防己黃芪湯加甘草附子湯治療膝關節腫脹疼痛
防己黃芪湯 來自廣義經方 00:00 16:00
防己黃芪湯加甘草附子湯治療膝關節腫脹疼痛
賈某，女，50歲，綿陽市經開區松垭鎮人，2018，4，3
患者因為膝關節劇烈疼痛，同時不能自由下蹲和站起來為主訴，四處治療無果，聽人介紹特地來治療。現症狀如下：高大，面白而肥胖（160斤），走路困難，需要人攙扶。怕冷，不發熱，多汗，一活動汗更多，疲倦，沒有氣力，容易反複感冒，吃飯正常，舌苔白，微膩，二便正常，手指僵硬，下肢微腫，脈沉緩而滑。分析：面白而肥胖，多汗，容易疲倦，典型的黃芪體質，肯定用黃芪類方。多汗，怕冷，反複感冒，脈緩，太陽表虛；舌質白，舌苔白而膩，手指僵硬，下肢微腫，脈沉而緩，太陰寒濕水飲，辯證為：太陽表虛太陰寒濕水飲證，不管西醫所謂的骨質增生，也不用按時方思維補腎和活血化瘀法，經方要的是實實在在的症狀，症狀後面反映的病機，然後找出一個方的病機與它的病機對應就會有特别的效果（這叫方證對應，更是方機對應）。方用防己黃芪湯（益氣固表）加上防己茯苓湯（化飲利水濕）加甘草附子湯加附子湯（去芍藥）（扶陽溫化水飲同時止痛）加味，藥物如下：防己20克，黃芪60克，生白術40克，炙甘草20克，茯苓40克，桂枝30克，黨參20克，制黑附片30克，骨碎補30克威靈仙40克，生姜30克。制附片，生姜，甘草先煎五十分鐘，其他藥物不浸泡再煎40分鐘，煎煮一次分六次喝完。4劑。
4月9号二診，出汗減少，疼痛效果不大，希望盡快能好，我仔細推敲得出結論，一診的方向是正确的，在一診基礎上加大黃芪到80克，再加澤瀉30克，制川烏40克，生姜50克，蜂蜜50克，先煎一個半小時，剩下的藥物不浸泡，再煎一個小時，煎煮一次分六次喝完。4劑
4月15号三診，患者非常高興，疼痛有減輕，能下蹲，水腫有減輕，效不更方，二診處方抓六付。
4月25号來四診，疼痛完全控制，還是有疲倦，怕冷，腰酸困，腰冷，脈沉而細弱無力。腰冷，腰酸困，寒濕水飲聚集腰部，腰困，酸弱無力，脈沉弱無力，下焦元陽虧虛，疲倦氣虛，在三診處方中去制川烏，澤瀉，加腎着湯治療腰冷，腰沉重，加李可腎四味壯元陽，黃芪繼續加量治療氣虛，藥物如下：防己10克，黃芪120克，生白術50克，炙甘草20克，茯苓30克，桂枝30克，黨參25克，制黑附片45克，生姜30克，腎四味各30克。制黑附片，生姜，炙甘草先煎一個半小時，其他藥物不浸泡，直接加入再煎一個半小時，分六次喝完。六付。
5月5号五診，各種症狀基本小時，不出汗，不疲倦，能走路，基本能下蹲和起來，六付丸劑善後，随訪未見複發。
二 點評
體質辯證在這個醫案中成功的運用，體質辯證法，由黃煌教授提出，講究人---體質---方證的模式，簡單好用高效果。病人一來，我就診斷出它是黃芪體質：胖而壯實，體重，面白，走路困難，說話無力斷斷續續，多汗，下肢水腫，一典型的黃芪體質，肯定用黃芪類方，黃芪類方中防己黃芪湯益氣固表利水消腫，防己茯苓湯可以益氣，同時更加利水消腫平沖，甘草附子湯，益氣固表利水濕消腫止痛，止痛效果非常确切，附子湯溫陽益氣止痛，諸方各有針對有協同作戰，效果自然不會差到哪裡，但是一診沒有達到止痛效果，是力量不夠，病邪太重，所以加烏頭重用，才在二診止痛，烏頭長于祛風止痛，附子長于溫陽回陽救逆（當然附子也可以止痛），這是臨床時用藥細微差别。黃芪益氣固表利水消腫，是治療痹症的常用藥物，比如《金匮》烏頭湯，痹症的到來，基本原因是體虛的情況下，風寒濕邪的入侵，所以在虛性寒性痹症的治療上，不光祛風驅邪，更要扶着驅邪，黃芪是不二之選，尤其是大劑量的黃芪，是驅痹外出的有力武器，隻有氣足，正氣足，風寒濕邪就容易走，李可大師在這方面給我們做了榜樣和實踐，可以效仿之。四診五診的溫補下元，也是扶正手段之一，補足元陽，腎氣充足，痹症才能治愈不容易複發，腎四味是李可大師經驗方子，平補肝腎，效果穩定。
