關于保膽的思考

膽囊結石是影響人類健康的常見病、多發病。傳統的治療方法是切除膽囊。然而，幾百年來醫學科學促進了很多診療技術和理念的變化。就外科治療的理念，我們從切除（），修複（），到了近代的替代（）的時代。随着基礎醫學研究的進展，預計21世紀外科治療的理念會轉向第四個“R”,即保留器官（）。我國外科科學家們經過不懈的努力研究，闖出了微創保膽的新技術新理論。這個創新給衆多的膽囊結石患者帶來福音。自2007年12月在廣洲舉行的第一屆全國内鏡保膽取石學術會後, 有選擇地微創保膽取石,保留膽囊,作為一種新思維和新的選擇,深受患者的偏愛，同時逐漸地被膽道外科醫師同行的認可。經過十多年的臨床研究，微創保膽取石正在改變着膽囊切除治療膽結石的傳統方式。在我們微創保膽治療膽石病的臨床實踐中，我們也發現有更多需要思考的問題。這裡我們結合自己開展的微創保膽取石手術經驗及同行的經驗, 就有關問題和展望作一讨論。同濟大學附屬東方醫院普外科陳炳官

1、膽囊切除是否是治療膽石病的金标準

1.1 從醫學的進步和膽囊切除的曆史對膽囊切除治療膽結石的再思考：

1882年德國醫生 首先開展了開腹膽囊切除治療膽囊結石引起的膽囊炎。從此，膽囊切除治療膽囊結石膽囊炎成為普遍接受的治療方法。20世紀80年代腹腔鏡問世，并用于腹腔内疾病的診斷。1987年,法國裡昂婦産科醫生 完成了世界上第一例腹腔鏡膽囊切除術。此後，腹腔鏡膽囊切除術(LC)因創傷小、痛苦少、恢複快，美體效果好,為廣大患者所接受，也漸漸成為治療膽石病的金标準。我國從1991年2月開展腹腔鏡膽囊切除手術至今,腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石已經非常普遍。同時，我國腹腔鏡外科醫師不斷創新，進一步優化腹腔鏡膽囊切除術。就技術而言，LC由四孔，減少到三孔、兩孔,甚至為單孔切除膽囊。将腹腔鏡與膽道鏡、十二指腸鏡三鏡聯合, 拓展了外科醫生對膽囊、膽管結石的治療手段，進一步開拓了微創在膽石病治療中的實際應用。盡管微創技術大大地改善了患者的生活質量，但是治療理念仍然是最早“切除”。正是由于切除，與開放膽囊切除一樣，腹腔鏡膽囊切除不可避免會造成膽道損傷等并發症。

膽囊切除後主要有五大并發症：1）消化不良和返流性胃炎；就目前所知，膽囊至少具有儲存、濃縮和收縮的功能。當然還具有複雜的化學和免疫功能。膽囊能将稀薄的肝膽汁濃縮30倍，儲存于膽囊，進食高脂飲食時，将膽汁排入腸道參加消化。若切除膽囊，患者進食高脂飲食時，已無高質量的膽汁相助，身體往往将忍受消化不良、腹脹、腹瀉之苦。但是此症狀常被外科醫師忽略，推至消化内科就診，成為内科難治的“頑症”。不僅如此，近年來對于膽囊切除術後十二指腸腸液胃返流( ，DGR)和胃液返流的報道很多。臨床研究發現膽囊切除術後所有标記物均向胃食管返流，且伴有食管下端括約肌張力明顯下降，而DGR的原因可能是膽囊切除術後膽汁儲備功能喪失，導緻膽汁由進食引起的間歇性排洩變成持續性排入十二指腸。由于24h内十二指腸球部均有膽汁潴留，容易返流入胃産生DGR。2）膽囊切除術後導緻膽管損傷的問題；衆所周知，膽囊切除術有一定的膽管損傷率(0.18%～2.3%)，且有一定的死亡率，早期為5%～8%，目前仍有0.17%。手術損傷包括：膽管損傷、肝管損傷、血管損傷、胃腸損傷等。在膽管損傷病例中，因膽囊切除引起者占75%。由于膽囊切除是最常見的手術之一，估計全球每年将有成千上萬例膽管損傷發生。膽管損傷有一定的死亡率，因此認真計算膽囊切除帶來的危害。膽管損傷不但是患者的絕望和痛苦，也是是膽道外科醫師“永遠的痛”。作為外科醫生，研究對策是我們應盡的義務。3）膽囊切除術後膽總管結石的發生率增高；膽囊切除後，膽囊對于膽總管内的流體壓力失去了緩沖作用，導緻膽總管内壓力增高，引起代償性擴張，從而膽總管内的膽流發生旋渦或渦流，這可能是膽囊切除術後膽總管結石形成的重要機理。4）膽囊切除術對結腸癌發病率的影響；臨床研究發現結腸癌與膽囊切除有一定關聯現象。盡管這一現象的機理尚不清楚，但是膽囊切除術後次級膽酸大量增加，是否對結腸粘膜有影響，也是值得重視的。5）膽囊切除術後綜合征；膽囊切除可能導緻Oddi括約肌炎症和運動障礙導緻所謂的“術後綜合征”。這種病症臨床上治療甚感困難。以上并發症說明膽囊切除也應該有所選擇，以免不必要的副作用或并發症。也就是說，在随着現代醫學的發展和重視患者生活質量的時代，我們對膽囊切除治療膽結石的曆史标準應該再思考。

