王四進老師經方中醫講堂（85）柴胡桂枝幹姜湯；柴胡加龍骨牡蛎湯；白術：麻黃加術湯；白術散；桂枝芍藥知母湯：治腳腫如脫，腰間盤突出、滑膜炎；六經辨證源于六氣
一位六十來歲的老太太，活動不活動都是心下若有堵物，身無力和脈急數是外感造成的太陽證，眼發脹和口渴屬陽明證，頭暈和口幹苦是少陽證，大便稀是太陰證。在醫院檢查說是心髒病，吃藥兩個多月也不見效，因為西醫沒有外感的思路。前一段時間她感冒打了兩針沒事了，實際是還沒有好。去年老伴死了後着急生氣，就造成了少陽經脈不通。傷寒論上說，傷寒五六日，已發汗而複下之，胸脅滿，微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝幹姜湯主之。
這個方子有花粉針對的是口渴，幹姜入脾針對的是大便稀。口渴、大便稀，又有少陽證要首先想到柴胡桂枝幹姜湯。主要是少陽與太陰合病，兩脅不舒服等少陽的症狀多，這種情況經常有。如果大便幹就是柴胡加龍骨牡蛎湯，就是少陽和陽明合病。柴胡和黃芩走少陽，因為有口渴所以沒有柴胡湯裡面的半夏，半夏是利水的，燥性比較大。牡蛎可以潛陽，把往上沖的少陽火右降，還有桂枝和炙甘草。
因為有眼脹、眉間疼的陽明症狀，我就又加了葛根。心下堵就是少陽克到胃土了，又加了白芍，配上桂枝和葛根就可以入陽明，這就成了葛根、桂枝、白芍、甘草的葛根湯了。加枳實配合白芍和柴胡成四逆散了，可以用來疏肝，吃了五副藥脈就緩下來了。身上也有勁兒了，明顯好多了，其實就是外感加氣郁。中醫看病不能有定見，先辨他的症狀是内傷還是外感，把外感排除了再考慮内科雜病。
今天咱們接着講白術，白術止渴是因為中焦有濕堵着，人身正常的津液生發不上去了，去掉濕正常的津液就開始流通。黃元禦把每一味藥在傷寒論裡那個方子都列出來了，起的作用也有了，是考慮了張仲景用藥思路的。所以叫長沙藥解，是因為張仲景做過漢代的長沙太守。
理中湯，方在人參。用之以治痞滿嘔洩，蓋與姜、甘、人參溫補中氣，轉其升降之軸，自複清濁之位也。其性守而不走，故于補虛故固脫，獨擅其長，而于疏通宣導，則未能焉。若臍動腹滿諸證，非姜、桂、附子，不能勝任矣。凡去濕之品，每傷于燥。白術氣味濃郁，汁漿淳厚，既養胃氣，亦補脾氣，最生津液，而止燥渴。仲景用之于桂枝、麻黃之内，汗去而津液不傷，至妙之法也。
白術裡面含的油脂比較多，蔡長福老師治療口渴的病人用理中湯倍白術，用到一百二十克。别的醫生開的處方都是用人參加白虎湯，這一類的涼藥加減吃了無效，蔡老用理中湯加大白術用量後就再也不渴了。白術能把人體細胞外面的水轉移到細胞裡面去，人就不渴了。中醫說是健脾後，脾氣把津液輸送上去了。
金匮要略裡的麻黃加術湯是麻黃湯加白術，能治療寒濕困表。症狀是濕家身煩疼、惡寒、發熱、關節和肌肉疼，是因為濕氣阻到關節和肌肉裡面了。或者是沒有燒，麻黃湯是治風寒症的，寒濕到一起了就得用白術了。麻黃、桂枝、杏仁、炙甘草是麻黃湯，風寒在表當發汗，但是濕邪在人體裡又不宜過汗。發汗隻能把風寒去掉但去不掉濕氣，因為風寒好去濕氣不好去，加白術後不但去濕氣，還使發汗緩慢而不太過。
