三步開方法學習筆記 32
講師：資深中醫專家 張玉林
第31節承氣湯方陣(二）
二、小承氣湯
大承氣去芒硝，厚樸、枳實亦減
大黃（四兩）厚樸（二兩） 枳實（三枚）
右三味，以水四升，煮取一升二合，去渣。分溫二服。初服湯，當更衣。不爾者，盡飲之，若更衣者，勿服。
208. 陽明病，脈遲，雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣，腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻裡也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。若汗多，微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯，若腹大滿不通者，可與小承氣湯微和胃氣，勿令至大洩下。
209. 陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯，不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之；若不轉矢氣者，此但初頭硬，後必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則哕。其後發熱者，必大便複硬而少也，以小承氣湯和之。不轉矢氣者，慎不可攻也。（動态變化）
213. 陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥（熱盛傷津的過程），大便必硬，硬則谵語，小承氣湯主之。若一服谵語止者，更莫複服。
胃中燥：不是解剖學上的胃，指整個胃腸系統。
214. 陽明病，谵語，發潮熱（應為大承氣湯，其脈沉實），脈滑而疾者（現脈滑疾，熱結較輕），小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉氣者，更服一升。若不轉氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，裡虛也，為難治，不可更與承氣湯也。
250. 太陽病，若吐，若下，若發汗後，微煩（裡有熱，但不重），小便數，大便因硬者，與小承氣湯和之愈。
251. 得病二三日，脈弱（正虛），無太陽柴胡證，煩躁，心下硬（不典型裡實證），至四五日，雖能食，以小承氣湯少少與，微和之，令小安，至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不受食，但初頭硬，後必溏，未定成硬，攻之必溏。須小便利，屎定硬，乃可攻之。宜大承氣湯。
374. 下利，谵語者，有燥屎也，宜小承氣湯。
下利：指陽明下利。
三、調胃承氣湯
大黃（四兩，去皮，清酒洗） 甘草（二兩，炙） 芒硝（半升）
右三味，以水三升，先煮大黃、甘草，取一升，去滓，納芒硝，更右火微煮令沸。少少溫服之（試待）。
29. 傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急。反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中幹，煩躁吐逆者，作甘草幹姜湯與之，以複其陽；若厥愈足溫者， 更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。若胃氣不和，谵語者，少與調胃承氣湯；若重發汗，複加燒針者，四逆湯主之。
30. 問曰：證象陽旦，按法治之而增劇，厥逆，咽中幹，兩胫拘急而谵語。師曰：言夜半手足當溫，兩腳當伸，後如師言，何以知此？答曰：寸口脈浮而大，浮為風，大為虛，風則生微熱，虛則兩胫攣，病形象桂枝，因加附子參其間，增桂令汗出，附子溫經，亡陽故也。厥逆，咽中幹，煩躁，陽明内結，谵語煩亂，更飲甘草幹姜湯。夜半陽氣還，兩足當熱，胫尚微拘急，重與芍藥甘草湯，爾乃胫伸，以承氣湯微溏，則止其谵語，故知病可愈。
陽旦湯：桂枝湯。
30條是解釋29條的。
70. 發汗後，惡寒者，虛故也；不惡寒，但熱者，實也，當和胃氣，與調胃承氣湯。
94. 太陽病未解，脈陰陽俱停，必先振慄汗出而解。但陽脈微者，先汗出而解；但陰脈微者，下之而解。若欲下之，宜調胃承氣湯。
脈陰陽俱停：死；傳抄錯誤。應：脈陰陽俱微。
105. 傷寒十三日，過經谵語者，以有熱也，當以湯下之。若小便利者，大便當硬，而反下利，脈調和者，知醫以丸藥下之，非其治也。若自下利者，脈當微厥，今反和者， 此為内實也，調胃承氣湯主之。
脈當微厥：脈沉細。
123. 太陽病，過經十餘日，心下溫溫欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微滿，郁郁微煩，先此時自極吐下者，與調胃承氣湯。若不爾者，不可與。但欲嘔，胸中痛，微溏者，此非柴胡湯證，以嘔故知極吐下也。調胃承氣湯。
207. 陽明病，不吐不下，心煩者，可與調胃承氣湯。
248. 太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱者（裡熱熾盛，發熱猶如熱氣蒸騰），屬胃也。調胃承氣湯主之。
249. 傷寒吐後，腹脹滿（一定要有）者，與調胃承氣湯。
四、桃核承氣湯
桃仁（五十個，去皮、尖） 大黃（四兩） 甘草（二兩） 桂枝（二兩） 芒硝（二兩）
右五味，以水七升，煮取二升半，去滓，納芒硝，更右火微沸。下火，先令溫，服五合，日三服，當微利。
106. 太陽病不解（邪入裡），熱結膀胱（熱與血結于膀胱），其人如狂（興奮狂躁），血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外。外解已，但少腹急結（疼痛拘急）者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。
老年人便秘、虛寒型便秘，不适合用承氣湯。
虛症：喜按，陰脈。用健脾止瀉方，增加津液，緩解便秘。30克白芍泡水喝。
誤治嚴重者，黑腸病。
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