反觀醫學曆史，100年前的條件和實際情況往往是病人因膽囊結石并發急性膽囊炎，或膽囊癌症才去醫院就診。毋庸置疑，這些情況的确至今還是必須切除膽囊的。然而，130多年來，醫學取得了很大的進步。就膽石病而言，主要表現在手術技術的進步，膽石病早期檢出率，醫療保險的進步和患者對健康重視程度的進步。這些進步必然促使我們重新審視130多年來膽囊切除治療膽結石的金标準。無症狀膽囊結石是否需要治療，如何治療也是值得思考的問題。我們需要認真對待的兩個事實：1，體檢發現膽囊結石時可能沒有症狀，或隻有非特異性的上腹不适，但是由于結石不可能消除，随着時間和病情的推移，相當一部分病人會出現并發症，如膽源性胰腺炎，急性膽囊炎，甚至膽囊癌。那麼我們必須直面患者的一個簡單問題，即要不要治療，何時治療，怎樣治療。一定要到了并發症發生了才去治療嗎？無症狀膽囊結石也必須切除膽囊，或在有并發症後切除膽囊嗎？根據我們的經驗和全國保膽協作組的結果，無症狀膽囊結石在微創保膽取石，并适當地采取預防的措施，絕大部分患者（90%以上）恢複正常的膽囊功能，并去除了患有結石的心理負擔。2，一部分膽囊結石盡管無症狀，但是大部分患者長期采用藥物治療及随訪觀察檢查。其結果是，膽囊結石沒有去除，隻是消費了很多的醫療費用。從衛生經濟學的角度，早期微創保膽取石的優越性顯得格外明顯。這些事實是否能讓我們重新審視千篇一律的切膽治療膽囊結石呢？

1.2 從膽石成因研究的進展對膽囊切除治療膽結石的再思考：

既往認為，“膽囊切除不是因為膽囊内含有結石，而是因為膽囊能生長結石”，這就是後來被人們稱之為溫床學說的理論，由此理論而提出“膽囊結石、息肉等疾病的治療，應實行膽囊切除術”。這種金标準手術方式沿襲了100多年，似乎具有不可動搖的學術地位。膽石成因的機理研究已經證實，溫床學說有待完善。從所周知，根據膽石的主要成分可分為膽固醇石、膽色素石和以其他成分為主的少見型結石三大類。随着我國生活水平的提高，膽囊結石中以膽固醇為主的結石占多數。而膽囊膽固醇結石的主要原因是代謝因素。我們可以認為代謝因素引起的膽結石首先是膽汁成分的改變。這種改變是來源于肝髒，有時也被稱為肝源性結石。也就是說，這種結石，膽囊不是生長結石的溫床，而是代謝異常的受害者。自然，以溫床學說為理論根據，切除膽囊治療對于這種結石将受到挑戰。

