（五）柴胡桂枝幹姜湯——肝炎，肝硬化，脅痛，腹脹，膽囊炎，

劉某，男，35歲。因患肝炎住某傳染病醫院，最突出的症狀是腹脹特别明顯，尤其以午後為嚴重，坐卧不安。伴大便溏稀不成形，每日二三次，小便反少，且口渴欲飲。舌質淡嫩苔白滑，脈弦緩而軟。此肝病及脾，中氣虛寒，而又肝氣不疏，所以大便雖溏而腹反脹。

柴胡10克黃芩6克桂枝6克幹姜6克花粉12克牡蛎12克炙甘草6克連服六劑後，腹脹消，大便也轉正常。《臨證指南》

40脅痛——劉含堂醫案

黃某某，男，51歲，農民。1999年5月1日初診。半年前因出現右脅滿痛、納食減少，到本市某醫院門診檢查，B超提示膽囊壁增厚、毛糙，透聲不佳，診為慢性膽囊炎，以西藥治療2月餘，又服一段中藥，均無明顯療效。查其脅、背隐痛，口苦口渴，低熱（37.7℃），飲食喜熱，腹中瀝瀝有聲，二便自調。舌淡紅，苔薄白黃，脈弦數。診為脅痛，辨證為少陽郁熱，胃寒停飲。治宜和解少陽、溫胃化飲。拟柴胡桂枝幹姜湯加味，處方：柴胡15克，桂枝10克，幹姜6克，栝蒌根10克，黃芩10克，生牡蛎10克，炙甘草6克，白術10克，茯苓12克。水煎服。服3劑，低熱已退，口渴消失，其他症狀亦緩解，繼以前藥去栝蒌根，柴胡減至10克，又服20劑，諸症皆消失。追訪年餘未複發。

按：茲例脅痛（慢性膽囊炎），症如低熱口苦、右脅滿痛、脈弦數等，為少陽郁熱之表現；飲食喜熱，腹内瀝瀝有聲，屬胃寒停飲的根據。投柴胡桂枝幹姜湯加味，以柴胡、黃芩、栝蒌根清膽火、生津液、疏達少陽之氣；用幹姜、桂枝、白術、茯苓、炙甘草溫胃健脾化飲，後四味即苓桂術甘湯，為溫化水飲的名方；生牡蛎可引諸化飲藥達水飲結聚之處而奏效。柴胡桂枝幹姜湯用于消化系統疾病，現代主要用于慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍病、胃酸過多症、食管癌、胃下垂、急慢性膽囊炎、膽石症、膽道感染、急慢性肝炎、早期肝硬化慢性結腸炎、亞急性腹膜炎等。辨證要點為少陽郁熱兼脾胃有寒，水飲内停，症狀如胸脅滿悶，口苦，腹痛，腹瀉，飲食喜熱，小便不利，舌淡或淡紅，脈弦。《經方治病經驗錄》

柴胡桂枝幹姜湯合當歸芍藥散

伊某，女，26歲，病曆号4216，自1976年4月起肝功一直不正常：麝香草酚絮狀試驗（TF（++），ALT 766U/L，HBsAg 1：32，症見：下肢酸軟，右脅疼痛，惡心暖氣，納差，夜間腸鳴，月經前期，苔薄微黃，脈弦細。證屬肝郁血虛兼停飲，治以舒肝和血、化飲，予柴胡桂枝幹姜湯合當歸芍藥散加減：柴胡18g，黃芩10g，天花粉12g，生牡蛎10g，桂枝9g，幹姜6g，白芍9g，丹參30g，茵陳24g，茯苓15g，蒼術9g，炙甘草9g。上方加減服用2個月，12月17日查肝功正常，HBAAg 1：16摘自：馮世綸，胡希恕老中醫治療肝炎經驗[J].北京中醫雜志，1986，（4）：2-3.《經方治驗消化病》

譚某，男，成年人。1967年2月26日：兩腎俞及腰酸痛，食則胃脹，下肢沉，身疲倦。肝功能不正常。與下方：柴胡四錢，黃芩三錢，天花粉六錢，生牡蛎四錢，桂枝三錢，幹姜三錢，白芍四錢，當歸三錢，川芎三錢，桑寄生六錢，牛膝三錢，茯苓三錢，炙甘草二錢。連服十九劑，諸症消失，肝功能正常。

