g,郁金10g,遠志10g,石菖蒲15g,瓜蒌10g,木香6g,黃連10g,炒棗仁20g,柏子仁10g。20劑,水煎服。

4月12日四診:盡劑後症情基本痊愈,情緒時有急躁,或胸悶有痰,注意力和記憶力較前改善,舌紅苔膩,脈弦細。治宜調肝疏郁、化痰甯神。處方:柴胡10g,香附10g,當歸10g,生甘草6g,龍膽草10g,柏子仁10g,郁金10g,黛蛤散6g(包煎),竹茹10g,麥冬10g,大棗15g,遠志10g,石菖蒲15g,炒棗仁20g。20劑,水煎服。

8月23日,患者來門診調治鼻炎,訴前述症狀基本痊愈,未有反複。

按本案患者以不自主言語為主症就診,餘瀛鳌根據病史及症狀診斷為郁證。郁證多由情志不舒、氣機郁滞所緻,以心情抑郁、情緒不甯、胸部滿悶、胸脅脹痛,或易怒易哭,或咽中如有異物梗塞等為主要臨床表現的一種病證。因此,第一步選用具有調肝疏郁、清木甯神、化濕通竅功效的通治方調肝疏郁湯(柴胡10g、香附10g、青皮6g、陳皮6g、郁金10g、丹參18g、柏子仁10g、合歡皮10g、石菖蒲15g、遠志10g)為基本方。

餘瀛鳌指出,本病的治療重點在于調理心、肝二經。方中柴胡、香附調肝氣,條達郁滞氣機以解木郁;佐以青皮、陳皮行氣除滿,寬中以解土郁;丹參、郁金涼血活血,散瘀行氣,以解血郁;石菖蒲、遠志芳香開竅,健脾化濕以解痰濕之郁;合歡皮、柏子仁安神降氣,以蠲憂忿。第二步,根據辨證,本案肝郁化火證候明顯,故應用調肝疏郁湯時需加減治療,據證增栀子、黃連之清心甯神,龍膽草清肝瀉火,女貞子育陰降火。第三步,因患者兼有入睡難、背部痤瘡、腑行不暢、痰多、胸悶不舒等兼挾症狀。參用通治法之消痤(僵蠶、地膚子),潤腑(生地、玄參、麥冬、麻仁),化痰(黛蛤散、竹茹),寬胸(瓜蒌、木香)等。方藥加減運用層次井然有序,效如桴鼓。(李鴻濤...)

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