表裡同治，麻黃得術，發汗不至過汗，白術得麻黃，并行表裡之寒濕。用藥配伍的奧妙就在這裡了，表上的濕從汗解，裡濕從小便解。張仲景在風濕篇很多方子都用到白術，肚臍以下跳動就不要白術了，這就是欲作奔豚的症狀了，就要在理中丸裡加桂枝或肉桂了。嘔吐、腹脹厲害也不要白術，因為白術的缺點就是有點壅滞，不太能行氣。蒼術就偏一點燥，可以行脾陽，白術偏一點潤，用于補津祛濕。濕氣太旺了用蒼術，有濕氣、下痢、津液補不上來就用白術。
白術散裡的川椒能溫腎水，把火收藏到腎水那裡，腎火可以生脾土，血分藥川芎能左升木氣活血，溫下焦。有了木氣和土氣，胎兒就長得比較好。這個方子是養胎的，不是治病的，婦女懷孕平常也可以吃。張仲景祛關節的濕邪用白術和蒼術，祛裡寒用附子，祛疼到處走的風用桂枝和防風，加上甘草就是為了慢慢的去，桂枝的用量最大，可以把藥力帶到關節上，桂枝芍藥知母湯裡這些藥都有，治腳腫如脫，我常用它治療腰間盤突出、滑膜炎。
蓋濕淫之病，善傷津液。以土燥金清，則肺氣降灑，而化雨露。其露氣之氤氲而遊溢者，浸潤滑澤，是謂之津。津液滲灌，髒腑沾濡，是以不渴。濕則氣滞津凝，淫生痰涎，髒腑失滋，每生燥渴。津液無多，而再經汗洩，濕愈而燥傷矣。加白術去濕而養津，此除濕發汗之金繩也。
這種病是淫濕而成燥，正常的水液不能運化積到一起，人體又吸收不了就成燥了。肺氣如霧，能把津液布散下去，達到周身皮毛。走到髒腑裡面就不渴了，走到經絡裡就潤澤，不走就是有形之痰了。髒腑就得不到滋養了，本來津液已經虧少了，如果發汗或洩瀉，就濕、燥得更厲害了，加上白術就能把矛盾的地方解開。
水火之交，其權在土。水化而為木火，由己土之左旋，火化而為金水，緣戊土之右轉，土者，水火之中氣也。中氣旺則戊土蟄封，陰降而抱陽，九地之下，常煦然而如春，己土升發，陽升而含陰，九天之上，常凜然而如秋。中氣衰則戊土逆升，失其封蟄之職，火飛而病上熱，己土順陷，乖其發達之政，水沉而病下寒，是以火熱水寒之病，必緣土敗。仲景治水，五苓、真武、附子、澤瀉諸方，俱用白術，所以培土而制水也。禹平水土，非土則水不可平。治天下之水者，莫如神禹，治一身之水者，莫如仲景，聖聖心符，天人不殊也。
陽氣潛到地下，地下就成春天了，陰氣上到天上就成秋天了，最陽的時候有了一點陰氣下來了。上熱下寒一定是土敗的原因，中氣在中間不旋轉了。治水應該少陰負扶陽，少陰是水量要小，扶陽是土量要大，這就是順。脈上也是這樣，陽明胃氣壯大一些就能克制住水，少陰厲害了，陽明和太陰衰了就完了，燥土就不治寒水了。張仲景治水就治到家了，裡水、外水都能治。
白術性頗壅滞，宜輔之疏利之品。肺胃不開，加生姜、半夏以驅濁，肝脾不達，加砂仁、桂枝以宣郁，令其旋補而旋行，則美善而無弊矣。産于潛者佳。選堅白肥鮮者，泔浸，切片，盤盛，隔布，上下鋪濕米，蒸至米爛，曬幹用。加點砂仁、防風、桂枝和陳皮幫助白術疏通，防風偏燥左升，風能勝濕。右路不降就加半夏和生姜，化濕降濁，輕輕轉一下就行了，看他是左邊不升還是右邊不降。黃元禦确實把張仲景的心法研究透了，曆史上隻有他說過六經辨證源于六氣。
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