桂枝湯的加減應用(10)
太陽病不應當瀉下。瀉下以後，造成了胸滿，這是表邪内陷胸中，因為表離胸是最近的。所以，表邪内陷胸中，使胸中機氣機不暢快，出現了胸悶。脈促，就是脈快。這個脈快，是邪陷胸中，胸中陽氣抗邪的表現。它為什麼快呀？在這裡還沒有完全化熱，就是胸陽不足，胸陽不振，奮力抗邪，它就是以這種增快必率的方式，來勉強抗邪的一種表現。
我這句話沒有說得太清楚，比方說我們一個人，平常扛上30斤大米走路，什麼事沒有，心率也不會加快。現在讓你扛上100斤的大米，你恐怕走上一段路之後，就開始心率加快了。你就這個心率加快是熱嗎？它不是熱，是上虛性的代償。現在你是邪氣陷于胸中，胸中陽氣不足，所以奮力抗邪，它以一種脈搏加快的方式，來提高抗邪的能力。
所以在這個證候裡，這種脈快、脈促的無力的。所以，我們說是胸陽不振，邪陷胸中，也就是胸中陽氣不足。治療的方法，是用桂枝去芍藥湯，溫振胸陽，祛邪達表。桂枝去芍藥這張方子，桂枝湯把芍藥去掉了，餘下了生姜、桂枝、大棗、甘草，是純辛溫、純辛甘的方子，是純辛甘的藥物。
這樣一來，辛甘的藥物，就符合辛甘化合為陽。因此，是補心陽、補衛陽的，再加上桂枝、生姜的發散，它就可能把陷在胸中的邪氣來祛邪達表，起到這種作用。為什麼不用芍藥？芍藥這個藥，是酸斂陰柔的。在桂枝湯裡用它，是為了養營斂汗。那麼現在是邪陷胸中。
體表的自汗出的症狀還有沒有呢？沒有了。邪氣陷入胸中了，體表沒有邪氣了，那種營陰外洩的症狀沒有了，它就失去了治療目标。芍藥本來是斂汗的，養營的，現在沒有出汗的問題，在這個證候裡，隻有脈促、胸悶，就沒有它的治療目的，不僅沒有它的治療目的，芍藥這個藥酸斂陰柔，還不利于胸中的陽氣暢達，它是收的，不利于陽氣的暢達。
并且，它對桂枝、生姜、甘草、大棗這些純辛甘的、溫補心陽的藥物，還有制約的作用，所以要把芍藥去掉。張仲景用藥有一個規律，凡是胸悶的，他都不用芍藥！因為胸悶，胸中氣機不暢，用一種酸斂的陰柔的藥物，他認為不利于胸中陽氣的暢達，這是他的一個用藥規律。
由此引發我們的一個想法，正在許多冠心病的病人，常常有胸悶，可是我們醫生一想到冠心病，就想到冠狀動脈堵塞，就是血瘀，就會想到活血化瘀，想到活血化瘀，就會想到赤芍，冠心病的病人常常用到赤芍。我想，用赤芍一般問題還不大，但是不應當用白芍，用白芍肯定對胸悶不利。仲景凡是見到胸悶的，都不用芍藥；凡是見到臍上悸或臍下悸的，都不用白術，這是後話，我們以後會談到。桂枝去芍藥湯，是張治“胸陽不振”的方子。
22條：“若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。”這個“微寒”，這是脈微、惡寒。為什麼把這個“微寒”，解釋成脈微、惡寒，而不把它說成是微惡寒呢？這主要是以方測證，以藥測證，測是推測的測。何為“以方測證、以藥測證”？因為作為一個經典，它用了附子，那一定存在有腎陽虛，表陽不固，這樣的病變。這樣的病機，既然腎陽虛，那就應當有脈微。脈微，是裡陽虛的表現。裡陽不足，腎陽不足，自然它表陽就不固，表陽不足，溫煦失司。這種惡寒，就屬于裡陽虛的一種病證。所以，這就叫做“以方測證，以藥測證”（）。
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