川烏：《神農本草經》：“主中風惡風，洗洗出汗，除寒濕痹，咳逆上氣，破積聚寒熱。
附片：《本經》：主風寒咳逆邪氣，溫中，金瘡，破症堅積聚，血瘕，寒濕踒躄，拘攣膝痛，不能行步。
防己黃芪湯證
一、條文字眼
風濕（水）、脈浮、身重，汗出，惡風者。
二、組方
防己一兩 甘草半兩，炒白術七錢半 黃芪一兩一分，去蘆
上锉麻豆大，每抄五錢匕，生姜四片，大棗一枚，水盞半，煎八分，去滓，溫服，良久再服。……服後當如蟲行皮中，以腰以下如冰，後坐被上，又以一被繞腰以下，溫令微汗，瘥。
三、方解
1、防己：《别錄》：主治水腫、風腫，去膀胱熱，傷寒，寒熱邪氣，中風，手腳攣急，止洩，散癰腫、惡結，諸蝸疥癬，蟲瘡，通腠理，利九竅。
2、甘草：生津固脾胃 ；
3、白術（濕氣重用炒白術，甚至蒼術，如果濕輕大便燥則用大劑量生白術，效果佳）：祛濕、溫太陰、消腫利水、止痹痛；
4、黃芪：益氣、利水消腫。
5、本方主治風濕表虛之證。以身體痛重或浮腫、脈浮、汗出惡風為特點。風濕在表，本當汗解，然表氣一虛，又汗之不任。故用防己、白術祛風除濕，伍黃芪、甘草以益氣固表，佐生姜、大棗以調和營衛。是以表虛發汗，必以托陽益氣，調和營衛為先，方保無虞。服後“如蟲行皮中”狀者，即是衛陽振奮，風濕欲解之征。
四、辨證要點： 1、 面白，浮腫，肥胖，肌肉松弛，一身沉重，疲倦，無力，出汗多，怕風，小便不利，下肢浮腫或是膝關節疼痛。
2、色白，肌肉松軟，虛胖體質，容易疲倦，多汗，小便不利，下肢浮腫，膝關節疼痛。
五、臨床運用
1、太陰表虛氣虛夾濕的痹證：防己黃芪湯加甘草附子湯；
2、心痹（風心病）防己黃芪加真武湯加五苓散（葉天士：通陽不在溫，而在利小便）；
3、婦科特發性水腫，妊娠水腫，防己黃芪湯加防己茯苓湯；
4、皮膚病：慢性荨麻疹，濕疹，慢性瘡瘍不收口，當歸芍藥散加防己黃芪湯；
5、代謝性疾病：痛風，糖尿病等；
6、狐臭病；
7、盜汗；
8、久瀉；
9、肥胖病；
10、治療肥胖虛多汗；
11、治療狐臭多汗；
12、虛胖婦人減肥。
六、類方區别
1、甘草附子湯也有腫痛伴水濕，甘草附子湯是太陰少陰的腫脹，腫脹為輔助，疼痛（掣痛）為主；防己黃芪湯有表證怕風，浮腫，伴虛弱為主，疼痛不嚴重。
2、桂枝芍藥知母湯也有腫（腳腫如脫），它是太陽表郁不解，有伏邪，同時進入陽明化熱，伴有水飲不利的腫痛。
3、越婢湯治療水腫，是陽明濕熱引起的風水證，是實證；本方是表虛（氣虛不固）伴有水腫。
4、真武湯是治療水腫，四肢厥冷，脈細微。
七、合方運用
1、防己黃芪湯加防己茯苓湯治療下肢的浮腫動悸疼痛。
2、防己黃芪湯加甘草附子湯治療下肢的浮腫疼痛。
3、防己黃芪湯加防己茯苓湯加真武湯治療心水腫。
八、方歌
防己黃芪白術草
選自《經方方證躬耕錄》鄧文斌
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