新冠感染神經症狀專家共識：影像學檢查策略及結構化報告
近日，關于新冠後遺症的讨論熱度不減，尤其是“腦霧”現象。衆多“羊”友們反應自己出現了注意力不集中、思維反應遲鈍、健忘、疲憊等系列症狀。症狀持續時間不明，有專家提到，大部分“腦霧”症狀會在1個月至1年之内逐步緩解。
這樣潛在的長周期疲倦低效率感，引起了不少“羊羊”們的焦慮和擔憂。新冠後的神經症狀有必要檢查嗎？要做什麼檢查？
其實新冠後的神經系統的表現并不是中國病例獨有，是國際上共同關注的問題。近期，在歐洲神經放射學會（ESNR）神經放射診斷亞專業委員會的支持下，新冠肺炎神經成像領域專家組成的NeuroCovid工作組正式成立。該工作組成立的目标是解決新冠肺炎神經症狀患者檢查方案及診斷報告的标準化問題，并根據專家意見提供建議，以提高患者護理質量，促進高質量的臨床研究。
01
相繼報道的新冠神經系統症狀
在中國疫情爆發之初，新冠肺炎患者的神經系統症狀就曾被報道過。從那時起，SARS-CoV-2感染後引起的神經系統表現被廣泛發現。其範圍從中樞神經系統症狀（最突出的是頭暈、頭痛、意識受損、急性中風）、外周神經系統症狀（最常見的是嗅覺喪失、味覺障礙、格林-巴利綜合征）到骨骼肌症狀。
SARSCoV-2還與一些血管并發症有關，這些并發症大多被歸類為血栓事件，其中，最相關的是中風，特别是缺血性中風。SARS-CoV-2感染與中風之間的關聯似乎很明顯，從時間順序來看，大概發生在感染時間附近。
其他報道的腦部并發症還有：急性壞死性腦病、認知功能障礙（記憶障礙、執行功能障礙）、頭痛等神經症狀。
神經系統症狀可能在嚴重新冠肺炎感染、合并症和多器官衰竭患者中更為常見。現有的影像數據在國家、醫療機構和臨床環境中差異很大，因此很難就新冠肺炎的神經影像表現得出一般性結論。NeuroCovid工作組就新冠患者的神經影像（大腦、脊椎以及周圍神經系統）的成像方案、随訪和報告的标準化問題，提供了以下建議。
02
新冠神經症狀患者要做檢查嗎？
專家組建議1對于有新冠肺炎和神經系統症狀的患者，在急性期可至少進行一次CT或MRI神經成像，以檢測潛在的病變。
專家組建議2對于最初的神經影像學檢查異常的患者，可建議在之後的3至6個月内進行随訪磁共振檢查，以觀察病變的消退或進展的任何變化。
專家組建議3對于新冠患者，都可以進行CT或MRI神經成像，以排除可能同時存在的新冠感染後遺症。
03
新冠神經症狀患者要做哪些檢查？
專家組推薦1對于有新冠肺炎和臨床卒中的患者，腦部CT可能是排除出血的首選方法。CT與CT血管造影（CTA）給血管治療提供參考。在考慮延長治療時間窗或症狀發作時間不确定的特定情況下，建議進行CT灌注（CTP）。
專家組推薦2在新冠肺炎住院期間出現急性神經系統并發症的情況下，CT可以作為第一個診斷步驟，以排除其他潛在病變以及進一步進行磁共振檢查的必要。
專家組推薦3對于有腦靜脈血栓形成症狀或有中風症狀但在CT/CTA上沒有動脈缺血迹象的患者，應考慮CT靜脈造影（CTV）。
04
推薦的MRI掃描方案
05
MRI結構化報告建議
1
說明具有哪些序列，特别是是否有SWI和對比劑增強之後的對比序列。
2
如果正常：“正常，無急性或慢性梗死、微出血或白質損傷的影像學證據。”
3
如果異常，從主要異常（卒中/出血/白質或灰質損傷）開始，然後系統地檢查以下表格中的其餘内容：
此外，與“腦霧”、認知功能下降的主觀感受外，嗅覺障礙是一個有明顯感覺缺失的症狀，并且成為了新冠後的典型症狀。下文從周圍神經系統（嗅球、神經叢）、脊髓方面介紹了新冠潛在後遺症的表現、影像學檢測病因機制的方案，望給同道們帶來啟示。
06
周圍神經系統：嗅球、神經叢
據報道，孤立性嗅覺缺失是新冠肺炎感染的典型症狀。SARSCoV-2感染患者中自我報告的嗅覺功能喪失的患病率約為52.7%。
在一項使用客觀嗅覺功能測試定量嗅覺的研究中，發現嗅覺缺陷發生的比例或更高。目前看來，大多數病例都會經曆嗅覺障礙并快速恢複，（但也有）可能發生長期的嗅覺損害。
嗅覺障礙和病毒對神經感覺道的損害之間的聯系仍然存在争議。最近的一項研究表明，SARS-CoV-2可以通過穿過嗅覺粘膜中的神經-粘膜界面進入神經系統。雖然已有大量文獻報道了新冠肺炎患者的嗅覺損害，但目前僅有少數具有嗅球成像數據的病例，在這其中，大多數病例都處于急性疾病階段。
具體來說，一項病例報道，在一例新冠肺炎患者的鼻窦MR圖像上觀察到的雙側嗅覺裂縫的炎性阻塞（圖1），但嗅球和嗅束沒有異常（圖2）。
圖1：雙側嗅裂阻塞（黃色箭頭），其餘鼻腔無阻塞。