正常膽囊膽汁中膽鹽、卵磷脂、膽固醇按比例共存于一穩定的膠态離子團中。一般膽固醇與膽鹽之比為1∶20～1∶30之間，如某些代謝原因造成膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇量增加，當其比例低于1∶13以下時，膽固醇便沉澱析出。析出的膽固醇啟動了成核的病理過程，最終形成肉眼能見的結石。這一成核機理尚不完全未明了。妊娠後期、老年人，血内膽固醇含量明顯增高，故多次妊娠者與老年人易患此病。患代謝綜合症的個體，高發膽囊膽固醇結石的機理就在于此。另外，肝功能受損者，膽酸分泌減少也易形成結石。先天性溶血病人，因長期大量 紅細胞破壞，可産生膽色素性結石。對待這種肝髒分泌膽汁的成分改變所産生的膽囊結石，我們在治療過程中是否應該思考有别于膽囊因素引起的結石。在原有因素不去除的情況下，切除膽囊治療膽結石是否值得商讨。

膽系感染是膽囊結石形成的重要因素，特别100多年前，這才是真正符合膽囊是産生結石的溫床之學說。大量文獻記載，從膽石核心中已培養出傷寒杆菌、鍊球菌、魏氏芽孢杆菌、放線菌、幽門螺杆菌、甚至病毒等。細菌感染除引起膽囊炎外，其菌落、脫落上皮細胞等可成為結石的核心，膽囊内炎性滲出物的蛋白成分，可成為結石的支架。同樣，這種因素導緻的膽囊結石，即使切除了膽囊這個所謂的“溫床”，在感染因素不去除的話，膽囊切除術後膽總管結石也許不可避免。還有諸如膽汁的淤滞、膽汁pH過低、維生素A缺乏等，也都是結石形成的原因之一。膽汁中的溶解成分由于上述某種原因變為非溶解性，形成結晶或沉澱析出而成結石。因此，我們必須綜合分析膽囊結石的原因，區别對待并進行個體化治療，并不能完全把膽囊結石都歸罪于膽囊而一切了之。

1.3 膽囊切開取石治療無法切除的膽結石患者帶來的啟示

早年，在膽囊切除治療膽囊結石膽囊炎的過程中，有一部分患者因為全身情況不允許，或膽囊炎症導緻解剖結構不清，手術損傷的風險過大，采用經皮膽囊切開取石引流術來緩解病情。盡管有高達30%的結石複發率，但是仍然有70%左右的患者不需要進一步的治療。說明膽囊結石取出後能夠治療一部分膽囊結石的病症。十多年前, 我國張寶善首先在外科學界提出了微創保膽治療膽囊結石的理念，即取出結石，保留膽囊, 改變了傳統的膽囊結石必行膽囊切除的新觀念。保膽理念的提出是建立在腹腔鏡、内窺鏡技術的發展基礎之上，不同于傳統的取石方法，是在内鏡直視下操作，可控性強，結石取淨率高。根據全國保膽協作組的資料，在取盡結石的前提下，微創保膽取石治療膽囊結石的效果優良。

2、微創保膽取石治療膽囊結石的問題所在及個體化思考：

保膽取石治療膽囊結石得到了越來越多外科學者的青睐。我國外科學界的老前輩黃志強、裘法祖都給予保膽取石理念以高度評價。黃志強院士指出:“内鏡保膽技術的新思維是二十一世紀的一件大事, 是中國的一件大事”。裘法祖曾明确表示:“要保護膽囊”。冉瑞圖教授指出:“膽囊結石源于肝髒, 膽囊切除術适應證應當修改”。這些觀點在早期給大家統一思想, 為大家指明方向,給予保膽取石以大力支持; 同時患者有強烈的保留髒器的願望, 也為保膽取石提供了基礎。以上客觀和主觀因素推動了保膽取石的快速發展。随着十多年微創保膽學者的經驗積累和改進，關于保膽和切膽的争論，已經基本結束，在此不在贅述。一般來說，微創保膽治療膽石病是安全、有效的。就目前而言，大家都認可保膽作為治療膽囊疾病的一種選擇。但是在治療膽結石的過程中，近期如膽汁漏，結石殘留，遠期的結石複發，膽囊粘膜病變的發展仍然是影響保膽的效果，而且不可避免地引起傳統外科學者的非議。保膽和切膽的互相讨論真是為了直面這些問題，從而完善微創保膽治療膽石病的理論和實際。作為希望開展微創保膽治療膽石病的學者，應該正确認識可能存在的問題，認真思考保膽的适應症、保膽的基本條件、以及保膽的技術要點。為了更好地微創保膽工作做好，我們應思考如何規範性發展。

