從輔行訣看柴胡桂枝幹姜湯丨一則病案引發的思考
芸菱有話說
大家還記得那篇嗓子疼，僅僅是有火嗎？，李超醫師引經據典，同時結合臨床真實案例，用通俗易懂的語言向朋友們講解了“咽痛和火”之間的關系。今天，芸菱再為大家分享一篇李超醫師的文章。這篇文章，作者依然是從一則案例出發，結合經典，将自己的臨床心得總結成文字，以飨讀者。
2017年12月29日一外地女性患者線上就診，訴肚子涼氣，納差，小腿酸痛，腹瀉心慌，小便頻繁，下肢酸痛，夜間腳心燥熱，口渴，偶有幹咳，心情郁悶，頭暈惡心，舌胖大淡紅苔厚略黃。
發病為2017年12月中下旬，屬農曆丁酉年壬子月，依五運六氣而言，本年中運木氣不及，《素問六元正紀大論》有言“歲木不及，燥乃大行，生氣失應，……，民病中清，胠脅痛，少腹痛，腸鳴溏洩”。結合中運木氣不及以及患者心情壓抑，考慮為肝氣升發不利，木不疏土導緻腹痛腹瀉，故當治以《輔行訣》小補肝湯（桂枝、幹姜、五味子、大棗），辛溫發散以補肝德。患者胃中覺冷，大便溏洩屬中焦陽虛，脾土甘緩不及所緻，當治以《輔行訣》小補脾湯（人參、白術、甘草、幹姜），甘草、大棗皆甘，恐牽制升發之力，故去大棗。
少陰君火在泉，《素問至真要大論》記載“歲少陰在泉，熱淫所勝，則焰浮川澤，陰處反明。民病……，寒熱皮膚痛，目瞑齒痛”。六之氣客氣為少陰君火。《素問氣交變大論》記載“終之氣，陽氣布，候反溫，蟄蟲來見，流水不冰，民乃康平，其病溫”。患者心煩、腳心燥熱、小便頻等為少陰君火熱淫于内的表現，故當治以《輔行訣》小瀉心湯（黃芩、黃連、大黃）。考慮患者腹瀉，故去大黃。木氣升發不及則熱郁于内，既可出現熱傷津液之口渴、熱擾心神之出現下焦濕熱之小便頻繁、腳心燥熱，也就是《黃帝内經》所講“肝病者，小便先黃”。邪熱以上焦、下焦為主，故易黃連為黃柏。
恐辛散升發木氣之力不足，加用柴胡；時有惡心，加清半夏；小便頻繁且黃加用豬苓；心情壓抑，依個人習慣加用合歡花。
思路大緻如此，處方如下：
審方時看到柴胡桂枝幹姜三味藥時，忽然想起了柴胡桂枝幹姜湯，條文所述“胸脅滿微結，小便不利、渴而不嘔但頭汗出，往來寒熱，心煩”等主症與患者切合，考慮自己處方中補津傷藥力不足，于是添上了《金匮要略》中的栝樓牡蛎散。方子開了五付，藥後下肢酸痛、小便頻繁、夜間燥熱及小便頻繁等均改善。
原讀柴胡桂枝幹姜湯時把它作為治療少陽太陰合病的方子，治療慢性咳嗽頗有效果。今不經意間作柴胡桂枝幹姜湯加減，故結合《輔行訣》重讀《傷寒論》，另有收獲。
條文如下：
“傷寒五六日，已發汗而複下之，胸脅滿，微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝幹姜湯主之。”
柴胡桂枝幹姜湯前文為柴胡桂枝湯，後者條文中有“心下支節”症狀，再往前為文蛤散、小陷胸湯、大陷胸湯等條文。且《傷寒論》131條言“病發于陽，而反下之，熱入，因作結胸”，結合柴胡桂枝幹姜湯條文中“已發汗而複下之，……，胸脅滿，微結”，可知在《傷寒論》中柴胡桂枝幹姜湯是作為結胸相關辨治應用的。
《輔行訣》載“陶雲：肝德在散。故經雲：以辛補之，以酸瀉之。肝苦急，急食甘以緩之，适其性而衰之也。”書中大、小補肝湯二方皆以桂枝、幹姜為主藥，辛散以補肝德，其中小補肝湯佐以五味子酸斂、大棗甘緩；大補肝湯在此基礎上加旋複花、代赭石降氣機沖逆，竹葉洩郁積之熱邪。而柴胡桂枝幹姜湯中的桂枝、幹姜可作為補肝德之主藥。
《神農本草經》載柴胡作用為“氣味苦、平，無毒。主心腹腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳緻新”，可見柴胡亦是散結氣之良藥。《神農本草經》黃芩作用為“味苦，平。主諸熱黃膽，腸洩利，逐水，下血閉，惡創，恒蝕火瘍”。故黃芩可作為治療肝失辛散，熱邪内郁之藥。
栝樓根性苦寒主消渴，牡蛎性鹹平主傷寒寒熱，二者合用為栝樓牡蛎散，用于治療熱灼津傷，而依《輔行訣》二者則有鹹苦化酸以防辛散太過之意。《輔行訣》鹹苦化酸如下圖所示：
如此分析，則柴胡桂枝幹姜湯完全可以用于治療肝失其德，熱邪内郁，津液耗傷。（本文由李超醫師原創，授權中醫集結号獨家發表，轉載請注明作者和出處）
[作者簡介]李超，男，北京中醫藥大學東直門醫院呼吸科醫師，熱愛經方，師從傷寒名家張立山主任醫師，多于臨床中總結體悟經方之奧妙。
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