編者按：本案為柴胡桂枝幹姜湯與當歸芍藥散合方加味。《胡希恕醫論醫案集悴》

沈某，男，40歲。慢性肝炎，肝功能不正常，肝區疼痛，身無力。脈弦細。與柴胡桂枝幹姜湯與當歸芍藥散合方，加丹參、茵陳。連服二十餘劑，肝功能正常，症已。其可以照常工作，未再複。

吳某，女，43歲，幹部，2003年3月13日初診。雲1982年體檢，發現乙肝大三陽，以肝功能正常，未認真以治。1998年春，因家遭不造，長期操勞任重，出現飲食不恩，體倦無力，助痛度脹。住省醫院檢查，轉氨酶360U，膽紅素27umo/L，白蛋白31g/L，球蛋白34g/L，經抗病毒、保肝、對症治療，症狀減輕，肝功能好轉而出院。五年中治療未停，症狀時輕時重。望其面色微黯，顴頰晦斑甚顯，精神萎靡，形體消瘦，舌質淡，苔白膩。詢知納谷無味，食雖少而午後、子夜脘腹脹甚。口幹口苦，胸脅苦滿，大便日一二行，或清或秘，食水果則洩瀉。小便短黃，時尿急灼痛。旦暮寒熱，腰背疼痛畏寒，失眠多夢，不耐繁勞。經行先期，量多，延期十餘日，帶下淋漓。診其脈，弦細無力。觸其腹，腹壁軟，右脅下拖壓，脾不大，當臍悸動。

上月肝功能檢驗：轉氨酶126U，膽紅素194mol/L，白蛋白33g/L，球蛋白32g/L，索閱所服方藥，西藥有多種維他命、水飛薊素，中藥方多有闆藍根、大青葉、龍膽草、黃柏等苦寒品。

脈證觀之，此肝郁脾虛，上熱下寒證也。據說我國有一億多乙肝病毒攜帶者，其中約10%發展為慢性肝炎。肝炎除陽黃外，單純濕熱者少若晨星。闆藍根抗病毒，僅抗濕熱病毒，寒濕病毒，非所宜也。不辨寒熱，皆投苦寒，顯屬謬誤。本案所呈，太陰虛寒為主，及肝郁氣逆、氣血兩虛之證。故宜健脾疏肝，匡扶中氣為治。拟柴胡桂枝幹姜湯加味：柴胡15g 桂枝10g 幹姜10g 黃芩10g 牡蛎15g 天花粉15g 炙甘草6g 黨參15g 白術15g 茯苓15g五劑。

二診：腹脹減、胃納增，諸症見輕。然實脾之治，絕非且守方續服。

之後，脅痛加川芎、郁金，經期或減桂枝，或加三七，治療半年餘，服藥百餘劑，臨床症狀消失。2004年11月23日作肝功能檢驗，結果顯示各項指标正常，乙肝五項呈小三陽，DNA呈102。《經方躬行錄》

肖某，女，34歲，1990年6月9日就診。患慢性乙型肝炎3年餘，上周化驗肝功，TTT 12U，ALT 320U/L，HBSAg陽性。主訴：納差、腹脹。便溏每日3-4次，周身乏力，尤以雙下肢酸軟為甚，兩脅作痛，而右脅明顯。手指發麻，月經先後無定期，晨起口苦特甚，雖漱苦味不減，且口幹欲飲。望診，舌淡苔白，舌邊紅。切其脈，左脈沉弦，右脈緩而無力。證屬膽熱脾寒，治以清肝溫脾。方藥：柴胡桂姜湯。柴胡16g，黃芩6g，桂枝10g，幹姜10g，花粉12g，牡蛎30g（先煎），炙甘草10g，7劑，每日2次，水煎服。

服藥5劑後大便溏洩消失，脅痛、口苦亦好轉，效不更方，繼7劑并佐入茵陳15g，土茯苓12g，鳳尾草15g。先後20餘劑，諸症消失，月事定期而至，飲食、精神轉佳。1個月後複查肝功，ALT，TTT已恢複正常。摘自：王洪延，劉渡舟教授運用柴胡桂枝幹姜湯治驗2則[J].北京中醫雜志，1993，（2）：47.《經方治驗消化病》