2.1 手術規範問題

影響微創保膽成功的關鍵之一是取淨結石。為此，必要的技術訓練必不可少。根據我們的體會，規範的微創保膽應包括如下幾點：醫院應具備條件腹腔鏡和膽道鏡的硬件設備。外科醫生應具備能熟練使用腹腔鏡和膽道鏡診斷和治療的技術。實際上，目前還有相當一部分醫生采用老式的取石方法, 即打開膽囊,用鉗子取結石, 用手觸摸來判定是否取淨結石, 其結果是造成結石複發率升高。有的醫院操作腹腔鏡、膽道鏡的人員水平參差不齊，造成手術效果不一緻, 影響保膽取石的治療。為了保護廣大患者健康的要求，針對這些問題，目前衛生部門正在制定指南，包括: ( 1 ) 研究準入機制，對開展保膽手術的各醫院的條件、人員進行考核、評估，并設定标準。符合标準的給予準入；( 2 ) 建立具有共識的技術要求，并建立培訓機制。保膽手術要求術者必須具備開腹切除膽囊、腹腔鏡切除膽囊的能力和腹腔鏡下縫合的能力, 能熟練操作膽道鏡。培訓可以三步走，即模拟箱訓練、動物練習、然後臨床在上級醫生指導下的實踐。模拟箱逼真程度非常高，可等同于手術室操作，達到操作輕柔、準确。動物實體練習可以使初學者對術中出血、膽瘘等問題有所認識，培訓術者的臨床決策及應對能力，真正掌握處理的方法。最後，通過臨床帶教方式的培訓, 增強術者完成手術的自信心，熟悉手術步驟做好手術。

2. 2 手術适應證的把握

前面已經叙述，不是所有的膽囊都能夠采用保膽方法治療了。為了盡可能的減少并發症和複發率，我們要思考的問題是什麼樣的病人适合微創保膽。一般認為保膽取石的适應證為以下3 點: ( 1 ) 膽囊功能良好; ( 2 ) 患者無右上腹疼痛症狀或症狀輕微，炎症輕; ( 3 ) 結石單發或多發不超過3 枚。究其理由在于保留有功能的膽囊, 能起到濃縮膽汁的作用,在進食後膽囊可收縮。對結石數量超過3 枚的患者,遺留結石的可能性增大, 故不提倡多發結石患者保膽治療。但随着多年的實踐, 适應證在不斷擴大。許多外科醫生，手術娴熟後, 對多發性結石或充滿型結石患者開始保膽手術，效果良好。有作者報道可一次性取出87 枚結石,術後膽囊收縮功能良好。對膽囊結石并發膽總管結石的患者, 可以先術前ERCP取石，然後腹腔鏡保膽取石。在雜交手術室（ ）逐漸普及的情況下，同時應用腹腔鏡、膽道鏡、和胃鏡三鏡聯合微創保膽治療膽囊結石和并膽總管結石将成為一種潮流。對膽囊管結石嵌頓無法取出緻膽囊管不暢者, 有學者采用碎石儀碎石後取出結石, 亦成功地取盡結石保膽成功。

針對膽囊收縮功能不良的膽囊結石，保膽治療有争議，在沒有實際經驗的情況下被視為禁忌。但北京大學的劉京山教授等對一些膽囊收縮不良的患者,術中通過腹腔鏡探查, 在膽囊炎症不重的前提下，通過松解粘連後，取盡結石，膽囊管内有膽汁流出者，仍然保膽成功。微創保膽治療膽石病的适應證，也應該根據術者的經驗, 手術條件來把握。筆者最近對一例膽囊結石合并急性膽囊炎發作的患者，因為術中見膽囊水腫輕，沒有明顯的慢性炎症增生，成功的進行了保膽手術。但是，我們認為早期開展微創保膽的醫生還是應嚴格把握适應證, 确保成功率，減少複發率。不管如何，應始終把握的幾個要點是: 取盡結石, 膽囊炎症病變的可恢複性的把握，保留有功能的膽囊, 不忽視禁忌證，術後正确預防結石複發。隻有這樣才能在大限度的給患者帶來利益。

