高建忠.讀方用方筆記（一0二）臨證談保和丸
治療傷食當重“強人胃氣”，因為食積是邪所傷，這時，我們需要祛邪，強人胃氣，讓胃氣強起來，這針對的是正氣，是髒腑。
我們在治療傷食的時候，一定要注重強人胃氣，這個理念來源于李東垣。李東垣在《内外傷辨惑論》裡說：内傷飲食，付藥者，受藥者，皆以為瑣末細事，是以所當重者為輕，利害非細。
李東垣強調，内傷飲食，利害非輕，需要我們重視，但是，無論是開藥的還是吃藥的，都沒有把它太重視。
李東垣的内傷學說就是用兩個病因，撐起内傷學說主體的框架，一個是勞倦内傷，一個是飲食内傷，李東垣重點論述了這兩個内傷，這兩個内傷，構起了他的内傷學說的整體框架。
李東垣說：食者，有形之物，傷之則宜損其谷；其次莫若消導，丁香爛飯丸，枳術丸之類主之；稍重則攻化，三棱消積妨丸，木香見嫌丸之類主之；尤重者，則或吐或下，瓜蒂散、備急丸之類主之。
李東垣說傷食最好的治療辦法就是損其谷，損其谷什麼意思呢？就是餓他兩天，就好了。不用藥，這是最好的治療方法，也是最高明的治療方法。第二種就是消導法。第三種就是攻化，什麼叫攻化呢？就是消導法加瀉法，也就是在消導的基礎上帶有一點瀉下的藥。第四種就是在迫不得已的情況下，才采用吐法或者是下法。
這是從病情的發展程度，從不同的角度來強調和論述的。唐容川，陳修園強調的是該下的就下。李東垣強調的是不該下就千萬不要亂下，不到萬不得已就不要用下法。
李東垣為什麼要這樣排列次序，為什麼要慎用下法。
李東垣說：夫内傷用藥之大法，所貴服之強人胃氣，令胃氣益厚，雖猛食，多食，重食而不傷，此能用食藥者也。
也就是說一個高明醫生，不單是要把食積消掉，更重要的是，讓病人的胃氣強，當胃氣強了以後，就算是胡吃海喝，也不容易傷食。這就設及到治病和治人的不同，如果單從治病的角度來說，隻要把食積消導了，治療就結束了。但是，如果從治人的角度來說，不單是要消了食積，還要強病人胃氣，讓病人永遠健康，不容易得病。
看起來好象無關緊要的事，但實際上，對應我們的臨床，我們去思考的時候，經常會吓我們一跳，用不同的思路，指導我們的臨床是不一樣的。
我們有多少小孩，跑醫院跑的次數越多，病就越多，這是為什麼？就原因是每次治病都成功，但是，每次治病都隻是治病，都沒有讓這個孩子健康起來。這是從外感學說走到内傷學說裡面，從醫生的思維理念上很重要的一大進步。
李東垣在《内外傷辨惑論》裡說：易水張先生枳術丸，白術本意不取其食速化，但久令人胃氣強實，不複傷也。枳實洩心下痞悶，消化胃中所傷。
李東垣在傷食下面出的主方是枳術丸，而對枳術丸的解讀，枳實是消導的，而需要配兩倍的白術，白術是強胃氣。不單是要把食積祛掉，更重要的是要身體強實，不容易生病。
如果在枳術丸裡面用同樣具有消導作用的保和丸來代替枳實，或者說，我們在枳術丸裡面把枳實去掉，而加上保和丸，那麼就演變成了另外一張方子保和丸加白術。山楂，半夏、茯苓，神曲，陳皮、連翹、萊菔子，白術。而保和丸加白術，在《丹溪心法》中叫大安丸。
如果在大安丸中加人參或者黨參，就變成了保和丸與六君子湯的合方了。山楂，半夏、茯苓，神曲，陳皮、連翹、萊菔子，白術，人參，隻是少了甘草。
也就是說，保和丸在消食的時候，如果我們覺得需要固正，需要強胃，我們可以加白術，如果我們覺得需要補氣，可以加參，一但把參加上，就變成了保和丸與六君子湯的合方。保和丸合六君子湯在臨床上用得很多。我們前面的學習的醫案内容裡面能看到保和丸合六君子湯，或者保和丸合理中湯，或者保和丸合四君子湯，理論就源于此，把枳術丸擴大了。
朱丹溪是李東垣很好的一個後學者，朱丹溪學李東垣的東西學得最好，我們在讀《丹溪心法》的時候，經常能看到李東垣的東西對朱丹溪的影響。從枳術丸到保和丸到大安丸，這樣全部就連起來了。
唐容川在《血證論》裡說：夫失血之人，所以易于停食者，多是胃中有熱，貪多飲食，既食之後，脾津枯少，不能糜爛消化，是以易于停食，宜四君子湯加黃精，山藥，玉竹，天花粉，麥芽，白芍，生地黃，枸杞了，當歸，麥冬，山楂，萊菔子煎服。
此等治法，但讀東垣《脾胃論》者，斷不能知。
我們從這一段話中，如果我們補藥拿掉，至少我們可以看到四君子湯加消食藥。也就差不多是四君子湯合保和丸，在這個基礎上加了一些補藥，主要就是補血生津之類的藥。
由于李東垣的《脾胃論》用藥相對來說，幹燥的多，柔潤的少。
從保和丸走到大安丸，走到六君子湯合保和丸，再走到唐容川說的四君子湯合保和丸加黃精，山藥，玉竹，天花粉，麥冬，白芍，生地，枸杞子，當歸，麥冬這一系列柔潤的藥。
在這一組治法來看，是越來越豐富了。
何時用保和丸，何時加用白術，何時加用人參，何時加用黃精，山藥等，以及所用劑量大小，都需要醫生憑證而斟酌。這種基斟酌也會給醫生帶來臨證中的享受。
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