論：柴胡桂枝幹姜湯，雖是少陽病入三陰之路。現實醫案，很多都是小柴胡證病，壞成了柴胡桂枝幹姜證。

劉某某，男，54歲。患乙型肝炎，然其身體平穩而無所苦。最近突發腹脹，午後與夜晚必定發作，發時坐卧不安，痛苦萬分。餘會診經其處，其家小懇請順路一診。患者一手指其腹曰：我無病可講，就是夜晚腹脹，氣聚于腹，不臆不出，憋人欲死。問其治療，則稱中、西藥服之無算，皆無效可言。問其大便則溏薄不成形，每日兩三行。凡大便頻數，則夜晚腹脹必然加劇。小便短少，右脅作痛，控引肩背酸楚不堪。切其脈弦而緩，視其舌淡嫩而苔白滑。劉老曰：仲景謂“太陰之為病，腹滿，食不下，自利益甚”。故凡下利腹滿不渴者，屬太陰也。陰寒盛于夜晚，所以夜晚則發作。脈緩屬太陰，而脈弦又屬肝膽。膽脈行于兩側，故見脅痛控肩背也。然太陰病之腹滿，臨床不鮮見之，而如此證之嚴重，得非肝膽氣機疏洩不利，六腑升降失司所緻欤？劉老審證嚴密，瞻前顧後，肝脾并治，選用《傷寒論》的“柴胡桂枝幹姜湯”。柴胡16克，桂枝10克，幹姜12克，牡蛎30克（先煎），花粉10克，黃芩4克，炙甘草10克。

此方僅服1劑，則夜間腹脹減半，3劑後腹脹全消，而下利亦止。[《劉渡舟臨證驗案精選》1996：77~78]

按語：在乙肝等慢性肝膽病疾患中，由于長期服用苦寒清利肝膽之藥，往往造成脾氣虛寒的情況。此時用本方疏利肝膽，兼溫太陰虛寒正為相宜。本方的黃芩用量要少，幹姜的劑量稍大。尿少加茯苓，體虛加黨參，此方為劉老治療肝炎疾患的常用之方。《傷寒論名醫驗案精選》

董某，女，42歲，2007年3月24日初診。患肝炎4年，谷丙轉氨酶經常波動在150 ~250U之間，因反複乏力、納差、上腹部飽脹伴肝區隐痛，口幹喜飲，于2007年3月24日來門診要求中醫治療。既往無吸毒、酗酒、服損肝藥物及輸血制品史。當日檢查：ALT 170U/L，AST 77UIL，TBi145.5umolL，Y-GT 43U/L，AG 1.31，症見疲乏無力，下肢酸軟，右脅疼痛，惡心嗳氣，納差，夜間腸鳴，口幹口苦，喜飲，苔膩微黃，脈細弦。中醫診斷：脅痛（肝郁脾虛兼飲停）。治則：清肝溫脾化飲。處方：柴胡18g，黃芩10g，天花粉12g，生牡蛎10g（先煎），桂枝9g，幹姜6g，白芍9g，茯苓15g，白術12g，薏苡仁30g，炙甘草10g0日1劑，水煎，分兩次服。

5月15日二診：乏力明顯改善，納食尚可，大便日行一次、質軟，苔黃膩，脈細弦。查：肝功能基本正常，ALT 35U/L，AST 40U/L。治療宗原法。

此後在本方基礎上加減出入，治療6個月以上，AST，ALT.A/G等實驗室檢查均已恢複正常。《經方臨證實踐錄》

闵某，男，48歲。1992年3月初診。患慢性肝炎四年，經治證情緩解，近年諸證加重，脅痛腹脹，牽引腰背，腹瀉乏力，不欲飲食，心煩口幹，多方服藥，效果不滿意。前來求治，慢性病容，面色晦暗，脈沉弦略細，苔薄白，舌質淡，此久病不愈，肝郁犯脾，脾陽不健而緻。治以疏肝健脾，拟柴胡桂枝幹姜湯化裁。處方：柴胡12克，桂枝10克，黃苓10克，幹姜6克，花粉12克，生牡蛎20克，炙草6克，郁金10克，黨參12克，白術10克。服藥七劑，脹瀉皆平，諸證緩解，守方調理肝脾，一月後轉氨酶正常。《聶氏傷寒學》

