《黃帝内經》學習筆記150

《素問.痹論》（二、五髒痹的病證特點，及病機） 【原文】 帝曰：内舍五髒六腑，何氣使然？ 岐伯曰：五髒皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故 骨痹不已，複感于邪，内舍于腎； 筋痹不已，複感于邪，内舍于肝； 脈痹不已，複感于邪，内舍于心； 肌痹不已，複感于邪，内舍于脾； 皮痹不已，複感于邪，内舍于肺，所謂痹者，各以其時重感于風寒濕之氣也。 凡痹之客五髒者， 肺痹者，煩滿喘而嘔； 心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌幹，善噫。厥氣上則恐； 肝痹者，夜卧則驚，多飲數小便，上為引如懷； 腎痹者，善脹，尻以代腫，脊以代頭。 脾痹者，四肢解堕，發咳嘔汁，上為大塞； 腸痹者，數飲而出不得，中氣喘争，時發飧洩； 胞痹者，少腹膀胱按之内痛，若沃以湯，澀以小便，上為清涕。 ---------------------------------------------- 串講， “帝曰：内舍五髒六腑，何氣使然？”- 内舍五髒六腑，這不單是在筋骨脈肌皮，邪氣還可以深入，“舍”就是停留。停留到五髒六腑，這是什麼原因導緻的這種情況呢？
什麼原因使得邪氣停留在五髒六腑呢？ 岐伯回答說， “五髒皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。”- 五髒和五體是相聯系的，肺合皮毛，心合血脈，腎合骨，肝合筋，脾合肌肉，是這樣一種相合。所以說五髒皆有合，是指這個合。 “病久而不去”，上面所說的那五種痹證，筋骨脈肌皮的痹證，久而不去，那麼就可以内舍于其合也。就是内舍于其相應的内髒。
因此說， “故骨痹不已，複感于邪，内舍于腎，”- 腎主骨，冬季感受了邪氣容易出現骨痹，但是骨痹沒有痊愈，同時又複感于邪，又感受更寒濕之邪，那麼就傳入到它所合的髒腑。骨之合，腎。因此說，骨痹不已，複感于邪，内舍于腎。
同樣道理， “筋痹不已，複感于邪，内舍于肝；”- “脈痹不已，複感于邪，内舍于心；”- “肌痹不已，複感于邪，内舍于脾；”- “皮痹不已，複感于邪，内舍于肺；”-
“所謂痹者，各以其時重感于風寒濕之氣也。”- 這種痹還是和時令有關系。 怎麼說和時令有關系呢？ 骨痹不是在冬季産生的嗎？骨痹複感于邪，又傳于腎。而成腎痹，這個腎痹也是和冬季有關系。所以說各以其時重感于風寒濕之氣。 本來骨痹就是冬天得的，骨痹沒好，又到冬天再感受風寒濕。骨痹就可以傳入到腎，就内舍于腎。而舍于五髒六腑了。其實，舍于五髒六腑，就可以成為五髒六腑之痹。所謂五髒各以其時重感于風寒濕嘛，就是再一次的感受風寒濕之邪。
下面又講， “凡痹之客五髒者，肺痹者，煩滿喘而嘔，”- 由皮痹傳入到肺成為肺痹。 肺痹的症狀是什麼？ 肺痹者，煩滿喘而嘔。 “煩滿”，胸滿，胸悶而心煩。就是煩悶。煩滿也就是煩悶，胸部煩悶。 “喘”，肺受邪氣影響，肺氣不利了，肺痹嘛，痹者閉也，氣機不暢，肺的氣機不暢可以出現胸滿，同時也可以出現氣喘。 “嘔”，是上焦之氣的問題，“諸痿喘嘔，皆屬于上”，這個嘔，肺的經脈起于中焦，由于肺氣上逆，中焦之氣随之而上，因此出現嘔。