2. 3 手術技巧及方法

規範性發展的第三個問題是手術方法的問題, 其中包括兩方面: 一是手術方式, 二是軟、硬鏡的合理使用問題。目前常用的手術方式有:( 1 ) 小切口, 即在膽囊體表投影處切開約3 ～4 cm的小切口, 将膽囊提出體外, 在膽囊底部切一小口, 放入膽道鏡, 取出結石, 用可吸收線縫合膽囊, 關腹；( 2 ) 腹腔鏡法, 即腹腔鏡操作下保膽法。我們采用腹腔鏡微創保膽方法；( 3 ) 腹腔鏡加硬式膽道鏡保膽取石法。三種手術方式都屬微創手術。軟、硬鏡的使用, 各有優劣。軟鏡彎曲度大,視野更廣, 但對壁間結石處理效果差; 硬鏡對壁間結石處理效果好, 但不能回折, 視野受限。如兩者配合使用, 将更便利于手術操作。術者可以在把握上述要點的前提下，根據條件和技術，選擇适合自身條件的手術方式。另外，微創保膽後膽漏的原因多半是技術性問題。最主要的是腹腔鏡下縫合不嚴密所緻。有的是在膽囊切開或縫合時傷及供應切開處的主要血管，阻斷血供造成膽囊愈合不佳，引起膽漏。膽囊切開時最好避免在膽囊經部，因為在縫合時很容易把膽囊動脈誤紮，造成膽囊壞死。如果發現膽漏應該立即再手術切除膽囊。因此，技術的規範将大大地降低并發症發生率。

3、保膽取石後複發問題的思考及對策

膽石複發一直是制約保膽取石發展的一大障礙。老式保膽取石方法, 膽石複發率高達在30% ～50% , 而張寶善等2009 年報道, 577 例保膽手術病例, 15年複發率為3. 9%。實踐證明，在嚴格把握适應證、在進行精密的手術操作之後，複發率可降至10%以下。已經證明，造成膽石複發的原因主要有三點: 一是由于結石未取盡或壁間結石不能取出而造成的結石遺漏；二是膽囊條件不具備保膽以至于膽囊結石複發；三是自然複發，即多年後真正意義上的複發。

如上所述，降低複發也是我們微創保膽外科醫生必須面對的任務之一。首先我們必須在術中認真取盡結石，并且認真掌握微創保膽的适應症。對于膽囊結石已經導緻不可逆的慢性增生性炎症，我們應該慎重保膽，這樣才能保證微創保膽的質量。關于自然複發問題，我們應該有足夠的認識，并深刻理解膽石成因的機理，這樣才能更好地做好微創保膽術後的結石預防工作。請一定注意預防膽石的宣教是我們膽石病外科者工作任務之一。保膽取石後的患者應注重生活習慣的改變，如改掉不吃早餐的習慣、适當清淡飲食等。術後應輔以一定的利膽藥物和降低膽汁中膽固醇的藥物治療, 以能更大程度地降低複發率。

在上述對策失敗，膽石複發的病例，我們要從膽石成因的機理上認真分析思考複發的原因。隻有在去除複發原因的基礎上，才能最大限度地減低微創保膽術後複發。在衆多的複發原因中，我們要着重認識兩個最常見的原因，即代謝綜合症，膽道流出道病變。我國浙江大學流行病學的研究證實，代謝綜合症患者患膽結石的概率是正常人的五倍，說明治療代謝綜合症合并膽結石時，在取出結石後必須同時給予治療代謝綜合征和預防膽結石複發的措施。同時，在治療代謝綜合症時，如果短時間内大量脂質從膽汁中排出可能改變膽汁的成分，繼發膽結石。因此，我們必須綜合思考這些問題，這樣才能最大限度地預防膽結石的産生或複發。

在微創保膽的臨床實踐中，我們還發現部分結石複發是由于膽道流體力學的異常改變并沒有解除所緻。我國大連大學附屬中山醫院的楊玉龍教授的臨床研究發現，很多難治性或複發性膽結石患者在進行ERCP檢查治療時，均有膽道流出道異常的存在。主要表現在乳頭部的炎症或異常，引起狹窄，導緻膽道壓力的持久增高，以至于膽囊内壓力繼發性增高，膽汁排洩不暢而形成結石。他們的經驗證明，這種複發并不是微創保膽的失敗，而是因為原發的原因沒有解除。這種病例，經ERCP處理乳頭部病變後，能夠消除複發。這些經驗從另一個側面證明，膽結石在微創保膽後複發不能歸罪于微創保膽治療策略的錯誤，而應該從膽石成因的機理上，去分析思考原因，解除複發的因素。綜上所述，微創保膽的實踐者必須認真理解膽石成因的機理，在微創保膽的同時做好綜合的膽石防治工作。隻有這樣，我們才能大大地提高微創保膽的成功率，該患者帶來最大的利益。