賈某，男，50歲。1973年2月：慢性肝炎，肝功能不正常，肝區疼痛，腰腿酸軟無力，時腹脹。脈弦。與柴胡桂枝幹姜湯與當歸芍藥散合方，更加丹參、茵陳。

服藥後症已，肝功能恢複正常。

但工作過勞時又複，仍與上方即治。《胡希恕醫論醫案集悴》

柴胡桂枝幹姜湯合當歸芍藥散

胡某，男，14歲，1965年10月18日初診。4年前曾患黃疸型急性傳染性肝炎，經西藥治療黃退，但食納不佳，肝功時有波動，時頭暈目眩。近1年來大約每半月有1次癫痫發作，發作時先覺氣上沖咽，旋即四肢抽搐，繼則牙關緊閉，口吐白沫，不省人事。經常服用西藥鎮靜藥，但仍每半月發作1次。常感乏力，每發作過後尤為明顯。因食欲不振而現身體瘦弱，舌淨無苔，脈弦微數。予柴胡桂枝幹姜湯合當歸芍藥散：柴胡12g，黃芩10g，天花粉12g，桂枝10g，赤芍、白芍各10g，生龍骨、牡蛎各15g，當歸10g，川芎10g，生姜10g，蒼術10g，茯苓10g，澤瀉15g，炙甘草9g。上藥服6劑食納好轉，他症如前，繼服6劑頭暈好轉，未發癫痫，又服1周力氣增加。仍宗原方稍增損，服1個月也未見癫痫發作。又服1個月停藥觀察也未見發作。

原按；胡希恕對于慢性肝炎乏力明顯，大便偏幹者，喜用柴胡桂枝幹姜湯合當歸芍藥散。從方證上來講，“頭暈目眩、氣上沖咽”為有氣上沖，“脈弦”為柴胡證，“脈數”為有熱，“身體瘦弱、舌淨無苔”為津液虛之象，“乏力”在柴胡證的前提下，為柴胡桂枝幹姜湯的重要指征，“口吐白沫”為内有痰飲，乏力體瘦說明虛象明顯，病久則必有瘀血。虛性的瘀血證，加之有飲，為當歸芍藥散的明證，故取柴胡桂枝幹姜湯與當歸芍藥散二方合用，療效顯著。摘自：馮世倫，張長恩，胡希恕經方理論與實踐[M].北京：中國中醫藥出版社，2008：309-310.《經方治驗消化病》《解讀張仲景醫學》

劉某，女，45歲。1976年12月因肝硬化腹水不能工作而就診。患者水腫從腿部一直到少腹部，納差、腹脹、口幹而不欲飲，肝、脾皆大，鼻衄，轉氨酶230單位，高田氏反應（+++），血常規：白細胞計數2.7 x 10%，血小闆70 x 10%，血紅蛋白7g/。舌淡有白苔，脈沉細，小便黃少，大便正常。曾用過螺内酯、雙氫克尿噻等西藥，症狀未見緩解。曾服中藥湯劑五子五皮飲（紫蘇子、萊菔子、陳皮、白芥子、葶苈子、車前子、大腹皮、生桑白皮、茯苓皮、生姜皮），服6劑後，小便量多，水腫由少腹部退至足踝部，但不鞏固。

二診：神疲乏力，納谷少時，四肢發涼欠溫，脈沉細，腹滿，小便不利。乃邪熱與水飲并郁之證。應用柴胡桂枝幹姜湯：柴胡、桂枝、幹姜各9克，天花粉30克，黃芩18克，牡蛎15克，甘草9克，水煎服。斷續服20劑左右，飯量增加，腹脹及鼻衄消失，腹水亦大部分消失，腿腫顯著減輕，亦較鞏固。精神好轉。肝功檢查：高田氏反應（?），轉氨酶正常。血常規：白細胞計數7 x 109L，血紅蛋白8gL，血小闆80 /109L。可堅持夜班輕體力勞動。《經方研習》