“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌幹，善噫，厥氣上則恐；”- 心主血脈嘛，所以心痹脈不通。
“煩則心下鼓”，心痹，心氣和心的血脈不通的話，可以出現心煩，心神受到影響，同時還可以出現心下鼓動，就心跳，咚、咚、咚、咚，心跳得很厲害，或者叫做心悸。典型症狀有心悸。 還有 “暴上氣而喘”，暴上氣，就是突然地，爆發性地，可以出現喘息。 這為什麼心痹可以出現喘息？ 是“心脈其直者上肺”，經脈的問題。手少陰心經，其直者上入肺，所以心痹經脈不通暢，可以導緻暴上氣而喘。肺氣病所以喘。
“嗌幹”，嗌幹就是咽幹。為什麼嗌幹？是由于心脈可以挾咽，心的經脈挾咽，所以心受邪也可以出現咽幹。
“善噫”，還可以出現善噫，特别容易出現噫氣。 心經有病為什麼容易出現噫氣呢？ 這是由于陽明脈絡屬心。因為噫氣必然是從胃出來的，就我們現在所說的打嗝。有人吃飽了嗳氣，這是正常現象，飽食之息，偶爾的打一個，有的并不是因為他飲食吃飽的原因，噫氣不除。 @ 有的時候是由于胃的問題。 @ 有的時候是以心為主的問題。 由于心受邪氣，血脈不通，氣機不暢而出現的噫氣，是由于陽明脈絡屬心的關系。 陽明胃，陽明脈絡屬心，就從經脈上心和胃是相關的，當心的經脈不暢受到閉阻的時候，可以引動着陽明之氣上逆。而出現了噫氣。病本不在陽明，不在于胃，這是非常重要的。 在臨床上，應該說是我們中醫的一個很重要的特點，理論的特點。如果你考慮噫氣它就是胃，這個病人經常噫氣，你就去治胃，胃有的治不好的，隻有回過頭來治心，這個噫氣就除了。而且病本是在心，表現是噫氣。病的根本是在于心的，常有這種現象 ！
我在臨床上就治過若幹例這樣的病，病人找我們來看病，表現是什麼？噫氣不除，不斷地打嗝。 @ 按一般的治療打嗝的方法，那我們有嘛， # 旋覆代赭是大家很常用的。 # 當然還有用降胃氣的方法，用瀉心湯也好，三黃瀉心湯，也可以使胃氣降了，就不噫氣了。 @ 但是這個病人他不是那樣的，我們再仔細看一看，他是由于心的經脈不通暢，結果反過頭來去治心，這噫氣就随之而愈。 這個病如果是前醫治過的，往往那健胃了。不管中藥西藥都來健胃。效果都不好。所以這在臨床上要注意。不然的話，就要誤診，就要誤治了。誤治了也難說不出人命，心髒有病了你給誤治了，那很可能出現問題。 所以， （心為主的噫氣）這是臨床很常見的。我自己本身就有這個體會，特别要強調一下 ！
“厥氣上則恐”，心痹之後，還可以出現氣上逆而出現恐的症狀，心神受到影響，出現驚，出現恐，都可以見到。 心痹，心的氣血不通暢，出現一些精神的症狀，出現驚，出現恐是很常見的。
“肝痹者，夜卧則驚，多飲數小便，上為引如懷；”- 由于肝不藏魂，所以睡眠不實，還容易驚，受驚，睡眠不安。是肝不藏魂。
“多飲數小便”，喝水喝得多，小便次數也多。因為肝的經脈對水液代謝，也有重要的影響，所以肝氣不能正常地疏洩。津液不布，飲水之後不能化生津液，不能夠布散津液，這樣的話就口渴，口渴就多飲，多飲又還是不能化生津液，成為小便排出。所以又多喝，又多尿。這倒沒說是消渴病。 因為水液在體内代謝，是“水精四布，五經并行”，我們在講《經脈别論》的時候，給大家講過這個問題，不單是脾肺腎三髒，脾肺腎三髒固然是在水液代謝當中，是起重要作用，但是心也好，肝也好，都對水液代謝有影響。所以肝痹，肝的經脈不通暢，疏洩功能失調，水液代謝受影響，也可以出現“多飲數小便”。