4、微創保膽治療膽囊疾病的展望

4.1. 微創保膽治療膽石病的多中心研究：十多年來我國在微創保膽治療膽石病的臨床研究上取得了可喜的成就。就目前的資料而言，盡管微創保膽治療膽石病的策略，在可行性、有效性、風險性等方面均得到了認可和共識，但是研究結果均為單中心的報道，尚缺乏多中心，經長期随訪的前瞻性的對照研究。正因為這個原因，我國微創保膽治療膽石病的論文在同行閱讀的高質量SCI雜志上很難發表。因此，為了取得令世界同行信服的統計資料，我們應該按照國際慣例，認真組織和設計微創保膽治療膽石病的多中心臨床研究。相信不久的将來，我們會有專家帶隊進行這樣的研究，把微創保膽治療膽石病的理念推向全世界。

4.2. 微創保膽息肉摘除（ ）治療膽囊息肉性病變：膽囊息肉至少分三類，即假性息肉（通常是膽固醇性息肉）、炎性息肉和真性息肉。關于膽囊息肉的治療目前已經有共識，即以息肉的大小來決定。而治療手段是膽囊切除。對于膽囊息肉的治療，我們同樣應該根據它的轉歸，思考治療方案。假性息肉及炎性息肉最初可能僅僅是主訴右上腹不适，但炎症或息肉脫落導緻膽囊結石形成，最終才生并發症。真性息肉自然有癌變的可能性。因此膽囊息肉性病變需要治療。隻是我們要思考何時治療、怎樣治療的問題。我們團隊的領頭人，胡海教授倡導并開展了微創保膽息肉摘除治療膽囊息肉的臨床研究。初步結果非常滿意。目前正在做更廣泛的臨床研究。顯然，在微創保膽息肉摘除可行的今天，相信可以避免更多不必要的膽囊切除，同始防止了膽囊病變的發展。另外，我們對部分膽囊腺肌症的患者有選擇性地進行了局部切除縫合的微創保膽手術也取得了很好的效果。因此，可以預見良性的膽囊病變大部分可以通過微創保膽得到積極的治療。結合膽道鏡，微創保膽息肉摘除術中可以觀察到息肉的外觀，并獲得病理結果。在确證為癌變時可以及時切除膽囊。

膽囊息肉是臨床上的常見病、多發病。治療方法隻有在内鏡技術的基礎上才能完成微創條件下觀察息肉，摘除息肉，病理确診，從而科學地決定保膽還是切除膽囊。手術創傷小，安全系數高，副反應低，住院時間短，恢複時間快，術後美觀，術後腸粘連等并發症少。患者可以用最短的住院時間、最小的切口、最少的炎症反應、最好的醫療及心理效應達到最佳的治療效果。最近，新英格蘭醫學雜志總結發表了200年的醫學發展成就。其中把1973年發表的腸鏡下結腸息肉摘除術有效降低結腸癌的發病率的成果列在其中。如果我們大力開展微創保膽息肉摘除術，并能有效地降低膽囊癌這一難治性惡性腫瘤的話，積極進行微創保膽息肉摘除術治療膽囊息肉有可能成為一個醫學史上的巨大成就。

4.3. 微創保膽息肉摘除的技術進步：如上所述，積極的微創保膽息肉摘除術有可能有效地降低膽囊癌的發病率。如同腸鏡下息肉摘除術（ ），未來可能在手術方式上取得更多地進步，使微創保膽息肉摘除術成為更為簡單、方便、有效的治療手段。目前我們正在探索單孔膽道鏡膽囊息肉摘除術。如果單孔膽道鏡膽囊息肉摘除術技術可行，膽囊癌的發病率将有效地降低。其結果是微創保膽不但保留了膽囊，并且減少了膽囊癌。因此，微創保膽息肉摘除是值得期待的臨床研究。