張某，男，42歲，幹部，于1986年11月17日初診。患者肝硬化腹水反複發作已5年，曾3次住院治療。近因病情複發，腹部脹滿，下肢水腫來診。腹部膨隆如鼓，腹水陽性，觸之心下軟、臍下硬，鞏膜無黃染，頭項部有散在蜘蛛痣，下肢浮腫，神疲乏力，小便少而不利，大便稀，日行4-5次，腹脹，兩脅脹痛，口幹口苦，口渴欲飲，手指麻木。血液檢查：ALT 130U/L，TT 18U，TFT（+++），HBsAg 1256，血漿總蛋白5.3g/L，白蛋白2.3g/L，球蛋白3.0g/L。西醫診斷：肝硬化腹水。查其舌質暗苔白膩，脈沉弦而緩。脈證合參，證屬少陽肝膽郁熱，太陰脾家有寒，三焦氣化不利。治用柴胡桂枝幹姜湯。柴胡12g，黃芩9g，桂枝10g，幹姜10g，花粉14g，牡蛎40g，炙甘草10g，茵陳12g0。7劑，水煎服。

11月24日複診：大便較成形，日行1-2次，小便增多，腹水漸消，腹脹有減，繼用上方加炮姜6g，紅參3g，繼用20劑。藥後腹水消，大便成形，體力漸複。改用小柴胡湯去大棗加茯苓30g，紅花10g，茜草10g。

調服1月餘，諸症愈。肝功能正常：ALT 20U/L，TTT 6U/L，TET（-），HBsAg（-），血漿總蛋白6.5g/L，白蛋白3.5g/L，球蛋白3.0g/L。病情穩定，又照常工作，随訪1年未複發。摘自：馮建春，劉渡舟教授運用柴胡桂枝幹姜湯經驗舉隅[J].山西中醫，1989，5（3）：1-2.《經方治驗消化病》

1980年晚秋，治一壯年男子，久病膽囊炎，平日常服利膽片疏之便（浩），可得症狀緩解，本次發病因暴飲暴食而急性發作，右脅下及胃上脘脹痛難忍，泛惡嘔吐，伴發冷熱，體溫38.7℃，白細胞高達16x109L，診脈弦大而數，舌苔白膩。曾自服加倍之利膽片不效，遂來院急診，予抗生素靜脈滴注，口服阿托品等抗痙攣止痛藥不效。遂邀餘診，見其膽囊炎急性發作，劇痛高熱，脈數苔膩。按常規治療，投予大柴胡湯加芒硝，日夜進2劑，藥後瀉下多次，而病未稍減，體溫及白細胞仍高，舌苔白膩益甚，脈轉濡滑而數。結合病史，仔細推敲，病者苔膩而滑，脈數不實，雖有高熱，此非結熱，乃寒濕阻遏，膽失通降，陽浮于外，呈現一派假熱象。遂停西藥，改投溫化寒濕之柴胡桂枝幹姜湯加減：柴胡15g，桂枝、幹姜、姜半夏各10g，香附15g，生牡蛎30g，茯苓15g，炮附子10g，郁金15g。水煎服，晝夜進2劑，6小時服藥1次。翌日痛減熱降，再進2劑，諸症霍然而愈。後遇此等病例，常用柴胡桂枝幹姜湯增減每獲良效，且有的患者能排出膽石。回顧用此法之效，皆在辨證正确與否。利膽以通陽為常法，知常達變尤為重要，濕熱證當用清熱利濕瀉下之通法，寒濕證則非所宜。柴胡桂枝幹姜湯雖無大黃之通下，然從廣義上講，溫化寒濕亦屬通法之屬，可見醫者辨證施治之重要。摘自：李壽山，療膽脹，以通為法[J].遼甯中醫雜志，1992，（4）：18-19《經方治驗消化病》

購書學習，進群，請加好友(微商—勿擾）

點擊在看，感謝分享，讀黃元禦，學古中醫

自學中醫，隻讀黃師，不走彎路，快速入門

自學仲景，隻讀黃師，四聖一脈，醫家準繩