甚至出現肚子腹水。 “上為引如懷”，引，就是如弓，引字不是一個弓嗎？這邊張開嗎？這個肚子鼓得像弓那樣，拉滿的弓那樣鼓。 “如懷”，好像懷孕的婦女那樣。如身懷六甲，肚子大起來，這是由于肝痹，肝氣不通暢，肝血瘀滞導緻的腹脹，這個腹脹， @ 可能是水， @ 也可能是脹氣。 木氣太盛，使得脾胃功能、腸胃功能失調，而出現的腹脹，那麼也可能是水。上面有了，多飲嘛，多飲要數小便，當然一般的不腫。 如果多飲而小便不多的話呢，也可能出現腹水。所以，腹部脹滿如引滿之弓，有似懷孕之狀，教材就是這麼注釋的。這是說的肝痹。
“腎痹者，善脹，居以代腳踵，脊以代頭；”- 腎有病，食則脹，而且五髒不安。我們在講《調經論》和《本神》的時候都有這句話。 腎有病之後，腹脹，五髒不安，脾有病，也容易出現腹脹，五髒不安。這是講到了“腎痹者，善脹”，容易出現腹脹，腹部脹滿。 腎痹容易出現腹部脹滿的理由，也是由于腎氣影響了脾胃的運化，影響了脾胃運化之後，所以才腹脹，或者說由于腎陽不足，不能溫化水濕，當然，其實也影響到脾胃了，而出現腹脹。 這個腹脹，應該說必然是涉及到脾胃的才有腹脹，但是之所以涉及到脾胃腹脹，根本原因還是由于腎氣的阻滞不通，或者我們用現在的話說，那叫腎陽不足，導緻脾不運化出現的腹脹。其本在腎。說“腎痹者，善脹”。
“凥以代踵”，（有的版本寫法是這個寫法尻[kāo])，但是現在是這個寫法，凥，這讀作[jū]） “尻”是什麼呢？ 是尾巴尖，查字書上，俗語叫屁股溝，那叫尻。尾巴尖叫尻。但是這個裡頭，這個版本，我們應該是正确的版本，不是這個尻。 因為什麼？ 這個尾巴尖支撐不住人體，特别在《内經》當中，這個部位還有穴位，還有若幹個穴位。這尾巴尖上不可能有若幹個穴位。也确實，沒有什麼穴位，所以我們教材用的是這個字“凥”。 “凥”念居。這個字是蹲居的意思。蹲下去了，坐下去了這個意思。實際上音就是“居” （ 筆記者附： 《漢典》 凥 ◎ 古同“居”）。 凥是指的什麼？ 指的尾骶這個部位，也包括臀部。讀作“居”。 因為“凥以代踵，脊以代頭”，這是說由于腎痹之後，腎陽不足，經脈拘急，收引，“諸寒收引”嘛，經脈收引，而導緻的肌體屈而不伸，不能站立了，屈而不伸，不能站立。 不能站立怎麼呢？ 凥以代踵，踵是腳、腳跟。我們站立的時候都用腳跟。走路的時候用腳跟，這個人由于腎痹，經脈拘急，是“諸寒收引”了，所以導緻了隻能坐着，隻能用凥來着地。所以走路也不能用腳走了。凥以代腳踵，那可能往前颠着走，或者用兩手杵着往前颠着走了，這是形容這個症狀。
“脊以代頭”，由于他的經脈拘急，頭低了。而脊背高起來了，伛偻之狀。成為伛偻之狀。 我們在講《生氣通天論》的時候講了，寒邪引起的陽氣大傷，所以不是有“乃為伛偻”嗎？就是講的那種症狀。 人們一般說，頭在人體來說部位最高，但是那個人由于經脈拘急，脊背比頭都高，那不伛偻了嗎？這是腎痹常出現的一些典型的症狀。經脈拘急的症狀。