圖2 ：（A）二維T2加權序列和（B）三維T2加權序列上的嗅裂和嗅球的冠狀切片。嗅球（藍色箭頭）正常，但觀察到嗅裂的雙側炎性阻塞（黃色箭頭）。右上颌窦粘膜輕度增生另一項研究報告中用三維穩态進動結構相幹（3D-CISS）T2WI評估的嗅覺障礙，患者在T2圖像上表現出明顯的異常高信号，被判斷為雙側嗅球水腫和嗅裂輕度水腫；随訪MR圖像顯示嗅球體積減少（圖3）。
圖3 ：短暫性嗅球水腫。A,C嗅覺喪失期間（第7天）；B,D嗅覺喪恢複間（第24天）的T2加權成像的冠狀面。嗅覺喪失期間嗅球（ob，淺紅色）瞬時體積和信号增加。備注：嗅裂水腫（OC，棕色），鼻窦炎（*），正常顱窩（灰色線）和眼眶（orb，淺黃色）。需要注意的是，嗅球的信号強度可以随場強、MR廠商和T2-FLAIR序列的采集參數而變化。此外，此前有報道稱，健康受試者的嗅球也可能在T2-FLAIR上呈現高信号。因此，用T2-FLAIR進行嗅球的信号強度的判斷時，應該與周圍組織結構（如皮層或視神經）的信号相比較，并可能進行量化分析。
少數病例中報道了钆注射後嗅球的信号增強。需要注意的是，當嗅球的強度與皮層的強度相同時，被定義為正常信号強度。
當嗅球在T1WI和/或STIR上比皮質高信号時，定義為異常信号強度。嗅球信号增強定義為，注射钆後在T1WI（或T1W壓脂圖像）上的嗅球信号強度較注射前更高。
如果隻有在注射钆後觀察到T1WI上嗅球的信号高于周圍皮質，這表示嗅球強度異常可能是嗅球的增強，抑或是微出血。
因此，注射後采集3D FLAIR圖像有利于進一步觀察嗅球是否存在局竈性增強。
基于鼻窦CT和MRI，一些研究發現部分的嗅覺缺失的新冠肺炎患者，其嗅球出現一定程度的退化。未來的研究可以結合多個時間點的圖像以評估新冠肺炎患者的嗅球體積變化，并使用嗅覺功能測試進行客觀評估。
目前尚不清楚與新冠肺炎相關的嗅覺喪失是可逆的還是不可逆的，改過程平均持續8-9天，但對一些患者來說可能持續數周，在一些研究中持續數月。有研究證明，嗅覺訓練（重複和故意嗅聞同一組氣味）可以提高嗅覺。也有研究使用口服和鼻内皮質類固醇來排除感染後嗅覺障礙患者的炎症成分。
迄今為止，沒有證據表明這些療法對與新冠肺炎相關的嗅覺障礙患者有效。
除了嗅覺缺失的後遺症外，新冠肺炎疫情期間，格林-巴利綜合征也是一個常見的并發症【格林－巴利綜合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）是急性弛緩性癱瘓常見的病因，以四肢的對稱性無力、反射減退或消失為特征，常起始于遠端肢體，病情常在4周之内達到高峰】的發病率增加；首次報道的病例來自意大利，最近的一項研究報道了新冠肺炎感染後格林-巴利綜合征的家族性發病。
越來越多的證據表明新冠肺炎感染期間臂叢神經受累。外周神經損傷可能與重症監護室俯卧位有關，但不能排除其他機制，如神經炎性機制，如真正的帕森斯-特納綜合征【Parsonage-Turner綜合征（PTS）又稱神經痛性肌萎縮，是一種急性特發性臂神經炎，典型特征是急性發作劇烈疼痛，随後上肢無力和消瘦。大約50%的病例經曆了感染、運動、創傷、手術和疫苗接種等先兆事件】。增強掃描有助于臂叢神經病變的鑒别診斷。
專家組推薦1考慮對所有患有嗅覺功能喪失的新冠肺炎患者針對嗅球和嗅覺裂縫區域進行MR成像。
專家組推薦2為了實現嗅球的體積分割，建議使用高分辨率的3D-T2冠狀圖像。冠狀FLAIR圖像可用于檢測信号強度的異常。
脊髓既往研究報道了一些急性橫貫性脊髓炎的病例。患者的平均年齡為56歲，男性占比稍高（~60%）。在呼吸系統症狀平均10.3天後首次出現神經系統症狀。MRI主要顯示縱向廣泛的病變，橫跨9.8個椎體節段，或較不常見的短節段病變。壞死性出血轉化的情況罕見。3/4的病例出現炎症指标的異常。潛在的病理生理機制尚不清楚，可能與感染前後免疫介導的病原學有關。在新冠肺炎感染期間也有脊髓缺血的病例報道，但其因果關系尚不清楚。
專家組推薦1以脊髓病竈為主要臨床表現以及腦部脫髓鞘病的患者，應進行脊髓MR成像 。
此版本的新冠神經影像建議由新冠肺炎感染、炎症性疾病和中風成像領域專家組成的NeuroCovid工作組發布，給放射科成像檢查方案和診斷報告書寫提供了很多有價值的信息。
新冠相關的神經系統症狀、直接引起或間接誘發的症狀可能還需要多學科的共同探讨，歡迎同道們在評論區一起交流在工作當中的觀察和思考。
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