“脾痹者，四肢懈堕，發咳嘔汁，上為大塞；”- 脾主四肢，四肢懈堕，那是我們講過很多遍的問題，四肢不用，四肢懈堕，懈堕也就是不能運動，沒有勁。松懈、怠惰、沒有力、不能運動。 還 “發咳嘔汁”，還可以出現咳，嘔汁，咳嘔黏液，咳嘔痰涎。那是由于脾不運化，痰涎增生，而嘔出痰汁，嘔出痰涎。也可以是由于脾影響到肺，兩個手太陰經相互之間的影響。肺脈起于中焦，所以咳也可以出，咳嘔一起出的痰涎。
“上為大塞”，大塞問題，教材有注釋，195頁第十五注的，“大”當作“不”，形之誤。“不”是“否”，通“痞”，“大塞”應該是“痞塞”。要寫的話應該寫成不塞。“不”就是“否”，因為古時候不寫這個口，實際上是痞。痞也就是大的意思。 上為痞塞，痞塞不通，由于脾氣受了邪氣阻滞，因此出現脹滿不通暢。
“腸痹者，數飲而出不得，中氣喘争，時發飧洩；”- 腸痹之病，使得大腸、小腸都有問題，不能傳導、不能泌别清濁，因此出現飲水多而大小便不暢。“出不得”，大小便不暢，不痛快。 因為大腸、小腸是主津液的，大腸、小腸受邪氣阻滞，其傳導運化，還有泌别清濁的功能失常了，因此出現不能布津液。同樣道理，如同我上面講的，不能化生津液，所以渴要多飲，盡管有很多的水，他照樣渴，喝了很多水進去，他還是渴。因為水并不能生成津液了，所以多飲，而“出”不得，飲水很多，小便不出，那不水液停留嗎？不能化生津液。
“中氣喘争”，中，這是腸中之氣，喘争，喘這是不安甯、不平靜，是說腸鳴。這是說腹中的鳴響，甚至是水響。中氣喘争。
“時發飧洩”，那麼也可以引起飧洩。當然飧洩，水氣也随之而出了。當然我們要是這樣理解的話，也可以把前面講的，“數飲而出不得”是小便不出。中氣喘争，腹中腸鳴，也可以引起洩瀉，大便瀉出。
“胞痹者，少腹膀胱按之内痛，若沃以湯，澀于小便，上為清涕；”- “胞痹”，這個胞字，就是我們後來有叫做脬，這是現代解剖學上的那個膀胱。不是髒腑，六腑之一的那個膀胱。這個問題好像我講過了，六腑之一的這個膀胱概念比較大，連膀胱經都包含在内了。經脈也屬于髒腑的嘛。 @ 這個脬，确實是存尿的那個膀胱。 @ 而六腑之一那個膀胱，包括這個，也包括更大範圍的功能。甚至于包括足太陽膀胱經。那個叫膀胱之腑。 所以脬和膀胱概念有大小的不同，脬是包含在膀胱範圍之内的。是現在解剖學上的膀胱，是這樣。 因為中醫講的，膀胱可以氣化，水液到膀胱之後，清者還可以上升為津液，濁者才排出體外。你無論怎麼講，現代的解剖學，這個生理、病理，你查不到這個東西。尿道裡頭還能再化生津液出來，見不到這個問題。所以脬和膀胱是這樣的概念。因此，胞痹是指的這個痹。 你看，教材注釋，胞痹即膀胱痹，胞，脬也，現指膀胱。後面那句話指現在解剖學上的膀胱。
胞痹者，少腹膀胱按之内痛。小腹部，按之内痛， “若沃以湯”，就好像有熱水在裡面泡着一樣。 “沃”，就是浸泡。 “湯”是熱水，古代的湯就是熱水，水就是涼水。水是寒水之氣嘛，但是一說湯是煮熱的水了。中國古代文字就是這樣。這個概念在日語裡頭現在還是。它那個湯還是指的熱水。
“澀于小便”，小肚子熱，好像盛着熱水一樣泡着，澀于小便，小便又不通暢。
“上為清涕”，上還可以出現清涕，是因為膀胱經上絡交肩，上入絡腦。 “清涕”，在《内經》裡頭，常常把這個認為是腦之液。清涕認為是腦之液，所以有鼻流清涕為鼻淵，認為那是腦漏。所以說膀胱經受到邪氣的侵犯，可以上為清涕。
這是痹客五髒，或者是五髒痹證。它們的每一種痹的一些病證的特點，和它的病機。